張 超,徐力東，王 會,景麗偉,李志婷,莫艷波,張金艷△

(1.華北理工大學(xué)附屬醫(yī)院消化內(nèi)科，河北唐山 063000;2.河北省唐山市醫(yī)療保障事業(yè)局 063000;3.華北理工大學(xué)護理與康復(fù)學(xué)院，河北唐山 063000)

結(jié)腸鏡檢查在結(jié)直腸腫瘤篩查[1]、早期結(jié)直腸癌的治療[2]及術(shù)后隨診[3]等方面發(fā)揮著越來越重要的作用。但結(jié)腸鏡檢查作為一種侵入性的檢查，檢查過程中的不適感往往阻礙了受檢者主動接受結(jié)腸鏡檢查的積極性。另外，結(jié)腸鏡檢查腺瘤漏診率為20%左右[3-4],也影響了結(jié)腸鏡檢查的質(zhì)量。目前注空氣法是最為常用的結(jié)腸鏡檢查方法，往往會造成腹痛、腹脹等不適,導(dǎo)致一些患者不愿接受檢查,甚至有可能因懼怕檢查而延誤嚴(yán)重腸道疾病的最佳診治時機。注水結(jié)腸鏡由FALCHUK等[5]第1次提出，作為一種簡單、安全、經(jīng)濟的操作方法，逐漸被很多內(nèi)鏡醫(yī)師關(guān)注起來，如文獻[6-7]對注水法也進行相應(yīng)的研究，該方法可有效地降低受檢者腹痛癥狀，但對提高腺瘤檢出率尚有爭議。透明帽也是內(nèi)鏡診療中常用的輔助工具，可使內(nèi)鏡前端與消化道黏膜之間保持一定距離，便于內(nèi)鏡觀察及操作[8]，大量研究發(fā)現(xiàn)內(nèi)鏡前安裝透明帽能提高腺瘤檢出率，降低漏診率，但可能增加操作者進鏡難度[9-10]。這兩項技術(shù)在提高結(jié)腸鏡檢查質(zhì)量方面各有特點和優(yōu)勢,但兩者聯(lián)合應(yīng)用未見報道。故本研究擬深入探討透明帽聯(lián)合注水法與透明帽法、注水法及空氣法對結(jié)腸鏡操作質(zhì)量影響的區(qū)別，為結(jié)腸鏡檢查提供新依據(jù)，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2015年9月至2016年8月在唐山市某三甲醫(yī)院消化內(nèi)科門診及病房的結(jié)腸鏡受檢者為研究對象，共納入400例受檢者，將其按照就診順序分為透明帽聯(lián)合注水法組、透明帽組、注水法組、注空氣法組，每組各100例。各組年齡、性別、體質(zhì)量指數(shù)比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表1。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡18歲以上，性別不限；(2)具有結(jié)腸鏡檢查的適應(yīng)證；(3)意識清醒，有自主表達(dá)能力，能進行有效溝通；(4)知情同意后并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)未行腸道準(zhǔn)備或腸道準(zhǔn)備極差者；(2)既往腹盆腔手術(shù)史者；(3)各種胃腸道嚴(yán)重器質(zhì)性病變者；(4)接受鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛結(jié)腸鏡操作者；(5)嚴(yán)重心、肺、腦等重要器官疾病者。本研究方案經(jīng)過華北理工大學(xué)醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)(No.2016201)。

表1 各組一般資料比較

1.2方法 受檢者于檢查前收集所有受檢者一般人口學(xué)資料及臨床資料，指導(dǎo)受檢者服用聚乙二醇電解質(zhì)進行腸道準(zhǔn)備的方法。內(nèi)鏡均采用Olympus H260A或Q260A 型結(jié)腸鏡，由3名操作單人結(jié)腸鏡1 000例以上的高年資醫(yī)師輪流進行，均采用單人結(jié)腸鏡操作方法。

注空氣法為對照組，進行常規(guī)注空氣結(jié)腸鏡操作。透明帽法組，操作開始前于結(jié)腸鏡前端固定透明帽，進行結(jié)腸鏡操作。注水法組，以結(jié)腸鏡開始操作，以消毒過的水泵置于37 ℃恒溫控制的蒸餾水中，可調(diào)節(jié)水流量的注水端插入結(jié)腸鏡活檢管道，將殘留的糞便污水吸出，隨后注入干凈的溫水使視野清楚并吸出腸內(nèi)存留的空氣以便進鏡，抵達(dá)回盲部后，開放注氣按鈕，以便退鏡時進行結(jié)腸鏡操作。透明帽聯(lián)合注水法組，操作開始前于結(jié)腸鏡前端固定透明帽，插鏡期間采用上述注水方法輔助下進鏡，完成操作過程。由研究組成員對受檢者獨立完成相關(guān)評價及數(shù)據(jù)采集；腹部疼痛評分由受檢者及內(nèi)鏡中心護士在結(jié)腸鏡操作完成后立即分別進行，最終評分為兩者的平均值。

1.3評價指標(biāo) (1)一般資料調(diào)查表：研究者自行設(shè)計，調(diào)查受檢者年齡、年齡及體質(zhì)量指數(shù)等；(2)插鏡時間：即從結(jié)腸鏡進入肛門開始計時，至鏡身前端到達(dá)回盲部所需要的時間；退鏡時間：即由盲腸退鏡觀察至肛門所用時間；(3)插鏡深度：即鏡身前端到達(dá)回盲部時肛門外緣所對應(yīng)鏡身刻度；(4)腸腺瘤檢出率：操作結(jié)束后記錄檢出腺瘤受檢者例數(shù)與該組受檢者總數(shù)的比值；(5)黏膜損傷例數(shù)：退鏡時觀察有無進鏡時所造成的新鮮黏膜損傷；(6)操作成功率：順利完成全部結(jié)腸鏡操作的受檢者例數(shù)與該組受檢者總數(shù)比值；(7)腹部疼痛評分：采用視覺模擬評分法(visual analogue scale/score，VAS)，分值為 0～10分，0分代表無痛苦，10分代表有無法忍受的痛苦，于結(jié)腸鏡操作結(jié)束后，由受檢者及內(nèi)鏡中心護士立即評價。

2 結(jié) 果

2.1各組插鏡時間、退鏡時間及插鏡深度的比較 各組插鏡時間、退鏡時間差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，各組插鏡深度差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

2.2各組插鏡成功率及腺瘤檢出率的比較 各組插鏡成功率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，各組腺瘤檢出率差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.011)。見表3。

表2 插鏡時間、退鏡時間及插鏡深度情況比較

a：P<0.05，與透明帽聯(lián)合注水法組比較；b：P<0.05，與透明帽聯(lián)合注水法組比較；c：P<0.05，與透明帽聯(lián)合注水法組比較

表3 插鏡成功率及腺瘤檢出率的比較[n(%)]

a：P<0.05，與透明帽聯(lián)合注水法組比較;b：P<0.05，與透明帽聯(lián)合注水法組比較

2.3各組黏膜損傷發(fā)生率的比較 各組黏膜損傷發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。 見表4。

表4 黏膜損傷發(fā)生率的比較[n(%)]

2.4受檢者結(jié)腸鏡檢查腹痛評分的比較 透明帽聯(lián)合注水法組、透明帽法組、注水法組、注空氣組法組中受檢者結(jié)腸鏡檢查腹痛評分分別為(2.8±2.4)、(3.2±2.1)、(3.5±1.8)及(4.4±3.2)分，各組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。

3 討 論

結(jié)腸鏡檢查是使用結(jié)腸鏡檢查肛門至回盲瓣(甚至可包括部分小腸黏膜)所有結(jié)直腸病變最常用、安全、有效、可靠的檢查方式，尤其是結(jié)直腸腫瘤的早期診斷和治療方面[11]。但其操作過程常給受檢者帶來軀體痛苦及心理不適而成為臨床上較為棘手的醫(yī)學(xué)難題。因此，如何高質(zhì)量地完成結(jié)腸鏡檢查便成為每一位內(nèi)鏡醫(yī)師探討的問題。高質(zhì)量主要體現(xiàn)在3個方面。一是縮短進境時間，提高插進成功率；二是提高腺瘤的檢出率，減少漏診；三是盡量減少受檢者檢查過程中的腸道損傷和痛苦。常規(guī)注氣法需向腸腔內(nèi)注入大量氣體，腸管過度擴張、牽拉，致使腸痙攣，引起受檢者腹痛，甚至有些受檢者拒絕檢查，根本達(dá)不到檢查效果[12]。有專家提到用注水來替代注氣，大量研究證明，注水法的確可以減輕受檢者腹痛，提高受檢者的舒適度[13-14],但在是否增加腺瘤檢出率上存在較大爭議[11,15]。關(guān)于透明帽法可以縮短插鏡時間，減輕受檢者不適，增加腺瘤檢出率的觀點已得到大量研究的證實和相關(guān)專家的認(rèn)可[8,16-17]。

在本研究中，透明帽聯(lián)合注水法的插鏡時間(312.4±284.8)s明顯短于注空氣法的插鏡時間(413.2±268.5)s，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；在退鏡時間上，透明帽聯(lián)注水法(498.4±66.8)s明顯長于透明帽法(474.9±60.2)s、注空氣法(468.5±72.6)s，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；而在插鏡深度和插鏡成功率上，各組之間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。透明帽聯(lián)合注水法縮短了插鏡時間，延長了退鏡時間，但在插鏡深度、插鏡成功率方面與其他組差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。透明帽使鏡頭前端與腸道黏膜保持一定的距離，同時,注水降低腸道的成角率，便于內(nèi)鏡醫(yī)師在腸道彎曲處找到進境的方向，從而縮短進境時間。但是退鏡時需要抽吸出腸道內(nèi)的水，會延長退鏡時間。這與張鳴青等[14]研究一致。

我國結(jié)直腸癌的發(fā)病率也在逐年升高，2014年國家腫瘤登記數(shù)據(jù)顯示[18]，我國結(jié)直腸癌發(fā)病率和病死率分別居惡性腫瘤的第6位和第5位，其中80%左右結(jié)直腸癌是由息肉惡變而來，而大腸腺瘤是腸息肉中最常見的。因此，提高腺瘤的檢出率對降低結(jié)直腸癌的發(fā)病率具有重要的意義。4組的腺瘤檢出率分別為35%、33%、21%、18%，透明帽聯(lián)合注水法與注水法、注空氣法在腺瘤檢出率上差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。透明帽法提高了大腸腺瘤的檢出率，一方面，透明帽可以使內(nèi)鏡鏡頭與腸黏膜之間始終保持合適的距離，維持良好的視野，同時，又可在退鏡過程中推開皺襞，發(fā)現(xiàn)隱藏的腺瘤；另一方面，進境過程中反復(fù)的沖洗可以使腸道更加干凈，利于發(fā)現(xiàn)腺瘤[19]。

本研究結(jié)果顯示透明帽聯(lián)合注水法減輕了受檢者的痛苦，但在減輕黏膜損傷發(fā)生率并無優(yōu)勢。研究發(fā)現(xiàn)，進鏡時所造成黏膜損傷為進鏡時透明帽、內(nèi)鏡前端或鏡身與腸黏膜鈍性接觸所致，以輕度黏膜充血、紅斑或輕度黏膜破損為主要表現(xiàn)。透明帽聯(lián)合注水法可通過注入溫水來暴露腸腔走向，灌注溫水可緩解結(jié)腸痙攣，減少成角，降低受檢者的不適感。由于腸道對牽拉比較敏感，注水可以潤滑腸道，減少了對腸管的過分牽拉和起袢，有助于結(jié)腸鏡無袢通過乙狀結(jié)腸，降低對結(jié)腸腸系膜的牽拉，從而減少腹痛[20]。

總之，透明帽聯(lián)合注水法縮短了插鏡時間，減輕受檢者痛苦，提高了大腸腺瘤檢出率高。但其在退鏡時間上相對較長，在插鏡深度、插鏡成功率及黏膜損傷發(fā)生率方面，與其他方法無顯著差異。較透明帽法、注水法、注空氣法而言，透明帽聯(lián)合注水法有較大優(yōu)勢，值得在臨床推廣。