李志斌 肖冬生 宋 偉

(共青城市人民醫(yī)院外科，江西 共青城 332020)

脾切除是腹部外科常見的手術(shù)之一，脾切除的關(guān)鍵是脾蒂的處理，傳統(tǒng)的脾切除術(shù)是采取大塊集束結(jié)扎來處理脾蒂，這種方法被稱之為一級脾蒂離斷法(PSPD)。此法會增加住院費(fèi)用及術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，如脾熱、胰漏等。而采取分束結(jié)扎處理脾蒂的方法，能有效避免胰尾損傷，降低脾熱和胰漏的發(fā)生率。此法被稱之為二級脾蒂離斷法(SSPD)〔1〕。然而，對于兩種方法的優(yōu)勢存在爭議，而且缺乏系統(tǒng)的研究。因此，本研究系統(tǒng)評價(jià)PSPD與SSPD脾切除治療脾臟疾病的臨床療效。

1 材料與方法

1.1文獻(xiàn)納入與排除標(biāo)準(zhǔn) (1)納入標(biāo)準(zhǔn)：①研究類型：隨機(jī)對照試驗(yàn)(RCT)或臨床對照試驗(yàn)(CCT)，語種和時(shí)間不限；②研究對象：需行擇期開腹或腹腔鏡脾臟切除術(shù)的患者；③干預(yù)措施：兩組均需行脾切除術(shù)，試驗(yàn)組采用SSPD，對照組采用PSPD；④結(jié)局指標(biāo)：主要結(jié)局指標(biāo)包括術(shù)后并發(fā)癥、胰瘺、脾熱、門靜脈血栓、住院費(fèi)用，次要指標(biāo)包括病死率、住院時(shí)間、手術(shù)時(shí)間及術(shù)中出血量等。(2)排除標(biāo)準(zhǔn):①非對照性研究；②主要結(jié)局指標(biāo)不少于2項(xiàng)；③不能提取相關(guān)數(shù)據(jù)；④急診手術(shù)、非擇期手術(shù)；⑤重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)。

1.2檢索策略 計(jì)算機(jī)檢索Medline、Embase、Cochrane Library、CNKI、CBM、VIP及WanFang Data，收集2015年8月以前發(fā)表的關(guān)于PSPD與SSPD脾切除治療脾臟疾病的RCT和CCT的文獻(xiàn)，中文檢索詞包括：脾切除術(shù)、脾蒂、二級脾蒂離斷術(shù)；英文檢索詞包括：splenectomy，splenic pedicle，secondary splenic pedicle division，secondary pedicle division。

1.3資料提取 2名研究者獨(dú)立提取相關(guān)信息，并交叉核對結(jié)果。如遇分歧，通過協(xié)商解決。提取內(nèi)容主要包括：基本信息(題目、出處、第一作者、發(fā)表日期)、研究方法學(xué)特征、研究對象特征(樣本量、年齡、性別、Child分級)、干預(yù)措施特征及結(jié)局指標(biāo)等。

1.4文獻(xiàn)質(zhì)量評價(jià) 對于RCT，參照Cochrane Reviewer Handbook5.1偏倚風(fēng)險(xiǎn)評估標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行質(zhì)量評價(jià)〔2〕。它包括：隨機(jī)序列生成、分配隱藏、盲法、數(shù)據(jù)不完整、選擇性報(bào)告結(jié)果、其他可能的偏倚等。非RCT，則采用Cochrane協(xié)作網(wǎng)推薦的非RCT偏倚風(fēng)險(xiǎn)評估方法(NOS)進(jìn)行質(zhì)量評價(jià)〔3〕。包括研究對象選擇，組間可比性和結(jié)果評價(jià)。NOS評分≥6分，則認(rèn)為質(zhì)量較高。2名研究者獨(dú)立進(jìn)行質(zhì)量評價(jià)，如遇分歧則通過討論或第3名研究者評價(jià)。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用RevMan5.3軟件進(jìn)行Meta分析。二分類變量采用優(yōu)勢比(OR) 作為合并統(tǒng)計(jì)量；連續(xù)型變量采用加權(quán)均數(shù)差(WMD) 或標(biāo)準(zhǔn)化均數(shù)差(SMD) 作為合并統(tǒng)計(jì)量；計(jì)算95%可信區(qū)間(CI)。分析各研究間的異質(zhì)性采用χ2檢驗(yàn)，如研究結(jié)果間無異質(zhì)性(P>0.05，I2<50%)，采用固定效應(yīng)模型。如研究結(jié)果間存在異質(zhì)性(P<0.05，I2>50%)，采用隨機(jī)效應(yīng)模型。當(dāng)納入的研究較多時(shí)，通過漏斗圖檢驗(yàn)發(fā)表偏倚。

2 結(jié) 果

2.1文獻(xiàn)納入結(jié)果 初步檢出相關(guān)文獻(xiàn)562篇。通過剔除重復(fù)文獻(xiàn)、閱讀文題、摘要及全文后，最終納入15篇文獻(xiàn)〔4～18〕，其中英文文獻(xiàn)3篇〔7～9〕，中文文獻(xiàn)12篇〔4～6，10～18〕。3篇RCT〔4～6〕，12篇CCT〔7～18〕。見表1。3篇RCT均為高偏倚風(fēng)險(xiǎn)。CCT的質(zhì)量評價(jià)見表1。

表1 納入文獻(xiàn)的一般特征

a：術(shù)后并發(fā)癥; b：胰瘺; c：脾熱；d：門靜脈血栓；e：病死率；f：住院時(shí)間；g：住院費(fèi)用；h：術(shù)中出血量；i：手術(shù)時(shí)間

2.2Meta分析結(jié)果

2.2.1術(shù)后并發(fā)癥 2篇RCT〔4，6〕和7篇CCT〔9～11，14～17〕報(bào)道了術(shù)后總并發(fā)癥的發(fā)生情況。各研究結(jié)果間無異質(zhì)性(I2=0%，P>0.05)，采用固定效應(yīng)模型合并統(tǒng)計(jì)量。結(jié)果顯示：SSPD組的術(shù)后總并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于PSPD組，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(OR=0.14，95%CI：0.09～0.20，P<0.05)。RCT和CCT亞組分析也均顯示，SSPD組的術(shù)后總并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于PSPD組(OR=0.23，95%CI：0.10～0.53，P<0.05；OR=0.12，95%CI：0.08～0.19，P<0.05)。

2.2.2胰漏 2篇RCT〔4，6〕和8篇CCT〔8～11，14～17〕報(bào)道了術(shù)后胰漏的發(fā)生情況。各研究結(jié)果間無異質(zhì)性(I2=0%，P>0.05)，采用固定效應(yīng)模型合并統(tǒng)計(jì)量。結(jié)果顯示：SSPD組的術(shù)后胰漏發(fā)生率明顯低于PSPD組，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(OR=0.10，95%CI：0.04～0.25，P<0.05)。RCT和CCT亞組分析也均顯示，SSPD組的術(shù)后胰漏發(fā)生率明顯低于PSPD組(OR=0.09，95%CI：0.01～0.73，P<0.05，OR=0.11，95%CI：0.04～0.28，P<0.05)。

2.2.3脾熱 2篇RCT〔4，6〕和7篇CCT〔8～11，15～17〕報(bào)道了術(shù)后脾熱的發(fā)生情況。各研究結(jié)果間無異質(zhì)性(I2=0%，P>0.05)，采用固定效應(yīng)模型合并統(tǒng)計(jì)量。結(jié)果顯示：SSPD組的術(shù)后脾熱發(fā)生率明顯低于PSPD組，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(OR=0.32，95%CI：0.20～0.49，P<0.05)。RCT亞組分析顯示，兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(OR=0.47，95%CI：0.19～1.18，P>0.05)；然而，CCT亞組分析顯示，SSPD組的術(shù)后脾熱發(fā)生率明顯低于PSPD組(OR=0.28，95%CI：0.17～0.47，P<0.05)。

2.2.4門靜脈血栓 5篇CCT〔8，9，11，15，18〕報(bào)道了術(shù)后門靜脈血栓的發(fā)生情況。各研究結(jié)果間無異質(zhì)性(I2=0%，P>0.05)，采用固定效應(yīng)模型合并統(tǒng)計(jì)量。結(jié)果顯示：SSPD組的術(shù)后門靜脈血栓發(fā)生率明顯低于PSPD組，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(OR=0.23，95%CI：0.09～0.63，P<0.05)。

2.2.5住院時(shí)間 2篇RCT〔4，5〕和10篇CCT〔7～13，16～18〕報(bào)道了住院時(shí)間情況。各研究結(jié)果間存在異質(zhì)性(I2=87%，P<0.05)，故采用隨機(jī)效應(yīng)模型合并統(tǒng)計(jì)量。結(jié)果顯示：兩組住院時(shí)間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(WMD=-0.66，95%CI：-1.41～0.09，P>0.05)。RCT和CCT亞組分析也均顯示，兩組住院時(shí)間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(WMD=-0.58，95%CI：-1.74～0.58，P>0.05，WMD=-0.63，95%CI：-1.63～0.38，P>0.05)。

2.2.6住院費(fèi)用 2篇RCT〔4，5〕和6篇CCT〔7，10，12，13，16，17〕報(bào)道了住院費(fèi)用情況。各研究結(jié)果間存在異質(zhì)性(I2=93%，P<0.05)，故采用隨機(jī)效應(yīng)模型合并統(tǒng)計(jì)量。結(jié)果顯示：SSPD組的住院費(fèi)用明顯低于PSPD組，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(SMD=-1.96，95%CI：-3.42～-0.49，P<0.05)。RCT亞組分析顯示，SSPD組的住院費(fèi)用也明顯低于PSPD組(SMD=-3.18，95%CI：-3.85～-2.50，P<0.05)；CCT亞組分析顯示，兩組住院費(fèi)用比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(SMD=-1.53，95%CI：-3.48～0.42，P>0.05)。

2.2.7病死率 2篇CCT〔15，18〕報(bào)道了術(shù)后病死率的發(fā)生情況。各研究結(jié)果間無異質(zhì)性(I2=0%，P>0.05)，采用固定效應(yīng)模型合并統(tǒng)計(jì)量。結(jié)果顯示：兩組術(shù)后病死率相當(dāng)，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(OR=0.41，95%CI：0.06～2.91，P>0.05)。

2.2.8術(shù)中出血量 3篇RCT〔4～6〕和11篇CCT〔7～14，16～18〕報(bào)道了術(shù)中出血量情況。各研究結(jié)果間存在異質(zhì)性(I2=98%，P<0.05)，故采用隨機(jī)效應(yīng)模型合并統(tǒng)計(jì)量。結(jié)果顯示：兩組術(shù)中出血量的比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(WMD=-41.81，95%CI：-95.14～11.52，P>0.05)。RCT和CCT亞組分析也均顯示，兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(WMD=-18.33，95%CI：-49.88～13.22，P>0.05，WMD=-50.89，95%CI：-112.24～10.46，P>0.05)。

2.2.9手術(shù)時(shí)間 3篇RCT〔4～6〕和12篇CCT〔7～18〕報(bào)道了手術(shù)時(shí)間情況。各研究結(jié)果間存在異質(zhì)性(I2=79%，P<0.05)，故采用隨機(jī)效應(yīng)模型合并統(tǒng)計(jì)量。結(jié)果顯示：兩組手術(shù)時(shí)間的比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(WMD=2.95，95%CI：-5.72～11.62，P>0.05)。RCT和CCT亞組分析也均顯示，兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(WMD=-14.83，95%CI：-14.24～43.90，P>0.05；WMD=-0.08，95%CI：-10.76～10.61，P>0.05)。

2.3發(fā)表偏倚 對術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率進(jìn)行漏斗圖分析，見圖像左右基本對稱，提示納入的研究潛在發(fā)表偏倚的風(fēng)險(xiǎn)較小，見圖1。

圖1 術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率的漏斗圖

3 討 論

根據(jù)解剖學(xué)，脾臟血管在靠近脾門時(shí)相互靠攏，發(fā)出兩大分支，分別支配脾臟的上下、兩部分。它們又各自發(fā)出數(shù)個(gè)細(xì)小的分支支配脾臟的上、下極〔1〕。分叉前后的脾蒂分別稱為一級脾蒂和二級脾蒂。目前，脾蒂的離斷方法主要有兩種：PSPD和SSPD。PSPD主要是使用切割閉合器(Endo-GIA)離斷脾門血管，此法方便快捷，但有時(shí)會出現(xiàn)釘合不牢或術(shù)中撕裂導(dǎo)致出血，常見于脫釘、脾蒂組織過厚或Endo-GIA長短不合適等情況〔19〕，而且Endo-GIA價(jià)格昂貴。而SSPD是根據(jù)脾蒂血管的解剖特點(diǎn)逐支分離結(jié)扎離斷脾蒂血管，不僅可以降低脾熱、胰漏的發(fā)生率，而且還可減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。脾切除術(shù)后常見的并發(fā)癥包括脾熱、胰瘺、腹腔出血、門靜脈血栓、切口感染、肺部感染、膈下積液、胸腔積液以及多器官功能障礙綜合征〔20，21〕。本研究表明，SSPD組的術(shù)后總并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于PSPD組。脾熱是一種較為特殊的并發(fā)癥，其發(fā)病機(jī)制尚不明確。近年來，研究顯示，脾熱的發(fā)生與免疫因素、胰漏和脾靜脈血栓等有關(guān)〔22，23〕。SSPD可減少術(shù)中對血管牽拉和內(nèi)膜損傷，降低術(shù)后門靜脈及脾靜脈血栓，因而，降低脾熱發(fā)生率〔24〕。脾熱具有自限性，癥狀較重者可給予抗生素或激素。本研究表明，SSPD組的術(shù)后脾熱發(fā)生率明顯低于PSPD組。因此，表明SSPD在減少術(shù)后脾熱方面存在明顯的優(yōu)勢。胰漏的發(fā)生主要是由于術(shù)中損傷了胰尾部。在本研究中SSPD組的術(shù)后胰漏發(fā)生率明顯低于PSPD組。主要是由于SSPD靠近脾臟近端解剖血管，避免了大束結(jié)扎脾蒂，遠(yuǎn)離了胰尾，有效地防止了胰尾的損傷，減少術(shù)后胰漏的發(fā)生，尤其是胰尾部靠近脾門時(shí)。研究表明，胰尾損傷是導(dǎo)致脾熱的一個(gè)重要原因，因此，SSPD較PSPD可以明顯降低胰漏和脾熱的發(fā)生率。門靜脈血栓形成的一個(gè)重要原因是術(shù)中過度牽拉張力較大的脾靜脈。SSPD不需要搬動脾臟，減少了對靜脈的牽拉以及血管內(nèi)皮的損傷，因此，降低了術(shù)后門靜脈的血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)。本研究也顯示SSPD術(shù)后門靜脈血栓發(fā)生率明顯降低。在住院費(fèi)用上，SSPD組的住院費(fèi)用明顯低于PSPD組，表明SSPD較PSPD有明顯的優(yōu)勢。目前多數(shù)學(xué)者采用Endo-GIA離斷脾蒂，但此法費(fèi)用昂貴，部分患者難以承受，因而限制了其廣泛的應(yīng)用。此外，當(dāng)脾蒂較寬或單次不能離斷時(shí)，可能需要多次使用，費(fèi)用更加昂貴。而SSPD是將進(jìn)入脾臟的二級血管分別游離，夾閉后離斷，避免了對Endo-GIA的依賴，有效降低住院費(fèi)用。另外，SSPD術(shù)后并發(fā)癥少，可減少住院時(shí)間，從而減少住院費(fèi)用。手術(shù)時(shí)間也是影響住院費(fèi)用的一個(gè)因素，手術(shù)時(shí)間延長即意味著增加麻醉費(fèi)用。在手術(shù)時(shí)間方面，SSPD并沒有因精細(xì)解剖而延長手術(shù)的時(shí)間。主要是由于SSPD避免了頻繁更換脾臟位置，同時(shí)也免去了放置Endo-GIA的步驟。SSPD是逐支處理脾蒂血管，此法安全可靠，出血少。在本研究中，兩種方法在術(shù)中出血量方面無明顯差異。這也與相關(guān)的報(bào)道一致〔25〕。本研究的局限性：本Meta分析共納入15個(gè)研究，RCT僅3篇，大部分為CCT，且方法學(xué)質(zhì)量普遍不高；另一方面，本研究部分結(jié)局指標(biāo)存在明顯的異質(zhì)性，亞組分析異質(zhì)性仍較大。此外，多數(shù)研究的樣本量較少，部分指標(biāo)有些研究沒有涉及，這些都可能降低結(jié)果可靠性。