高樹熹，李建民，王 歡

（中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院超聲科，遼寧 沈陽 110004）

血友病是一組因凝血因子缺乏導(dǎo)致的遺傳性出血性疾病，臨床最常見的出血部位是關(guān)節(jié)，占出血部位的70%～80%，而關(guān)節(jié)出血又以膝關(guān)節(jié)、肘關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)更常見，占關(guān)節(jié)出血的90%[1]。反復(fù)的關(guān)節(jié)出血會造成關(guān)節(jié)內(nèi)的滑膜增生，軟骨及骨破壞，最終導(dǎo)致關(guān)節(jié)畸形[2]，在關(guān)節(jié)嚴(yán)重畸形前對關(guān)節(jié)進行評估并及時的干預(yù)越來越受到重視[3]。超聲檢查對軟組織及軟骨有很高的分辨率，并能對部分骨性結(jié)構(gòu)病變進行判斷，在風(fēng)濕性疾病關(guān)節(jié)損害中得到了廣泛應(yīng)用[4-5]，但國內(nèi)對血友病關(guān)節(jié)炎的超聲表現(xiàn)僅見少數(shù)報道[6-7]。本研究通過對血友病早期關(guān)節(jié)病變的超聲表現(xiàn)進行分析，旨在提高臨床醫(yī)生對超聲在血友病關(guān)節(jié)病變評估、隨訪和指導(dǎo)個體化治療中的認(rèn)識。

1 資料與方法

1.1 研究對象

2015年7月—2016年9月在中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院就診的血友病患者47例，年齡2～18歲，平均（8.41±4.54）歲。所有病人均經(jīng)實驗室檢查確診為中、重型血友病，排除關(guān)節(jié)有嚴(yán)重屈曲畸形不能配合超聲檢查者，均由同一名有豐富骨關(guān)節(jié)檢查經(jīng)驗的超聲科醫(yī)生對所有入組病人的雙肘關(guān)節(jié)、雙膝關(guān)節(jié)、雙踝關(guān)節(jié)進行超聲檢查。

47例患者按缺少凝血因子類型，血友病乙3例，血友病甲44例；按凝血因子缺乏程度，中型4例，重型43例。所有患者均有不同部位出血病史，出血部位包括關(guān)節(jié)、肌肉、內(nèi)臟、腦等。

1.2 儀器與方法

采用TOSHIBA公司的APLIO400彩色超聲診斷儀，膝關(guān)節(jié)檢查使用11～14 MHz線陣探頭，肘關(guān)節(jié)及踝關(guān)節(jié)檢查使用12～18 MHz線陣探頭。按照HEAD-US檢查法對每例患者的雙肘、雙膝、雙踝關(guān)節(jié)進行檢查及評分[8]，并觀察以上各關(guān)節(jié)的積液情況及滑膜血流情況，參照Hartung等[9]的標(biāo)準(zhǔn)對滑膜厚度及血流分級：滑膜厚度分為三級：無增生為0級，滑膜增生但關(guān)節(jié)囊尚未外凸定義為1級，增生滑膜致關(guān)節(jié)囊外凸定義為2級；滑膜血流分為四級：滑膜范圍最大切面無血管顯示為0級，少于3條血管為1級，多于3條血管但小于滑膜范圍的50%為2級，大于滑膜范圍的50%為3級。同一名調(diào)查者詢問患者或家長每個關(guān)節(jié)出血總次數(shù)和半年內(nèi)出血次數(shù)。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，計數(shù)資料用%表示，計量資料用（±s）表示，HEAD-US 評分、滑膜增生程度、滑膜血流分級與總出血次數(shù)及半年內(nèi)出血次數(shù)相關(guān)性用Spearman相關(guān)性分析，P＜0.05為具有顯著統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

除2例患者3個肘關(guān)節(jié)2個踝關(guān)節(jié)因嚴(yán)重畸形無法系統(tǒng)檢查外，其余91個肘關(guān)節(jié)94個膝關(guān)節(jié)92個踝關(guān)節(jié)均按照HEAD-US檢查法進行了掃查并評分，結(jié)果見表1。

除了25.6%（71/277）關(guān)節(jié)存在積液外，還有20.6%（57/277）的關(guān)節(jié)存在滑膜、軟骨及骨骼病變。71個關(guān)節(jié)腔內(nèi)發(fā)現(xiàn)積液，深度3～12 mm，其中6個關(guān)節(jié)積液內(nèi)可見細(xì)小光點及絮狀弱回聲（圖1）。正常的滑膜纖薄，超聲多不能顯示，關(guān)節(jié)軟骨表現(xiàn)為均勻低回聲，表面光滑，軟骨下骨質(zhì)表面大部分表現(xiàn)為光滑的線狀強回聲（圖2）?；ぴ錾憩F(xiàn)為關(guān)節(jié)腔內(nèi)的低或略低回聲團（圖3～6）。軟骨破壞表現(xiàn)為軟骨變薄，表面不光滑（圖7）；另有2個肘關(guān)節(jié)肱骨下端軟骨及1個膝關(guān)節(jié)股骨滑車回聲增強，但表面光滑，厚度沒有明顯變?。▓D8）。軟骨下骨質(zhì)的破壞表現(xiàn)為軟骨下骨質(zhì)表面不光滑，部分伴有骨贅生成（圖7）；本組病例中，有2個肘關(guān)節(jié)的肱骨滑車及一個膝關(guān)節(jié)的股骨外側(cè)髁發(fā)現(xiàn)了骨化中心的過度增生，表現(xiàn)為骨化中心較對側(cè)明顯增大，表面較對側(cè)毛糙，骺軟骨較對側(cè)薄，但表面尚光滑。

隨著患者年齡的增大及出血次數(shù)的增多，HEAD-US評分逐漸增高，關(guān)節(jié)損害逐漸加重，經(jīng)Spearman相關(guān)性分析，HEAD-US評分與關(guān)節(jié)的總出血次數(shù)及半年內(nèi)出血次數(shù)均呈正相關(guān)，相關(guān)系數(shù)（r）分別為 0.687，0.543，P 均＜0.01。

60個關(guān)節(jié)發(fā)現(xiàn)了滑膜增厚，滑膜增生及滑膜血流情況見表2?；ぴ錾潭扰c總出血次數(shù)及半年內(nèi)出血次數(shù)均呈正相關(guān)，Spearman相關(guān)系數(shù)（r）分別為0.682，0.535，P均＜0.01；滑膜血流分級與總出血次數(shù)及半年內(nèi)出血次數(shù)均呈正相關(guān)，Spearman相關(guān)系數(shù)（r）分別為 0.590，0.640，P 均＜0.01。

3 討論

超聲檢查骨關(guān)節(jié)技術(shù)近十余年來得到了長足的發(fā)展，其簡便易行且價格低廉的優(yōu)勢及優(yōu)異的軟組織及軟骨顯像能力特別適合早期血友病人的觀察，還能無損傷的評估滑膜的血供，方便準(zhǔn)確的獲取關(guān)節(jié)積液、滑膜增生、軟骨損傷及部分骨骼病變的信息，Martinoli等[8]開發(fā)出了一種簡易的超聲評價關(guān)節(jié)損傷評分方法（HEAD-US方法），對滑膜增生、軟骨損傷、軟骨下骨骼損傷的程度進行量化評估，其臨床價值已經(jīng)被其后的研究者證實[10]。

表1 肘、膝、踝關(guān)節(jié)HEAD-US檢查法病變及評分

圖1 12歲患兒，右膝關(guān)節(jié)出血一周，髕上囊矢狀斷面，短箭示髕上囊內(nèi)液性區(qū)伴細(xì)小弱回聲光點。圖2 7歲兒童正常膝關(guān)節(jié)股骨滑車橫斷面，短箭示均勻低回聲的關(guān)節(jié)軟骨及光滑的關(guān)節(jié)面，箭頭示光滑的軟骨下骨。圖3 7歲患兒，鷹嘴窩矢狀斷面，滑膜增生2級，滑膜血流2級。短箭所示為滑膜增生。Figure 1. 12-year old child with right knee bleeding for one week.Longitudinal ultrasound shows liquid with weak hypoechoic in the suprapatellar bursa(short arrow). Figure 2. Transverse ultrasound scan of femoral trochlear in a 7-year old child:homogeneously hypoechoic articular cartilage(short arrow)and smooth surface of the subchondral bone(triangle). Figure 3. 7-year old patient:Longitudinal ultrasound of olecranon fossa shows synovial hyperplasia(grade 2,short arrows)and synovial blood flow(grade 2).

圖4 7歲患兒，髕上囊矢狀斷面，短箭示髕上囊滑膜增生2級，滑膜血流1級。圖5 13歲患兒，鷹嘴窩矢狀斷面，滑膜增生2級，滑膜血流3級。短箭所示為滑膜增生。圖6 7歲患兒，脛距關(guān)節(jié)矢狀斷面，短箭示滑膜增生2級，滑膜血流2級。Figure 4. 7-year old patient,longitudinal ultrasound of superpatellar bursae,short arrows show synovial hyperplasia(grade 2)and synovial blood flow(grade 1). Figure 5. 13-year old patient,longitudinal ultrasound of olecranon fossa shows synovial hyperplasia(grade 2,short arrows)and synovial blood flow(grade 3). Figure 6. 7-year old patient,longitudinal ultrasound of tibiofibular joint short arrows show synovial hyperplasia(grade 2)and synovial blood flow(grade 2).

圖7 7歲患兒，左膝關(guān)節(jié)股骨滑車橫斷面，股骨滑車軟骨破壞（3分）及軟骨下骨質(zhì)破壞（1分）。短箭所示為軟骨破壞，箭頭所示為骨破壞，彎箭所示為骨贅生成。圖8 10歲兒童雙膝關(guān)節(jié)股骨滑車橫斷面。圖8a：病變側(cè)股骨滑車軟骨回聲略增強。圖8b：正常股骨滑車軟骨表現(xiàn)為均勻低回聲。Figure 7. 7-year old child,transverse ultrasound scan of femoral trochlear of left knee:short arrow-articular cartilage destruction(3 points);triangle-subchondral bone destruction(1 point)and curved arrow-osteophyte formation. Figure 8. 7-year old child,transverse ultrasound scan of femoral trochlear of bilateral knees.Figure 8a:Slightly enhanced echo in the lesion side of the cartilage.Figure 8b:Homogeneously hypoechoic articular cartilage in healthy femoral trochlear.

表2 肘、膝、踝關(guān)節(jié)滑膜增生及滑膜血流分級

超聲對軟組織病變有很好的分辨率，能準(zhǔn)確識別積液及滑膜增生，并能顯示部分關(guān)節(jié)軟骨及軟骨下骨質(zhì)表面[5]。本組病例中，71個關(guān)節(jié)發(fā)現(xiàn)了積液，其中6個關(guān)節(jié)積液中可見細(xì)小光點及絮狀回聲，4個關(guān)節(jié)有一月內(nèi)出血病史，可能和新鮮出血有關(guān)；其余關(guān)節(jié)內(nèi)積液均為無回聲，可能為血清性積液。超聲可以觀察關(guān)節(jié)內(nèi)積液變化情況，判斷治療效果或引導(dǎo)穿刺抽吸。

反復(fù)的關(guān)節(jié)出血會刺激滑膜的增生和新生血管生成，增厚的滑膜和脆弱的新生血管大大增加了關(guān)節(jié)出血的幾率，形成惡性循環(huán)。伴有大量新生血管的滑膜不光使關(guān)節(jié)出血幾率增加，還能直接破壞關(guān)節(jié)軟骨[11]，在關(guān)節(jié)病變進展中起著至關(guān)重要的作用。彩色多普勒超聲可以方便準(zhǔn)確的測量滑膜厚度，不需注射藥物便可直接觀察滑膜血管情況。本研究也發(fā)現(xiàn)，滑膜增生程度及滑膜血流分級與總出血次數(shù)及半年內(nèi)關(guān)節(jié)出血次數(shù)均呈正相關(guān)，滑膜增生程度與總出血次數(shù)關(guān)系更密切，滑膜血流分級與半年內(nèi)出血次數(shù)關(guān)系更密切，可能因為新鮮出血會造成急性滑膜炎，反復(fù)的滑膜及血管增生形成慢性不可逆的滑膜炎。通過超聲觀察滑膜增生及新生血管情況，可以有針對性的對滑膜增生進行處理，如滑膜切除，藥物注射等。

隨著出血次數(shù)的增多，血液中的某些成分會破壞軟骨細(xì)胞的代謝過程，使軟骨基質(zhì)成分發(fā)生改變，并可直接造成軟骨細(xì)胞的凋亡，增生的滑膜使軟骨受到長期的更為嚴(yán)重的破壞[12]，本組病例中發(fā)現(xiàn)的3例肱骨下端軟骨回聲增強病例，就可能與軟骨成分改變有關(guān)。關(guān)節(jié)軟骨的變薄、不光滑，使關(guān)節(jié)運動的平順性大大降低，影響關(guān)節(jié)功能。

長期滑膜炎引起關(guān)節(jié)廢用，有炎癥的滑膜釋放出能吸收骨質(zhì)的物質(zhì)，造成軟骨下骨質(zhì)的破壞[13]。因為兒童干骺端及骨骺的血供特點，累及骺軟骨的炎癥刺激也可累及骨化中心，較小兒童的關(guān)節(jié)病變常常使骨骺的骨化中心過度增長，引起受累骨的過度生長、骨骺侵蝕破壞，進而使關(guān)節(jié)發(fā)生畸形[14]。

本研究表明，彩色多普勒超聲除可以發(fā)現(xiàn)積液外，還可以發(fā)現(xiàn)早期關(guān)節(jié)損害的滑膜、軟骨及部分骨骼病變，與臨床病程基本一致。HEAD-US評分法可以較客觀的對病變程度進行評價，但是該方法沒有提及軟骨早期回聲改變，骨化中心受累增大時，評估軟骨是否變薄受到影響，該方法也沒有對滑膜血流情況進行評估。總之，彩色多普勒超聲可以客觀的評估血友病早期關(guān)節(jié)損害，值得臨床醫(yī)師廣泛推廣應(yīng)用。