劉斌 董芬 任曉嵐 張佳 徐國(guó)棟 席金恩 王曉陽(yáng) 龔海英 常利軍 妥婭 趙紅軍 王也 余程?hào)| 任會(huì)茹 潘利 單廣良* 趙永成*

1. 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院、中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院放射醫(yī)學(xué)研究所，天津 300192

2. 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院、中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)研究所，北京 100730

3. 北京中日友好醫(yī)院，北京 100029

4. 北京市房山區(qū)疾病預(yù)防控制中心，北京 102446

5. 甘肅省疾病預(yù)防控制中心，甘肅 蘭州 73000

骨質(zhì)疏松癥(Osteoporosis)是由于多種原因?qū)е碌墓敲芏群凸琴|(zhì)量下降，骨微結(jié)構(gòu)破壞，造成骨脆性增加，從而容易發(fā)生骨折的全身性疾病[1]。成年女性是骨質(zhì)疏松癥的主要高發(fā)人群，尤其是絕經(jīng)后的婦女由于特殊的生理原因更容易遭受骨質(zhì)疏松癥帶來(lái)的痛楚。絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥(Postmenopausal Osteoporosis, PMOP)被稱(chēng)為Ⅰ型骨質(zhì)疏松癥，是由于女性卵巢生理功能衰退，雌激素分泌減少，進(jìn)而骨吸收作用大于骨形成作用，導(dǎo)致骨密度和骨組織含量下降[1]。這種退行性病變會(huì)造成腰背部疼痛、脊柱變形和脆性骨折，增加發(fā)生無(wú)牙癥的風(fēng)險(xiǎn)。骨質(zhì)疏松癥及其并發(fā)癥不僅帶來(lái)身體上的病痛和精神上的折磨，其造成的醫(yī)療費(fèi)用對(duì)國(guó)家來(lái)說(shuō)也是一項(xiàng)沉重的社會(huì)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。歐盟2010年約有2 200萬(wàn)成年女性患有骨質(zhì)疏松癥，歐盟國(guó)家每年需承擔(dān)370億歐元的醫(yī)療負(fù)擔(dān)[2]；在2002年，美國(guó)約有780萬(wàn)成年女性患有骨質(zhì)疏松癥，美國(guó)在2002年因?yàn)楣琴|(zhì)疏松癥導(dǎo)致的脆性骨折醫(yī)療費(fèi)用高達(dá)122～179億美元[3]；根據(jù)不同調(diào)查資料顯示，我國(guó)骨質(zhì)疏松癥患者約有6000～8 000萬(wàn)人，女性骨質(zhì)疏松癥的發(fā)生率是男性的6～8倍，隨著人口老齡化預(yù)計(jì)到2020年中國(guó)骨質(zhì)疏松癥患者將增至2.866億[4]。國(guó)內(nèi)對(duì)其他省份骨質(zhì)疏松癥患病率均有報(bào)道，而對(duì)地處西北內(nèi)陸陽(yáng)光照射充足的甘肅省骨質(zhì)疏松癥的研究甚少。因此該研究以甘肅為現(xiàn)場(chǎng)，探討甘肅省漢族成年女性和絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥的患病情況及其影響因素，為制定骨質(zhì)疏松癥有效預(yù)防策略和措施提供公共衛(wèi)生依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

采用分層整群隨機(jī)抽樣的方法于2016年7月和8月在甘肅省蘭州市、張掖市、高臺(tái)縣、肅南裕固族自治縣對(duì)20歲～80歲漢族女性進(jìn)行骨質(zhì)疏松癥及其相關(guān)因素流行病學(xué)調(diào)查，凡四肢健全年齡在20歲～80歲之間的漢族女性(非孕婦)均可參加，最后納入研究20歲～80歲漢族女性2364人，其中絕經(jīng)女性1113(47.08%)人。

1.2 研究方法

1.2.1問(wèn)卷調(diào)查：由培訓(xùn)合格的問(wèn)卷調(diào)查員進(jìn)行一對(duì)一、面對(duì)面的問(wèn)卷調(diào)查，問(wèn)卷包括人口學(xué)基本特征(教育程度、經(jīng)濟(jì)水平等)、個(gè)人及家族疾病史(高血壓、糖尿病等)和生活習(xí)慣方式(吸煙、飲酒等)等內(nèi)容，問(wèn)卷完成后都需經(jīng)過(guò)問(wèn)卷核查員核對(duì)問(wèn)卷保證問(wèn)卷回答的完整性。

1.2.2骨密度檢查：由兩名經(jīng)過(guò)培訓(xùn)的骨超聲操作人員使用法國(guó)Medilink公司生產(chǎn)的Pegasus骨超聲儀器進(jìn)行跟骨超聲測(cè)量，嚴(yán)格保證所有被檢人員裸露右腳、腳跟緊貼儀器，身體坐直。

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.4 變量定義

體重指數(shù)(Body mass index，BMI)分為偏瘦(BMI<18.5)、正常(18.5≤BMI<24)、超重(24≤BMI<28)和肥胖(BMI≥28)4個(gè)亞組[6]；教育程度分為低(文盲或者只接受過(guò)小學(xué)教育)，中(初中或高中教育)和高(大學(xué)畢業(yè)及以上)三個(gè)水平；絕經(jīng)定義為連續(xù)12個(gè)月出現(xiàn)閉經(jīng)的婦女；現(xiàn)在吸煙定義為持續(xù)6個(gè)月且每天至少吸一根煙，戒煙定義為在本次調(diào)查前已經(jīng)停止吸煙時(shí)間超過(guò)6個(gè)月[7]；現(xiàn)在飲酒定義為持續(xù)6個(gè)月且每月至少兩次飲酒(飲酒量啤酒超過(guò)640 mL或者白酒超過(guò)100 mL)，戒酒定義為在本次調(diào)查前已經(jīng)停止飲酒時(shí)間超過(guò)6個(gè)月[7]；職業(yè)勞動(dòng)強(qiáng)度分為輕(辦公室工作、銷(xiāo)售員、家庭主婦等)、中(司機(jī)、電工、牧民等)和重(礦工、鋼鐵廠工人、建筑工人等)三種程度；體育鍛煉頻率分為高(每周運(yùn)動(dòng)5～7天)、中(每周運(yùn)動(dòng)1～4天)和低(每月≤3天或從不鍛煉)三種程度，運(yùn)動(dòng)是指閑暇時(shí)、自主的有規(guī)律地進(jìn)行以健康為目的的活動(dòng)，平均每次活動(dòng)20分鐘以上。

1.5 統(tǒng)計(jì)分析

使用課題組與公司共同研發(fā)的問(wèn)卷掃描自動(dòng)生成HOLI軟件建立數(shù)據(jù)庫(kù)，問(wèn)卷錄入信息采用雙人核對(duì)。定性變量用百分?jǐn)?shù)表示，定量變量用均值±標(biāo)準(zhǔn)差表示。不同年齡組骨質(zhì)疏松癥患病率比較采用χ2檢驗(yàn)，骨質(zhì)疏松癥影響因素采用χ2檢驗(yàn)和多因素非條件logistic回歸分析(逐步回歸法)。所有檢驗(yàn)均為雙側(cè)檢驗(yàn)，當(dāng)P<0.05時(shí)認(rèn)為差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。使用SAS 9.4統(tǒng)計(jì)分析軟件進(jìn)行上述統(tǒng)計(jì)分析。

2 結(jié)果

共調(diào)查2364名漢族女性，平均年齡為50.02±11.82歲，平均身高為157.72±5.34 cm，平均體重為58.22±8.11 kg，平均初潮年齡15.19±2.27歲；調(diào)查中城鎮(zhèn)女性1644(69.54%)人；教育水平以初中及高中為主共963(40.74%)人；吸煙女性較少，現(xiàn)在吸煙和已戒煙女性18人，僅占0.76%；大部分女性從事輕體力勞動(dòng)并且運(yùn)動(dòng)頻次高，分別占73.14%和43.78%。本次調(diào)查中1113名絕經(jīng)女性平均年齡為59.50±6.89歲，平均身高為156.32±5.30厘米，平均體重為58.33±8.23，平均初潮年齡為16.00±2.31歲，平均絕經(jīng)年齡為48.82±4.35歲，平均絕經(jīng)年限為10.68±7.29年；絕經(jīng)女性中城鎮(zhèn)人數(shù)750(67.39%)人；教育水平仍以初中及高中為主共472(42.41%)人；吸煙女性更少，現(xiàn)在吸煙和已戒煙女性?xún)H7人，只占絕經(jīng)后女性的0.63%；絕經(jīng)后女性中仍以輕體力勞動(dòng)和運(yùn)動(dòng)頻次高為主，分別為859(77.18%)和650(58.40%)人。詳見(jiàn)表1。

表1 甘肅省20歲～80歲漢族女性和40歲～80歲漢族絕經(jīng)女性人口學(xué)基本特征(n,%)

20歲～80歲女性骨質(zhì)疏松癥總患病率為15.10%；隨著年齡的增長(zhǎng)各年齡組骨質(zhì)疏松癥患病率逐漸升高，從40歲～49歲年齡組開(kāi)始，各相鄰年齡組的骨質(zhì)疏松癥患病率差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(40歲～49歲年齡組與50歲～59歲年齡組、50歲～59歲年齡組與60歲～69歲年齡組和60歲～69歲年齡組與70歲～80歲年齡組相鄰兩組P值均<0.01)(如圖1所示)；40歲～80歲絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥患病率為25.88%；在絕經(jīng)女性中也是從40歲～49歲年齡組開(kāi)始，各個(gè)相鄰年齡組的骨質(zhì)疏松癥患病率差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(40歲～49歲年齡組與50歲～59歲年齡組、50歲～59歲年齡組與60歲～69歲年齡組和60歲～69歲年齡組與70歲～80歲年齡組相鄰兩組P值均<0.01)。詳見(jiàn)表2。

表2 甘肅省20歲～80歲漢族女性和絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥患病情況(n,%)Table 2 The prevalence of osteoporosis in Han women aged 20-80 years old and in postmenopausal women in Gansu province(n,%)

表3 骨質(zhì)疏松癥影響因素分析變量及賦值Table 3 The valuations of associated factors of osteoporosis

圖1 甘肅省20～80歲漢族女性骨質(zhì)疏松癥患病率變化◆: 相鄰組間骨質(zhì)疏松癥患病率差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)Fig.1 The trend for the prevalence of osteoporosis in Han women aged 20-80 years old in Gansu province

將年齡分組、BMI分組等作為自變量納入logistic回歸方程，采用逐步回歸法進(jìn)行方程擬合，逐步回歸分析發(fā)現(xiàn)年齡越大(OR=56.602,95%CI: 16.133-198.593)、個(gè)人既往骨折史(OR=1.544,95%CI:1.080-2.205)是女性骨質(zhì)疏松癥的危險(xiǎn)因素，同時(shí)χ2檢驗(yàn)(如表2.5)和多因素logistic逐步回歸分析表明絕經(jīng)(P未絕經(jīng)組=8.33% vsP絕經(jīng)組=22.76%，P<0.0001;OR=2.633,95%CI:1.655-4.190)也是女性患骨質(zhì)疏松癥的重要危險(xiǎn)因素；而體重指數(shù)越大(OR=0.392,95%CI:0.229-0.672)、中強(qiáng)度(OR=0.639,95%CI:0.407-1.005)和重強(qiáng)度(OR=0.461, 95%CI:0.295-0.721)的職業(yè)勞動(dòng)、中頻次(OR=0.587,95%CI:0.388-0.889)和高頻次(OR=0.565,95%CI:0.407-0.786)的體育運(yùn)動(dòng)是骨質(zhì)疏松癥的保護(hù)因素(如表4和圖3)。變量賦值見(jiàn)表3。

表4 女性骨質(zhì)疏松癥影響因素logistic回歸分析Table 4 Factors associated with osteoporosis in Han women with logistic regression analysis.

圖2 女性骨質(zhì)疏松癥影響因素單因素logistic回歸分析森林圖Fig.2 Forest plot of the factors associated with osteoporosis in Han women with single logistic regression analysis

圖3 女性骨質(zhì)疏松癥影響因素多因素logistic回歸分析森林圖Fig.3 Forest plot of the factors associated with osteoporosis in Han women with multivariate logistic regression analysis

表5 45歲～55歲女性絕經(jīng)因素對(duì)骨質(zhì)疏松癥影響分析Table 5 The association between menopause and osteoporosis in 45-55 years old women.

經(jīng)過(guò)logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)，女性絕經(jīng)年齡越大，骨質(zhì)疏松癥發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)越低(OR=0.354,95%CI:0.172-0.628)；女性絕經(jīng)時(shí)間越長(zhǎng)，骨質(zhì)疏松癥發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)越高(OR=2.910,95%CI:1.426-5.939)(如表6和圖4)。

表6 采用logistic回歸分析絕經(jīng)年齡和絕經(jīng)年限對(duì)骨質(zhì)疏松癥影響Table 6 The effects of menopausal age and the years of menopausal on osteoporosis in postmenopausal women with logistic regression analysis

a:校正了初潮年齡、居住地、教育程度、月經(jīng)規(guī)律、骨折既往史、吸煙、飲酒、職業(yè)強(qiáng)度、運(yùn)動(dòng)頻次

b: 校正了初潮年齡、居住地、教育程度、月經(jīng)規(guī)律、骨折既往史、吸煙、飲酒、職業(yè)強(qiáng)度、運(yùn)動(dòng)頻次

圖4 絕經(jīng)年齡與絕經(jīng)年限對(duì)骨質(zhì)疏松癥影響logistic回歸分析森林圖Fig.4 Forest plot for the effects of menopausal age and the years of menopausal on osteoporosis in postmenopausal women with logistic regression analysis.

3 討論

診斷骨質(zhì)疏松癥的金標(biāo)準(zhǔn)方法是雙能X射線(xiàn)法，近年來(lái)由于跟骨定量超聲儀器攜帶簡(jiǎn)便、無(wú)電離輻射、設(shè)備成本低、檢查費(fèi)用低等優(yōu)點(diǎn)已經(jīng)廣泛應(yīng)用在骨密度流行病學(xué)調(diào)查中[8,9]。人體骨骼強(qiáng)度不僅受到骨密度影響，還會(huì)受到骨微結(jié)構(gòu)及軟組織作用。跟骨定量超聲參數(shù)指標(biāo)主要是寬帶衰減系數(shù)(Broadband ultrasound attenuation，BUA)和聲波速度(Speed of sound，SOS)兩個(gè)指標(biāo)，這兩個(gè)參數(shù)指標(biāo)不僅可以反映骨骼中骨密度含量，還可以評(píng)價(jià)骨小梁等微結(jié)構(gòu)強(qiáng)度，因此跟骨超聲骨密度儀在發(fā)現(xiàn)骨質(zhì)疏松癥患者的同時(shí)還能更好的預(yù)測(cè)髖部骨折風(fēng)險(xiǎn)[10]。在一項(xiàng)7年隨訪(fǎng)研究中發(fā)現(xiàn)跟骨定量超聲評(píng)價(jià)骨密度與金標(biāo)準(zhǔn)雙能X射線(xiàn)法檢測(cè)兩者具有高度相關(guān)性，在流行病學(xué)調(diào)查中可替代不易實(shí)施進(jìn)行的雙能X射線(xiàn)法[11]。本次研究使用的儀器主要應(yīng)用的定量超聲參數(shù)指標(biāo)是BUA，該指標(biāo)與人體骨密度呈現(xiàn)明顯正相關(guān)關(guān)系，所以也可以用來(lái)評(píng)價(jià)人體骨密度含量[12,13]。

研究發(fā)現(xiàn)甘肅省20歲～80歲漢族女性骨質(zhì)疏松癥標(biāo)化患病率為11.46%，與2015年甄東戶(hù)[14]研究公布的甘肅省女性骨質(zhì)疏松癥患病率12.3%的結(jié)果相似；同時(shí)還發(fā)現(xiàn)甘肅省40歲以上漢族女性骨質(zhì)疏松癥標(biāo)化患病率為17.91%，高于韓亞軍[15]經(jīng)過(guò)meta分析得到的中國(guó)40歲以上女性骨質(zhì)疏松癥患病率14.2%及北方地區(qū)女性骨質(zhì)疏松癥患病率11.1%的結(jié)果。甘肅省地處中國(guó)西北內(nèi)陸地區(qū)雨水少，海拔多在1500米以上，日照充足, 有利于人體合成促進(jìn)鈣吸收的1，25-(OH)2D3。但是有研究顯示甘肅省人群中廣泛患有維生素D缺乏癥，在女性中維生素D缺乏癥患病率是79.7%，而男性維生素D缺乏癥患病率是64%[14]。北美更年期學(xué)會(huì)(The North American Menopause Society, NAMS)更是推薦對(duì)于大多數(shù)女性除了每天補(bǔ)充1200 mg鈣以外還需要補(bǔ)充400-600IU維生素D來(lái)促進(jìn)鈣吸收[16]。

有研究發(fā)現(xiàn)絕經(jīng)會(huì)增大骨質(zhì)疏松癥發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，絕經(jīng)后女性卵巢生理功能衰退，雌激素分泌減少。雌激素缺乏導(dǎo)致骨丟失主要原因在于：(1) 雌激素缺乏使甲狀腺C細(xì)胞對(duì)鈣離子的敏感性下降，從而減少降鈣素的分泌；(2)雌激素分泌不足導(dǎo)致甲狀旁腺素分泌減少，1α-羥化酶活性發(fā)生障礙引起1，25-(OH)2D3合成減少，腸鈣吸收作用減弱導(dǎo)致負(fù)鈣平衡；(3)雌激素不足時(shí)，破骨細(xì)胞對(duì)甲狀旁腺素的敏感性增加，骨吸收增強(qiáng)。研究進(jìn)一步發(fā)現(xiàn)絕經(jīng)年齡越小、絕經(jīng)年限越長(zhǎng)的女性發(fā)生骨質(zhì)疏松癥的風(fēng)險(xiǎn)越高，更容易受到絕經(jīng)和年齡的雙重影響，這與其他研究結(jié)果一致[17-19]。研究還提示體重指數(shù)大，從事的職業(yè)強(qiáng)度高和體育運(yùn)動(dòng)鍛煉頻次多的人骨質(zhì)疏松癥發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)低，這是因?yàn)檫@些人所承受的機(jī)械壓力大，對(duì)骨骼的刺激作用更強(qiáng)，尤其是骨形成作用。另外體重指數(shù)大的人外周脂肪組織雌二醇及雌酮轉(zhuǎn)化較多，可刺激成骨細(xì)胞分泌胰島素樣生長(zhǎng)因子，增強(qiáng)成骨細(xì)胞活性和促進(jìn)骨膠原形成[20]。既往骨折史增大骨質(zhì)疏松癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的結(jié)論與其他研究結(jié)果相同[19，21]。

本次研究也存在局限性。首先，由于調(diào)查采用是橫斷面研究，無(wú)法明確影響因素與骨質(zhì)疏松癥的因果關(guān)聯(lián)。其次，現(xiàn)在國(guó)內(nèi)骨質(zhì)疏松癥診斷標(biāo)準(zhǔn)還沒(méi)有統(tǒng)一，本研究未使用世界衛(wèi)生組織推薦的骨質(zhì)疏松癥診斷標(biāo)準(zhǔn)，可能難以與國(guó)內(nèi)使用世界衛(wèi)生組織診斷標(biāo)準(zhǔn)獲得的骨質(zhì)疏松癥患病率進(jìn)行比較。最后，在問(wèn)卷設(shè)計(jì)上未對(duì)研究對(duì)象膳食習(xí)慣進(jìn)行調(diào)查，因此未能進(jìn)行骨質(zhì)疏松癥與飲食影響因素的研究。

綜上所述，甘肅省女性骨質(zhì)疏松癥患病率和絕經(jīng)女性骨質(zhì)疏松癥患病率相對(duì)較高。因此針對(duì)絕經(jīng)年齡早、絕經(jīng)年限長(zhǎng)和有既往骨折史的女性，在膳食上應(yīng)該注意鈣和維生素D的補(bǔ)充，在生活方式上應(yīng)戒煙、經(jīng)常體育鍛煉和保持樂(lè)觀向上的心理狀態(tài)。