陳茵

（廣東省深圳市中醫(yī)院康復(fù)中心 廣東 深圳 518000）

腦卒中患者發(fā)病后，大多數(shù)會(huì)有出現(xiàn)不同程度分后遺癥，并形成常見(jiàn)的偏癱模式。隨著康復(fù)醫(yī)學(xué)與治療學(xué)的發(fā)展，腦卒中患者肢體功能障礙的治療與恢復(fù)有了很明顯的提高。但是，有超過(guò)7成的患者在經(jīng)過(guò)常規(guī)的運(yùn)動(dòng)治療后仍留有踝關(guān)節(jié)內(nèi)翻跖屈的代償問(wèn)題，嚴(yán)重影響步行功能及生活自理能力。本文旨在研究通過(guò)早期運(yùn)動(dòng)治療中加入手指點(diǎn)穴方法，盡早誘發(fā)患者踝關(guān)節(jié)的主動(dòng)運(yùn)動(dòng)，構(gòu)建正確的運(yùn)動(dòng)模式，減少異常模式的出現(xiàn)。

1.材料與方法

1.1 研究對(duì)象

隨機(jī)選取我院2017年3月到2018年3月收治的腦卒中患者30例，并經(jīng)頭顱CT或磁共振成像（MRI）確診，急性期常規(guī)治療后，病情相對(duì)穩(wěn)定者符合入選標(biāo)準(zhǔn)。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)

首次發(fā)病，Brunnstrom肢體功能恢復(fù)階段評(píng)定處于第一階段，發(fā)病時(shí)間≦30天，年齡≦80歲，意識(shí)清楚，能配合治療者。

1.3 排除

（1）生命體征不穩(wěn)定者，病情進(jìn)行性惡化者

（2）認(rèn)知功能障礙，無(wú)法集中精神，無(wú)法配合完成治療

（3）下肢有深靜脈血栓者

（4）對(duì)疼痛異常敏感者

（5）合并嚴(yán)重并發(fā)癥，血壓波動(dòng)幅度大者

1.4 對(duì)照分組

將30例患者隨機(jī)分成對(duì)常規(guī)治療組（對(duì)照組），和加手指點(diǎn)穴組（實(shí)驗(yàn)組）。兩組在病程、病情、年齡、性別、出血量及出血來(lái)源等無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

2.方法

2.1 基礎(chǔ)治療

所有患者均需要接受營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、改善循環(huán)及對(duì)癥治療，并配合運(yùn)動(dòng)治療、作業(yè)治療、理療、針灸等綜合康復(fù)治療措施。

2.2 對(duì)照組

利用常規(guī)運(yùn)動(dòng)治療技術(shù)進(jìn)行治療。

2.3 實(shí)驗(yàn)組

在對(duì)照組的治療基礎(chǔ)上，加上手指點(diǎn)穴治療。選取患者足少陽(yáng)膽經(jīng)：陽(yáng)陵泉、陽(yáng)交、外丘、光明、陽(yáng)輔、懸鐘、丘墟；足陽(yáng)明胃經(jīng)：足三里、上巨虛、條口、下巨虛、豐隆、解溪穴。按照經(jīng)絡(luò)走向，從上到下，逐一點(diǎn)按。點(diǎn)穴過(guò)程中，以患者有脹痛感為佳。如此重復(fù)三遍。然后，治療師一邊一手點(diǎn)穴，另一手持患者足部，做踝關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)，以背屈、外翻為主，如此重復(fù)兩遍。在治療過(guò)程中，需患者全程配合。在治療師點(diǎn)穴時(shí)，囑咐患者感知穴位是否有脹痛，判斷穴位位置。治療師被動(dòng)活動(dòng)患者踝關(guān)節(jié)時(shí)，需要患者跟著出力。在被動(dòng)活動(dòng)踝關(guān)節(jié)的末端時(shí)，需要停留5S，讓患者留下肌肉活動(dòng)記憶。如果發(fā)現(xiàn)患者有肌肉收縮時(shí)，需要加強(qiáng)患者的主動(dòng)運(yùn)動(dòng)，治療師配合手指點(diǎn)穴。在早期軟癱期，以足陽(yáng)明胃經(jīng)穴位（足三里、上巨虛、條口、下巨虛、豐隆、解溪穴）刺激為主；當(dāng)肌肉收縮明顯時(shí)，以足少陽(yáng)膽經(jīng)（陽(yáng)陵泉、陽(yáng)交、外丘、光明、陽(yáng)輔、懸鐘、丘墟）為主。

訓(xùn)練為10分鐘/次，每日一次，持續(xù)4周。

3.評(píng)定方法

在治療前、治療3周后由參與治療的治療師進(jìn)行評(píng)定。

3.1 關(guān)節(jié)活動(dòng)度測(cè)量，以主動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)度（AROM）為主

3.2 新徒手肌力檢查法，采用2002年修訂的改良版Lovett肌力評(píng)級(jí)

3.3 軀體感覺(jué)評(píng)定，主要選取L4、L5、S1階段性感覺(jué)支配對(duì)應(yīng)的檢查部位內(nèi)踝、足背第三跖趾關(guān)節(jié)、足跟外側(cè)進(jìn)行深、淺感覺(jué)評(píng)定。治療師使用棉簽輕觸及輕刺患者內(nèi)踝足背第三跖趾關(guān)節(jié)、足跟外側(cè)來(lái)測(cè)量淺感覺(jué)；治療師用示指或拇指輕持病人足趾兩側(cè)做輕微被動(dòng)屈伸動(dòng)作（約5°左右）。

4.結(jié)果

見(jiàn)表1、2、3。

表1 踝關(guān)節(jié)主動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)度測(cè)量

由表可以看出，實(shí)驗(yàn)組患者增加了手指點(diǎn)穴治療后，踝關(guān)節(jié)背屈、跖屈、內(nèi)翻、外翻活動(dòng)度比對(duì)照組有明顯增加。

表2 踝關(guān)節(jié)徒手肌力測(cè)量

由表可以看出，實(shí)驗(yàn)組患者增加了手指點(diǎn)穴治療后，踝關(guān)節(jié)背屈、跖屈、內(nèi)翻、外翻肌力比對(duì)照組顯著提高。

表3 踝關(guān)節(jié)深淺感覺(jué)測(cè)量

由表可以看出，實(shí)驗(yàn)組患者增加了手指點(diǎn)穴治療后，踝關(guān)節(jié)從上到下的淺感覺(jué)和深感覺(jué)都比對(duì)照組有明顯進(jìn)步。

5.討論

腦卒中后遺癥患者大多數(shù)會(huì)出現(xiàn)典型的偏癱步態(tài)，尤其是踝關(guān)節(jié)內(nèi)翻跖屈導(dǎo)致患者步行困難，嚴(yán)重影響步行能力。在治療過(guò)程中，很多治療師會(huì)忽略掉踝關(guān)節(jié)的預(yù)防矯正，等到訓(xùn)練站立或步行時(shí)，才發(fā)現(xiàn)踝關(guān)節(jié)內(nèi)翻跖屈嚴(yán)重，無(wú)法進(jìn)行訓(xùn)練，需要通過(guò)支具或藥物糾正。其實(shí)，在我們多年的臨床治療中發(fā)現(xiàn)，在病人早期發(fā)病，肌力O級(jí)時(shí)，就可對(duì)踝關(guān)節(jié)進(jìn)行預(yù)防糾正治療。通過(guò)對(duì)背屈、外翻肌群的強(qiáng)化訓(xùn)練，來(lái)抑制將要出現(xiàn)的內(nèi)翻跖屈。在誘發(fā)背屈、外翻肌群時(shí)，我們發(fā)現(xiàn)，單靠主動(dòng)的收縮刺激是不夠的，我們加入了中醫(yī)的手指點(diǎn)穴療法，集中刺激患者足少陽(yáng)膽經(jīng)：陽(yáng)陵泉、陽(yáng)交、外丘、光明、陽(yáng)輔、懸鐘、丘墟；足陽(yáng)明胃經(jīng)：足三里、上巨虛、條口、下巨虛、豐隆、解溪穴后，病人的感覺(jué)非常強(qiáng)列，在脹痛感下可不自覺(jué)完成背屈、外翻的動(dòng)作，誘發(fā)十分有效。通過(guò)系統(tǒng)解剖比對(duì)，我們發(fā)現(xiàn)所選取的穴位陽(yáng)陵泉、陽(yáng)交、外丘、光明、陽(yáng)輔、懸鐘、丘墟、足三里、上巨虛、條口、下巨虛、豐隆、解溪穴，正是沿著腓骨長(zhǎng)、短肌、脛骨前肌的走向，由腓深淺神經(jīng)支配，其中以腓淺神經(jīng)為主。如果，我們單純對(duì)腓骨長(zhǎng)短肌、脛骨前肌進(jìn)行拍打推拿刺激，許多病人感覺(jué)并不明顯，甚至無(wú)法誘發(fā)肌肉收縮活動(dòng)。但是，利用穴位手指點(diǎn)按，從上到下，病人的感覺(jué)就會(huì)比較強(qiáng)烈。這可能與中醫(yī)經(jīng)絡(luò)理論有關(guān)，認(rèn)為腧穴是人體臟腑經(jīng)絡(luò)之氣輸注：腧穴所在，主治所在；經(jīng)絡(luò)所過(guò)，主治所及。

綜上所述，本研究運(yùn)動(dòng)治療加上中醫(yī)手指點(diǎn)穴能有效擴(kuò)大踝關(guān)節(jié)的主動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)度，增加踝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)肌群的肌力，防止因肌力受限及痙攣導(dǎo)致的踝關(guān)節(jié)內(nèi)翻跖屈異常模式。同時(shí)，手指點(diǎn)穴可以增加踝關(guān)節(jié)的深、淺感覺(jué)恢復(fù)，對(duì)病人日后的下肢運(yùn)動(dòng)平衡及協(xié)調(diào)打下基礎(chǔ)。