鄧志陽 張明強(qiáng)

（廣西北海市人民醫(yī)院 廣西 北海 536000）

1.病歷摘要與檢查方法

謝某，男，46歲。無明顯誘因口底腫物無痛性緩慢增長6月余，進(jìn)食時(shí)輕微不適，腫物吞咽時(shí)無明顯活動(dòng)。曾在當(dāng)?shù)卦\治（具體不詳）無好轉(zhuǎn)而來診，門診擬診“口腔潰瘍”治療三個(gè)月無好轉(zhuǎn)。體格檢查：口底見一大小3×2.5cm菜花狀腫物，表面紅腫，質(zhì)中，活動(dòng)度差，觸痛不明顯，舌體活動(dòng)度好，無偏斜。

采用邁瑞DC-8型超聲診斷儀，配V11-3E型3.2～7.9MHZ腔內(nèi)超聲探頭和L12-3E型10MHZ線陣探頭，患者取左側(cè)臥位、結(jié)合坐位檢查，頭側(cè)向患側(cè)。檢查時(shí)張大口。含適量消毒過的溫水，探頭表面涂以適量藕合劑后套上消毒一次性薄膜套并置于口腔內(nèi)對腫物做多角度、多切面探查。同時(shí)結(jié)合經(jīng)皮表超聲檢查觀察腫物位置、形態(tài)、范圍、邊界及內(nèi)部回聲特征、血流分布情況、與鄰近組織的關(guān)系等。采集超聲圖像存于電腦超聲工作站。

2.結(jié)果

超聲檢查示：經(jīng)口腔內(nèi)于左舌下口底探及一2cm×1.8cm欠規(guī)則形實(shí)性低回聲團(tuán)，邊界欠清，無包膜，內(nèi)回聲欠均，后方回聲衰減，局部見較豐富的彩色血流信號(hào)，內(nèi)可探及動(dòng)脈頻譜血流信號(hào)，其中一枝動(dòng)脈RI：0.72。超聲提示：左舌下實(shí)性低回聲團(tuán)，性質(zhì)待查（惡性可能）。2014-9-25日，患者行活檢，病理初步診斷：“（左舌下組織）鱗狀上皮瘤樣增生，伴中-重度不典型增生”。后送病理蠟塊到上級(jí)口腔醫(yī)院會(huì)診后病理診斷意見為：“（左舌下）粘膜上皮中-重度異常增生，局部似原位癌圖像”。2014-10-10日擬“口底惡性腫瘤”收入我院口腔科?；颊呷朐汉笮小吧喙巧狭馨颓鍜咝g(shù)+口底腫物擴(kuò)大切除術(shù)”。手術(shù)順利，術(shù)后14天出院。出院診斷：“口底原位癌”

3.討論

口底癌多發(fā)生在舌系帶的一側(cè)或中線兩側(cè)舌下區(qū)口底黏膜上，以發(fā)生在舌系帶兩側(cè)的前口底為常見[2]。早期為口底潰瘍,逐步可發(fā)生疼痛、流涎、舌活動(dòng)受限、吞咽困難和語言障礙。多為中度分化的鱗狀細(xì)胞癌。生長于口底前部者，其惡性程度較后部為低。早期鱗癌常為潰瘍型，以后向深層組織浸潤[1]。常早期發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。一般轉(zhuǎn)移至頜下、下頜下及頸深淋巴結(jié)，易侵犯舌系帶而至對側(cè)；向前侵及牙齦和下頜骨舌側(cè)骨板。向后侵犯，除波及后口底外，還可深入舌腹肌層。晚期向深層侵犯口底諸肌群?？诘装貏e是前口底癌極易發(fā)生雙側(cè)頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移[2]。口腔黏膜的原位癌比較少見，多發(fā)性在癌變的早期，但有轉(zhuǎn)變?yōu)榻櫚┑奈ｋU(xiǎn)[3]。鱗狀細(xì)胞癌是異常鱗狀上皮增生，突破基膜，侵犯下方結(jié)締組織所致。病理一般分三級(jí)：Ⅰ級(jí)惡性程度最低，分化相對較好；Ⅲ級(jí)惡性程度較高，分化較差；Ⅱ級(jí)介于二者之間，未分化癌的惡性程度最高。鱗癌在口腔頜面部好發(fā)部位依次為舌、牙齦、頰、唇和口底。超聲表現(xiàn)：軟組織內(nèi)見橢圓形或不規(guī)則的實(shí)質(zhì)性低回聲腫塊，早期邊界較清，內(nèi)部回聲分布尚均勻，可見散在分布的短棒狀稍高回聲。后期腫塊內(nèi)部回聲常不均勻，出現(xiàn)壞死時(shí)，內(nèi)部可呈混合回聲。邊界往往欠清或不清，甚至可侵犯周圍結(jié)締組織、軟骨、骨膜及骨骼。CDFI可見腫塊內(nèi)血流信號(hào)較豐富[4]。

口底癌主要與以下口腔癌鑒別：舌癌：為最常見的口腔癌，舌前2/3癌（舌體）屬口腔癌范疇，后1/3屬口咽癌范疇，多發(fā)生在舌前3/2與舌后1/3交界處的邊緣部位。唇癌：多數(shù)發(fā)生在下唇的中外1/3部位。最重要的一項(xiàng)癥狀是“水庖”。齦癌：多見于下頜磨牙區(qū)。腭癌：多發(fā)生在硬腭后區(qū)磨牙部。涎腺癌：頜下腺癌較多見。上頜竇癌：早期不易發(fā)現(xiàn),但以后可能出現(xiàn)鼻塞、鼻出血及一側(cè)分泌物增多等癥狀。[3]X線平片及CT在口腔癌侵犯上、下頜骨及鼻腔副鼻竇時(shí)有價(jià)值。超聲對口腔頜面部囊性腫物和軟件組織腫瘤診斷有幫助，但既往因受口腔內(nèi)空間較狹小，普通探頭體積大等原因，超聲波口腔內(nèi)檢查應(yīng)用受限，效果不佳。本例我們嘗試以水等液體為無回聲介質(zhì)經(jīng)口腔超聲造影檢查，可增強(qiáng)顯示腫物內(nèi)部以及周邊血流分布情況，超聲圖像分辨率、清晰度尤其近場部分明顯優(yōu)于直接接觸法，對口底器官、牙齦、牙周等口腔內(nèi)器官觀察效果良好。我們認(rèn)為口腔內(nèi)腫物檢查超聲可作為臨床有價(jià)值的輔助檢查手段。