楊國平 劉潤潤

（寧夏回族自治區(qū)銀川市靈武市中醫(yī)醫(yī)院 寧夏 銀川 750400）

跟骨和踝部骨折手術(shù)后創(chuàng)傷性疼痛劇烈，使得患者煩躁不安，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，不利于患者早期功能鍛煉。自控靜脈鎮(zhèn)痛（PCIA）是該類病人術(shù)后常用的鎮(zhèn)痛方法。但是易抑制呼吸、嗜睡、惡心、嘔吐等不良反應(yīng)。現(xiàn)在有我科研究坐骨神經(jīng)阻滯用于術(shù)后鎮(zhèn)痛方法。坐骨神經(jīng)阻滯方法有多種，如臀后入路、臀下入路、腘窩入路和股骨外側(cè)入路，本課題組前有研究表明，股骨外側(cè)旁入路坐骨神經(jīng)阻滯術(shù)用于足部手術(shù)安全有效[1]。現(xiàn)研究股骨外側(cè)入路坐骨神經(jīng)阻滯自控鎮(zhèn)痛于跟骨和踝部手術(shù)術(shù)后的效果觀察。

1.資料與方法

1.1 一般資料及分組選擇

2016年1月至2017年12月我院收治的下肢手術(shù)患者360例，其中跟骨和踝部骨折60例，年齡18～60歲，體重45～85kg，ASA Ⅰ～Ⅱ級，分為2組，每組30例，2組患者年齡、性別、體重、ASA分級等情況相似。R1組在超聲聯(lián)合神經(jīng)刺激儀引導(dǎo)下實施股骨外側(cè)入路坐骨神經(jīng)阻滯術(shù)后連接鎮(zhèn)痛泵行PCNA；R2組術(shù)后靜脈連接鎮(zhèn)痛泵行PCIA。

1.2 麻醉方法

患者入手術(shù)室后開放靜脈，常規(guī)靜脈滴注乳酸林格液，監(jiān)測心電圖（ECG）血壓（BP）及血氧飽和度（SPO2）。R1組在超聲聯(lián)合神經(jīng)刺激儀引導(dǎo)下實施股骨外側(cè)入路連續(xù)坐骨神經(jīng)阻滯。腘窩坐骨神經(jīng)阻滯的主要標(biāo)志是位于股外側(cè)肌和股三頭肌之間的凹陷，在腘橫紋上方10cm處標(biāo)記，將低頻超神探頭垂直大腿長軸，以短軸法在標(biāo)記處獲取坐骨神經(jīng)橫斷面超神影像圖。HNS 12型神經(jīng)刺激儀連接連續(xù)神經(jīng)叢阻滯套件穿刺針，在結(jié)合患者大腿直徑的基礎(chǔ)上選用110mm導(dǎo)管針進(jìn)行手術(shù)處理，將起始電流控制在1mA，頻率設(shè)置為2HZ，脈沖持續(xù)時間設(shè)置為10ms。采用平面外垂直皮膚進(jìn)針，在超神引導(dǎo)下在股二頭肌半腱肌，半膜肌及大內(nèi)收肌的間隙內(nèi)隙內(nèi)坐骨神經(jīng)旁進(jìn)行穿刺針的置入處理，然后誘發(fā)足背或者跖曲運動，根據(jù)患者的耐受力將電流逐漸減少到0.3～0.5mA，如果患者依舊存在有輕微走背運動則可以視為坐骨神經(jīng)穿刺成功，緩慢注射0.2%羅哌卡因20ml，邊注射邊回抽，避免注入血管內(nèi)引起毒性反應(yīng)。退出枕芯，置入神經(jīng)叢導(dǎo)管，量入深度為10～12cm，再經(jīng)導(dǎo)管注射0.2%羅哌卡因5～10ml，確定導(dǎo)管通常，通過縫合線固定導(dǎo)管，無菌薄膜敷貼固定。給藥15min針刺小腿外側(cè)評價坐骨神經(jīng)感覺阻滯情況，神經(jīng)阻滯失?。ǜ杏X未完全消失）的病人剔除本研究。給藥后20min時行腰麻，腰麻采取L3-4間隙穿刺，穿刺成功后腰麻穿刺針側(cè)孔向患側(cè)，蛛網(wǎng)膜下腔推注0.5%羅哌卡因3ml等比重藥液，退出腰麻針后，硬膜外推注5ml生理鹽水向上置入硬膜外導(dǎo)管，置入深度4cm。起效后行手術(shù)，手術(shù)60min后硬膜外注射0.5%羅哌卡因5～10ml。術(shù)畢R1組連接鎮(zhèn)痛泵行PCNA，所用藥物為生理鹽水稀釋至200ml，濃度為0.2%羅哌卡因,背景輸注速率5ml/h,PCA劑量0.5ml。R2組直接行腰麻，起效后進(jìn)行手術(shù)，術(shù)畢R2組靜脈連接鎮(zhèn)痛泵行PCIA，所用藥物為舒芬太尼150mg+托烷司瓊10mg，用生理鹽水稀釋至150ml,背景輸注速率2ml/h，PCA劑量0.5ml。2組維持VAS評分≤3分，均鎮(zhèn)痛至術(shù)后72h。當(dāng)VAS評分≥4分時，肌肉注射氫嗎啡酮2mg進(jìn)行鎮(zhèn)痛補救。記錄術(shù)后72h內(nèi)鎮(zhèn)痛情況和惡心、嘔吐，失眠、穿刺部位感染，出血等不良反應(yīng)的發(fā)生情況。

2.結(jié)果

2組病人一般情況各指標(biāo)和手術(shù)時間，術(shù)中硬膜外羅哌卡因用量比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組病人一般情況各指標(biāo)和手術(shù)情況各指標(biāo)的比較（n=30）

與PCIA組比較，PCNA組鎮(zhèn)痛惡心、嘔吐發(fā)生率降低（P＜0.05），失眠發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

表2 兩組病人鎮(zhèn)痛補救率和術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率的比較（n=30）

3.討論

在本次研究中，發(fā)現(xiàn)對下肢骨折手術(shù)病人愛去腰麻聯(lián)合復(fù)合神經(jīng)組織的麻醉模式時，能夠有效減少患者的麻醉藥使用劑量，對于患者術(shù)后生活質(zhì)量的提升也能夠起到良好的促進(jìn)意義。足踝部骨折病人的手術(shù)區(qū)域主要是由坐骨神經(jīng)進(jìn)行支配的，而通過超聲聯(lián)合神經(jīng)刺激儀來引導(dǎo)神經(jīng)阻滯穿刺時，能夠提升穿刺定位的準(zhǔn)確率，并有著麻醉藥使用劑量小以及預(yù)后效果良好的特征[2]?？梢哉f本次研究中主要是在超聲聯(lián)合神經(jīng)刺激一下引導(dǎo)行坐骨神經(jīng)阻滯，并且應(yīng)用了腰硬聯(lián)合麻醉符合坐骨神經(jīng)阻滯的模式來對患者們進(jìn)行麻醉處理，并且獲得了良好的手術(shù)鎮(zhèn)痛效果。本試驗結(jié)果表明，R1組鎮(zhèn)痛效果明顯，惡心、嘔吐發(fā)生率也明顯低于R2組，提示股骨外側(cè)旁入路坐骨神經(jīng)術(shù)后自控鎮(zhèn)痛的效果優(yōu)于PCIA，且不良反應(yīng)少。綜上所述，股骨外側(cè)旁入路坐骨神經(jīng)術(shù)后自控鎮(zhèn)痛的效果優(yōu)于PCIA，且不良反應(yīng)少，因此值得臨床應(yīng)用以及推廣。