趙勇

（四川省醫(yī)學科學院·四川省人民醫(yī)院東院 四川 成都 610101）

急診科是醫(yī)院重要科室，是收治危急重癥患者的重要場所。急診內(nèi)科是急診科中的重要分科，患者病情較為復雜，且病情常反復發(fā)作，病情進展迅速，加強患者疾病早期診斷效果是對患者實施有效治療、改善患者預后的關(guān)鍵。但當前臨床實驗結(jié)果顯示急診內(nèi)科老年患者疾病過程診斷中極易出現(xiàn)誤診狀況，延誤患者疾病早期治療，影響患者預后。因此，本科室在臨床管理中，對急診內(nèi)科老年患者的誤診狀況及誤診原因?qū)嵤┝朔治觯?jù)此實施了針對性管理及改進，誤診狀況獲得明顯改善。現(xiàn)實施總結(jié)。

1.資料與方法

1.1 一般資料

擇本科室2016年1月到2016年12月間300例急診內(nèi)科老年患者（常規(guī)組），擇本科室2017年1月到2017年12月間300例急診內(nèi)科老年患者（管理組）。常規(guī)組中含有男164例，女136例；患者年齡跨度60～82歲，平均年齡71.5歲（s=9.1）；管理組中含有男166例，女134例；患者年齡跨度60～82歲，平均年齡71.4歲（s=9.2）。常規(guī)組與管理組患者一般基線資料獨立樣本檢測結(jié)果符合對比研究標準（P＞0.05）。醫(yī)院倫理委員會批準研究內(nèi)容。

納入標準：急診內(nèi)科患者；年齡≥60歲患者；自愿簽署知情同意書患者。排除標準：精神、認知、溝通、意識障礙患者；診治配合度較差患者。

1.2 方法

先對常規(guī)組患者誤診狀況及誤診原因進行總結(jié)，隨后針對常規(guī)組誤診原因制定相關(guān)管理措施，對管理組患者在管理措施實踐基礎(chǔ)上進行疾病診斷。

1.3 觀察指標

對比分析兩組患者誤診疾病類型及誤診發(fā)生狀況。

1.4 數(shù)據(jù)統(tǒng)計

用SPSS20.0軟件處理，用率表示誤診率，χ2檢驗，P＜0.05表示存在統(tǒng)計學意義。

2.結(jié)果

管理組患者中急性心肌梗死、急性胰腺炎、慢性左心功能不全、急性肺栓塞、主動脈夾層誤診發(fā)生率及總發(fā)生率較常規(guī)組明顯降低（P＜0.05），見表。

表 兩組患者誤診疾病類型及誤診發(fā)生狀況分析[n（%）]

3.討論

3.1 急診內(nèi)科老年患者誤診的原因分析

急診內(nèi)科老年患者疾病診斷效果直接影響患者疾病治療過程，影響患者預后。不斷提升急診內(nèi)科老年患者疾病早期診斷效果是臨床研究的重點問題。但本次研究結(jié)果顯示，急診內(nèi)科老年患者誤診發(fā)生率較高，常規(guī)組患者誤診總發(fā)生率可達21.33%，張志剛[1]的研究中實施管理前急診內(nèi)科老年患者疾病誤診率也為29.85%，需加以重視。

對急診內(nèi)科老年患者誤診的疾病類型進行分析，其疾病類型主要包括急性心肌梗死、急性胰腺炎、慢性左心功能不全、急性肺栓塞、主動脈夾層。以下對各類疾病誤診原因進行詳細總結(jié)：（1）急性心肌梗死：急性心肌梗死患者早期表現(xiàn)不典型，且患者病情變化較快，冠狀動脈阻塞從部分到完全閉塞是一個動態(tài)過程，剛急診就診時也許尚無完全梗死，心電圖無明顯ST段顯著上抬表現(xiàn)，處于急性冠脈綜合征狀態(tài)，容易放松警惕；或患者系非ST段抬高的AMI，通過心肌酶升高才能判斷發(fā)生了AMI，極易誤判；此外，老年患者語言表達能力及理解能力明顯下降，在診斷過程中可能因患者自身表達準確性影響疾病診斷效果[2]。（2）急性胰腺炎：急性胰腺炎是因胰酶對胰腺組織自溶引起的疾病，該病的發(fā)生主要因患者飲食不規(guī)律、胰管阻塞、胰液引流不暢等相關(guān)因素引起，臨床進行急性胰腺炎診斷時，常需向患者詢問日常飲食生活習慣狀況，而老年患者飲食不規(guī)律等狀況較少，生活方式多較為穩(wěn)定，與年輕患者存在較大差異，可能影響診斷結(jié)果，若直接將日常生活飲食習慣作為診斷急性胰腺炎的重要手段將會引起誤診；且急性胰腺炎患者臨床表現(xiàn)差異性較大，患者可出現(xiàn)上腹隱痛、惡心、嘔吐、腹瀉等胃腸功能紊亂、發(fā)熱等癥狀，臨床表現(xiàn)無明顯特異性，部分患者可具有自限性，與胃腸炎疾病較為相似，易發(fā)誤診；此外，老年患者對自身癥狀表述不清、痛感模糊時，也將影響醫(yī)生判斷，導致誤診。（3）慢性左心功能不全：慢性左心衰主要因左心室負荷明顯增加、心肌收縮力降低、心排血量下降、肺淤血引起，患者發(fā)病后常出現(xiàn)咳嗽咳痰、喘息、發(fā)紺、哮鳴音、呼吸困難等癥狀，由于慢性左心衰與AECOPD慢性感染患者臨床表現(xiàn)較為相似，因此患者臨床診斷過程中極易出現(xiàn)誤診狀況，影響患者疾病治療時程及預后；X線胸片、CT是臨床診斷疾病的常用輔助手段，部分醫(yī)生對于影像學經(jīng)驗較少,通過雙側(cè)胸腔積液和肺門蝶形影判斷慢性心力衰竭能力欠缺，因此有時需要結(jié)合BNP檢查方才明確，故診斷過程中出現(xiàn)誤診為呼吸系統(tǒng)疾病。（4）急性肺栓塞：急性肺栓塞是因血栓或其他物質(zhì)導致肺動脈或分支堵塞而引起的疾病病，患者發(fā)病時以胸痛、呼吸困難、咯血為主要特點。急性呼吸衰竭是因肺通氣及換氣功能障礙，難以保證有效的氣體交換，引起患者出現(xiàn)的以缺氧、二氧化碳潴留等相關(guān)表現(xiàn)為特征的臨床綜合征。由于急性肺栓塞患者臨床表現(xiàn)與血栓實際狀況存在密切關(guān)聯(lián)，多數(shù)患者發(fā)病時不會同時出現(xiàn)胸痛、呼吸困難、咯血表現(xiàn)，患者臨床表現(xiàn)無明顯特異性，與呼吸衰竭相似，診斷過程中若未進行全面、充分的肺部影像學檢查，極易忽略肺部血栓，引起誤診，延誤患者病情。（5）主動脈夾層：主動脈夾層主要因主動脈腔內(nèi)血管從內(nèi)膜撕裂部位進入主動脈中膜，導致主動脈壁形成真假兩腔分離的狀況，該病因發(fā)生腹痛、胸痛、休克、心包積液等癥狀，極易誤診為急腹癥或其他心血管疾病。結(jié)合高血壓病史、明顯劇烈的胸背上腹疼痛及CT血管彩超夾層影像方可識別。

3.2 急診內(nèi)科老年患者誤診的管理及改進

急診內(nèi)科老年患者誤診原因較多，本研究中針對上述原因進行了針對性管理及改進，結(jié)果顯示管理組患者中急性心肌梗死、急性胰腺炎、慢性左心功能不全、急性肺栓塞、主動脈夾層誤診發(fā)生率及總發(fā)生率較常規(guī)組明顯降低，說明實施針對性管理及改進過程可積極降低誤診風險，改善患者臨床診斷效果。具體管理及改進措施如下：（1）加強急診內(nèi)科相關(guān)醫(yī)生知識培訓：急診內(nèi)科醫(yī)生對各類疾病知識的掌握狀況直接影響著疾病診斷效果及準確性，科室需積極組織急診內(nèi)科醫(yī)生進行定期知識培訓過程，培訓內(nèi)容涉及急診內(nèi)科常見病類型、急診內(nèi)科常見病臨床典型及非典型特征、各類疾病的診斷要點等，并定期組織急診內(nèi)科相關(guān)醫(yī)生實施知識考核，并將考核結(jié)果納入到績效及工資結(jié)算，不斷提升急診內(nèi)科醫(yī)生對各類疾病知識的掌握狀況。（2）加強病情分析過程：疾病分析準確性直接影響著疾病治療過程。在臨床實驗診斷過程中，相關(guān)出診醫(yī)生需將理論知識運用于實踐，結(jié)合臨床診斷經(jīng)驗，對患者進行疾病診斷；在老年患者可能因病情復雜、自身感知能力下降、表達不清等影響疾病描述準確性。因此，出診醫(yī)生需耐心傾聽患者病情描述，耐心、細致地對患者進行相關(guān)檢查，客觀分析患者病情自訴，將患者主訴與相關(guān)檢查結(jié)果結(jié)合，綜合診斷患者病情，減少外界因素對檢查結(jié)果的影響，減少誤診[3]。（3）通過多種方式聯(lián)合診斷：在急診內(nèi)科疾病診斷過程中，許多疾病臨床表現(xiàn)較為相似，無明顯特異性，診斷難度較大，極易出現(xiàn)混淆，影響診斷結(jié)果。因此，對患者進行疾病診斷時，不僅需了解患者疾病主訴狀況，了解患者生命體征變化狀況，總結(jié)患者疾病特點，并需對患者進行心電圖監(jiān)測、超聲檢查、實驗室檢查等多種檢測手段，對患者進行病情動態(tài)監(jiān)測，通過檢測結(jié)果對患者病情實施綜合診斷，明確患者原發(fā)性疾病，減少誤診[4]。（4）加強診斷經(jīng)驗總結(jié)：急診內(nèi)科臨床診斷過程中極易出現(xiàn)誤診狀況，且誤診狀況常難以規(guī)避，因此，相關(guān)醫(yī)生需定期根據(jù)臨床疾病診斷實踐，總結(jié)出各類疾病的臨床診斷要點及經(jīng)驗，并將總結(jié)的經(jīng)驗積極運用于未來疾病診斷過程中，進一步提升診斷效果；此外，急診內(nèi)科醫(yī)生需不斷提升自我素養(yǎng)，不斷學習新型診斷技術(shù)的診斷要點，提升自身技能水平及知識儲備狀況，在工作之余還需加強與科室其他醫(yī)生溝通交流過程，相互探討臨床疾病診斷的要點及經(jīng)驗，進一步提升綜合能力[5]。（5）加強急診內(nèi)科疾病誤診的監(jiān)管：科室需建立管理小組，定期對疾病診斷結(jié)果進行總結(jié)，分析出誤診出現(xiàn)的原因，并根據(jù)誤診原因進行持續(xù)性改進；此外，相關(guān)管理小組需定期將調(diào)查結(jié)果匯總，在科室內(nèi)通報，根據(jù)調(diào)查結(jié)果對相關(guān)醫(yī)生進行針對性獎懲，提升醫(yī)生工作積極性及責任心。

綜上所述，急診內(nèi)科老年患者誤診因素較多，醫(yī)生疾病診斷能力、患者主訴準確性、診斷方式較少等均會影響診斷結(jié)果，臨床需根據(jù)誤診原因?qū)嵤┽槍π怨芾砑案倪M，不斷提升醫(yī)生疾病診斷能力，提升自身知識儲備狀況，并指導醫(yī)生盡可能采取多種方式進行檢測，盡可能減少誤診，以便患者及早實施有效的急救過程，改善患者預后。