陳莉

（四川省成都市第三人民醫(yī)院蒲江醫(yī)院?蒲江縣人民醫(yī)院 四川 成都 611630）

由于各方面的原因，如今的醫(yī)療糾紛是越來越多[1]。而在醫(yī)療糾紛的解決過程中，舉證的責(zé)任則必須由醫(yī)院承擔(dān)，患者也可依據(jù)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》[2]的規(guī)定對(duì)臨床護(hù)理文件進(jìn)行復(fù)印，于是患者住院時(shí)的護(hù)理文件則成為了醫(yī)患雙方舉證時(shí)的共同依據(jù)。所以，為了更加公平有效地解決醫(yī)療糾紛，必須要顯著地提高護(hù)理文件的書寫質(zhì)量。護(hù)理文件質(zhì)量控制的傳統(tǒng)方法是由專門的幾位護(hù)士負(fù)責(zé)，評(píng)分達(dá)到80分即為合格（等級(jí)醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)），事實(shí)證明[3]，如今的護(hù)理文件普遍能夠達(dá)到合格的標(biāo)準(zhǔn)，但這個(gè)標(biāo)準(zhǔn)卻很難再滿足法律舉證的需要。零缺陷成為了護(hù)理文件質(zhì)量控制的新要求，全員參與成為了質(zhì)量控制的新方式。筆者為了得到一些臨床實(shí)踐的指導(dǎo)，對(duì)全員參與護(hù)理文件書寫質(zhì)量控制的效果進(jìn)行了一些探討，大致的研究過程和結(jié)果如下文所述。

1.資料與方法

1.1 一般資料

抽取本院最近一年行乳腺手術(shù)、甲狀腺手術(shù)、成人腹外疝手術(shù)住院患者的護(hù)理文件310份，均等劃分為A組和B組，每組155份。把兩組患者的性別、病種、年齡、手術(shù)種類及住院天數(shù)等一般資料進(jìn)行對(duì)比，無明顯差異（P＞0.05），因此這次實(shí)驗(yàn)?zāi)軌蛐纬珊芎玫膶?duì)比。

1.2 方法

采取不同的方法對(duì)兩組患者的護(hù)理文件書寫質(zhì)量進(jìn)行控制，A組采取常規(guī)的方法，即護(hù)理文件書寫質(zhì)量控制只由一名護(hù)士長(zhǎng)和2名質(zhì)控護(hù)士負(fù)責(zé)；B組則采取全員參與的方式，即護(hù)理文件書寫質(zhì)量控制由全科所有護(hù)士共同負(fù)責(zé)，具體介紹如下。

1.2.1 學(xué)習(xí)標(biāo)準(zhǔn) 由醫(yī)院相關(guān)部門進(jìn)行必要的研究和總結(jié)后，制定出具體的護(hù)理文件書寫規(guī)范、護(hù)理文件書寫制度、護(hù)理文件質(zhì)量評(píng)價(jià)和檢查標(biāo)準(zhǔn)，且全部存放于護(hù)士站，便于查閱與學(xué)習(xí)。不定期地進(jìn)行一些筆試或口試考核，以保證所有的護(hù)理人員都時(shí)刻明確護(hù)理文件的書寫制度和規(guī)范，且清楚護(hù)理文件質(zhì)量考核的標(biāo)準(zhǔn)。

1.2.2 完善科室質(zhì)控網(wǎng) 護(hù)理文件書寫時(shí)的質(zhì)量把關(guān)：不僅要求書寫者認(rèn)真準(zhǔn)確地填寫自己的護(hù)理情況，而且必須對(duì)前一名書寫者的書寫內(nèi)容進(jìn)行檢查，如果發(fā)現(xiàn)不合規(guī)范或者書寫缺陷的情況，及時(shí)記錄于“事物記錄本”且當(dāng)面?zhèn)鬟_(dá)給當(dāng)事人，使其認(rèn)真分析書寫的缺陷并進(jìn)行改正，最好在24小時(shí)之內(nèi)完成。

護(hù)理文件的全員質(zhì)控：將住院患者的護(hù)理文件進(jìn)行整理后，有序發(fā)放給每位護(hù)士，每人負(fù)責(zé)2～3名患者護(hù)理文件的質(zhì)量控制，每周對(duì)所負(fù)責(zé)的護(hù)理文件進(jìn)行內(nèi)容和規(guī)范的檢查，如果沒有發(fā)現(xiàn)缺陷，就于“事務(wù)記錄本”標(biāo)明“所負(fù)責(zé)的護(hù)理文件無書寫缺陷”；如果發(fā)現(xiàn)存在缺陷，及時(shí)記錄于“事物記錄本”且當(dāng)面?zhèn)鬟_(dá)給當(dāng)事人，使其認(rèn)真分析書寫的缺陷并進(jìn)行改正，最好在24小時(shí)之內(nèi)完成。

組建質(zhì)控小組：小組包括一名護(hù)士長(zhǎng)和兩名護(hù)士，對(duì)每人分管的護(hù)理文件進(jìn)行隨機(jī)抽查，每半月一次。檢查中若發(fā)現(xiàn)缺陷，及時(shí)記錄于“事物記錄本”且當(dāng)面?zhèn)鬟_(dá)給當(dāng)事人，使其認(rèn)真分析書寫的缺陷并進(jìn)行改正，最好在24小時(shí)之內(nèi)完成。

1.2.3 質(zhì)控工作考核 把質(zhì)量控制工作納入績(jī)效考核的范圍，設(shè)置專門的質(zhì)控工作考核本和考核制度，把質(zhì)控小組在檢查過程中發(fā)現(xiàn)的缺陷，由護(hù)士長(zhǎng)記錄于考核本并酌情扣分，無論是護(hù)理文件書寫者還是負(fù)責(zé)該文件的質(zhì)量控制者，都應(yīng)在其績(jī)效考核本上扣以相應(yīng)的分?jǐn)?shù)。

1.2.4 建立例會(huì)反饋制度 護(hù)士長(zhǎng)在每月的護(hù)士例會(huì)上，對(duì)本月護(hù)理文件書寫質(zhì)量控制的工作情況進(jìn)行匯報(bào)總結(jié)，把“事務(wù)記錄本”和績(jī)效考核本上所記錄的缺陷進(jìn)行公布并組織所有護(hù)士進(jìn)行討論，分析造成缺陷的原因，提出解決問題的辦法。對(duì)于一些突出的缺陷，在下個(gè)月的工作中應(yīng)做重點(diǎn)的監(jiān)查，持續(xù)關(guān)注質(zhì)量改進(jìn)情況，以求盡快盡好地提高護(hù)理文件的書寫質(zhì)量。

1.3 評(píng)價(jià)方法

由護(hù)士長(zhǎng)和質(zhì)控小組的成員一起，參照本院的護(hù)理文件質(zhì)量評(píng)價(jià)及檢查標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)研究中的所有護(hù)理文件進(jìn)行評(píng)分，80分為合格，95分以上為優(yōu)秀，100分為零缺陷，統(tǒng)計(jì)并記錄兩組護(hù)理文件的合格份數(shù)、優(yōu)秀份數(shù)、零缺陷份數(shù)，計(jì)算出相應(yīng)的合格率、優(yōu)秀率和零缺陷率，且進(jìn)行比較。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用SPSS24.0統(tǒng)計(jì)學(xué)工具統(tǒng)計(jì)分析實(shí)驗(yàn)所得到的數(shù)據(jù)，把計(jì)數(shù)資料進(jìn)行χ2檢驗(yàn)后發(fā)現(xiàn)P＜0.05,表明兩組之間的差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié)果

A組患者護(hù)理文件的優(yōu)秀率為70.7%、零缺陷率為45.3%，明顯小于B組患者護(hù)理文件的優(yōu)秀率91.9%和零缺陷率88.5% (P＜0.05)，具體情況如表所示。

表 兩組護(hù)理文件的質(zhì)量情況比較[n(%)]

3.討論

護(hù)理文件的書寫質(zhì)量在過去的很長(zhǎng)一段時(shí)間內(nèi)難以提高，歸根結(jié)底是質(zhì)控管理制度的問題[4]。傳統(tǒng)的質(zhì)控方式僅由1名護(hù)士長(zhǎng)和2名骨干護(hù)士負(fù)責(zé)，如此少的人員不可避免地會(huì)存在思維的局限性且有很大的概率出現(xiàn)缺陷。全員參與的質(zhì)量控制形式不僅能夠很好地彌補(bǔ)傳統(tǒng)方式的不足，而且大大提高了所有護(hù)士的質(zhì)控意識(shí)。不管是護(hù)理文件的書寫質(zhì)量，還是其他的護(hù)理活動(dòng)，都由于護(hù)士質(zhì)控意識(shí)的提高而顯著改善[5]。所以全員參與的質(zhì)控形式對(duì)護(hù)士的個(gè)人素質(zhì)做了較高的要求，需要科室全體護(hù)士的共同努力，才能夠有效地提高護(hù)理文件的書寫質(zhì)量。

經(jīng)過以上的研究，發(fā)現(xiàn)在護(hù)理文件書寫質(zhì)量的控制中采用全員參與的方式能夠大大提高護(hù)理文件的書寫質(zhì)量，如果廣泛地應(yīng)用于臨床，一定會(huì)有很好的前景。