張洪艷，張曉麗，楊蕊雪，張 蕾

（1. 吳江中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，江蘇 蘇州 215200；2. 同濟(jì)大學(xué)附屬第十人民醫(yī)院檢驗(yàn)科，上海 200072）

胸腹水等細(xì)胞學(xué)檢查最主要的意義是鑒別積液性質(zhì)，尋找腫瘤細(xì)胞，為臨床診斷提供依據(jù)。Burkitt淋巴瘤是高度惡性B細(xì)胞性非霍奇金淋巴瘤。本研究報(bào)道了1例心包積液涂片見典型淋巴瘤細(xì)胞的Burkitt淋巴瘤患者。

1 病史資料

患者，女，83歲 ，上海籍 ，因反復(fù)胸悶氣促半年余，加重伴咳嗽、咳痰1周，于2017年1月1日入同濟(jì)大學(xué)附屬第十人民醫(yī)院。患者入院前半年余曾因反復(fù)胸悶氣促伴周身浮腫，多次入院治療。冠狀動(dòng)脈造影示：左主干未見明顯狹窄，前降支近端50%狹窄，右冠近段20%狹窄。動(dòng)態(tài)心電圖示：房顫、室性早搏，予對(duì)癥支持治療。本次入院前1周，患者在無明顯誘因的情況下上述癥狀加重伴咳嗽、咳痰，痰白，量少，不易咳出，伴頭暈、雙下肢浮腫，高枕臥位，偶有胸骨后隱痛及心慌，擬診“冠心病，心包積液”收治入院。患者既往有高血壓病史、十二指腸潰瘍及慢性胃炎病史、甲狀腺功能減退病史，均給予藥物治療，余無異常。

入院體格檢查：體溫36.5 ℃，脈搏106 次/min，呼吸20 次/min，血壓 16/11 kPa。神志清，精神可，皮膚、鞏膜無黃染，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大 ，頸靜脈充盈。雙肺呼吸音粗，可聞及明顯少量濕啰音，未聞及明顯干啰音，未聞及胸膜摩擦音。心前區(qū)無異常隆起，心尖搏動(dòng)正常，無震顫，心率 106 次/min，律齊，心音低鈍，各瓣膜區(qū)未聞及病理性雜音。腹軟，無壓痛、反跳痛，肝、脾肋下未觸及腫大，腸鳴音正常。雙下肢浮腫，四肢肌力Ⅴ級(jí)，肌張力正常。輔助檢查：白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高至11.92×109/L，血紅蛋白降低至110 g/L，中性粒細(xì)胞升高至89.1%，血小板計(jì)數(shù)為287×109/L，C反應(yīng)蛋白為3.17 mg/L，纖維蛋白原降低至1.22 g/L，D-二聚體升高至8.35 mg/L；丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶升高至39.0 U/L，天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶升高至6.1 U/L，總膽紅素升高至1 9.0 μ m o l/L，直接膽紅素升高至8.3 μ m o l/L，總蛋白為6 4 g/L，白蛋白降低至3 9 g/L，尿素氮升高至23.6 mmol/L，肌酐升高至120.3 μmol/L，高敏心肌肌鈣蛋白T升高至0.141 ng/mL，肌紅蛋白升高至153.0 ng/mL，氨基末端B型鈉尿肽原升高至4 895.0 pg/mL，甲胎蛋白為3.96 ng/mL，癌胚抗原為1.96 ng/mL，糖類抗原（carbohydrate antigen，CA）153為13.22 U/mL，CA125為85.29 U/ mL，CA19-9為27.44 U/mL，神經(jīng)元特異性烯醇化酶為21.15 ng/mL，細(xì)胞角蛋白19片段為1.52 ng/mL，CA724為0.47 U/mL，鱗癌相關(guān)抗原為0.7 ng/mL，CA50為17.27 IU/mL，CA242為12.03 U/mL，柯薩其病毒-IgM陰性，柯薩其病毒-IgG陰性，腸道病毒EV71抗體陰性，軍團(tuán)菌抗體陰性，肺炎支原體抗體陰性，立克次體抗體陰性，肺炎衣原體抗體陰性，腺病毒抗體陰性，呼吸道合胞病毒抗體陰性，甲型流感病毒抗體陰性，乙型流感病毒抗體陰性，副流感病毒抗體陰性，痰液抗酸桿菌檢查結(jié)果為未找到。

入院后患者疾病進(jìn)展迅速，血常規(guī)示血小板計(jì)數(shù)進(jìn)行性下降，其他結(jié)果尚穩(wěn)定，2017年1月1日查血小板計(jì)數(shù)降低為85×109/L；2017年1月3日查血小板計(jì)數(shù)降低為98×109/L；2017年1月5日查血小板計(jì)數(shù)降低為81×109/L；2017年1月9日查血小板計(jì)數(shù)降低為67×109/L，后輸入新鮮冰凍血漿200 mL，2017年1月13日復(fù)查血小板計(jì)數(shù)降低為49×109/L，予輸入單采血小板1 U，2017年1月16日復(fù)查血小板計(jì)數(shù)降低為45×109/L。其他檢查：（1）心包積液常規(guī)。黃色，水樣，混濁，比重為1.024， 李凡他試驗(yàn)++，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)為650個(gè)/ L，白細(xì)胞計(jì)數(shù)為7 000個(gè)/L，涂片示中性粒細(xì)胞1%、淋巴細(xì)胞5%、巨噬細(xì)胞2%、淋巴瘤細(xì)胞92%，鏡下淋巴瘤細(xì)胞大小不一，圓或橢圓，部分可見瘤狀突起，細(xì)胞核大，多不規(guī)則，染色質(zhì)偏細(xì)，核仁藍(lán)或灰藍(lán)，數(shù)量較多，胞漿呈深藍(lán)色，胞漿內(nèi)可見多個(gè)蜂窩樣空泡，見圖1。（2）胸片。2017年1月11日見右中下肺散在炎癥性改變，左側(cè)少量胸腔積液可能，主動(dòng)脈硬化，心影增大，2017年1月16日見心影增大，兩肺散在滲出影，左側(cè)胸腔積液（較前片2017年1月11日增多），右側(cè)少量胸腔積液可能，主動(dòng)脈硬化，見圖2。（3）胸部電子計(jì)算機(jī)斷層掃描。2017年1月18日胸部電子計(jì)算機(jī)斷層掃描示：兩肺上葉、下葉炎癥改變，左側(cè)中量胸腔積液，右側(cè)少量胸腔積液致，兩肺下葉部分膨脹不全，心影增大，主動(dòng)脈粥樣硬化，肝右葉稍低密度灶，少量腹水征，甲狀腺多發(fā)小結(jié)節(jié)，見圖3。（4）床邊心超。2017年1月13日床邊心超示：雙房增大，主動(dòng)脈瓣輕度返流，提示輕度肺動(dòng)脈高壓可能，少量心包積液。

圖1 顯微鏡下可見異常細(xì)胞

圖2 2次胸片結(jié)果

后查閱病歷資料，2017年1月24日病理學(xué)檢查結(jié)果示：有惡性淋巴瘤； 免疫組化：CD20（+）、CD79a（+）、CD10（+）、Ki67（90%+）、Bcl-6（+）； CD3（-）、CD34（-）、Bcl-2（-） 。

圖3 胸部電子計(jì)算機(jī)斷層掃描

2 治療

患者入院后完善相關(guān)檢查，給予亞胺培南抗感染以及化痰平喘、護(hù)肝、強(qiáng)心、調(diào)脂、利尿升壓及營(yíng)養(yǎng)支持等治療，曾以seldinger's法放置單腔導(dǎo)管，接引流袋，引流出血性心包積液300 mL，后因胸腔積液進(jìn)行性增加，予以胸腔穿刺引流黃色胸腔積液 800 mL，胸腔積液引流后氣促較前有所緩解。血性心包積液內(nèi)見大量異型淋巴細(xì)胞，高度懷疑Burkitt淋巴瘤，但該患者淺表淋巴結(jié)無腫大，且一般情況極差，不宜進(jìn)一步行淋巴結(jié)穿刺、骨髓穿刺等。2017年1月20日患者病情加重，經(jīng)搶救無效死亡，后期我們查閱患者病理資料，經(jīng)與血液科醫(yī)生討論明確診斷為Burkitt淋巴瘤。

3 討論

Burkitt淋巴瘤是高度惡性B細(xì)胞性非霍奇金淋巴瘤，又名非洲兒童淋巴瘤，于1958年由 Denis Burkitt 醫(yī)生在非洲描述并命名。隨后發(fā)現(xiàn)Burkitt淋巴瘤是一種高度侵襲性淋巴瘤，多見于兒童和青少年，進(jìn)展快，死亡率高。最新世界衛(wèi)生組織分類根據(jù)其臨床和遺傳學(xué)的異質(zhì)性將該病分為3個(gè)亞型： 地方性、散發(fā)性和免疫缺陷相關(guān)性。Burkitt淋巴瘤表現(xiàn)為淋巴結(jié)外受累、病灶較大和進(jìn)展迅速，有特殊的病理學(xué)表現(xiàn)，常伴有（t8，14）染色體異常，導(dǎo)致C-MYC高表達(dá)[1]。

目前Burkitt淋巴瘤的診斷主要依靠病理，骨髓涂片為金標(biāo)準(zhǔn)。病理診斷采用世界衛(wèi)生組織2008淋巴瘤分型標(biāo)準(zhǔn)，主要根據(jù)形態(tài)學(xué)及免疫組化結(jié)果明確診斷。特征性的形態(tài)學(xué)改變是瘤細(xì)胞中等大小、形態(tài)相對(duì)單一，核分裂象多，瘤細(xì)胞間散在分布多量胞質(zhì)淺染的巨噬細(xì)胞，形成所謂“滿天星”的圖像。免疫組化檢查結(jié)果主要指瘤細(xì)胞表達(dá)成熟B細(xì)胞分化抗原，如CD20和CD79a；表達(dá)濾泡生發(fā)中心細(xì)胞標(biāo)記CDl0和BCL-6；BCL-2陰性而Ki-67接近100%瘤細(xì)胞陽性才有診斷價(jià)值；骨髓侵犯的診斷標(biāo)準(zhǔn)為骨髓涂片見異常幼稚淋巴細(xì)胞超過5%或骨髓染色體異常核型見t（8；14）（q24；q32）；熒光原位雜交見C-MYC融合基因陽性或流式細(xì)胞術(shù)異常；骨髓活檢、免疫組化符合Burkitt淋巴瘤的特點(diǎn)。

Burkitt淋巴瘤采用Ann Arbor分期標(biāo)準(zhǔn)，病情進(jìn)展程度不同，治療方案不同。目前治療Burkitt淋巴瘤主要有化療、化療聯(lián)合生物制劑治療、局部放療、手術(shù)等。（1）化療：化療是治療Burkitt淋巴瘤的主要方法。包括使用大劑量的烷化劑，規(guī)律、短療程化療以及大劑量全身化療或鞘內(nèi)注藥（或二者同時(shí)進(jìn)行），在首次化療中應(yīng)充分水化、堿化尿液，必要時(shí)使用利尿劑、別嘌呤醇等[2]，以預(yù)防腫瘤溶解綜合征發(fā)生。（2）化療聯(lián)合生物制劑治療：利妥昔單克隆抗體為一種人鼠嵌合的抗CD20單克隆抗體，可與貫通細(xì)胞膜的CD20抗原結(jié)合，并引發(fā)B細(xì)胞溶解的免疫反應(yīng)[3]。利妥昔單克隆抗體可選擇性地與表達(dá)CD20的淋巴瘤細(xì)胞結(jié)合，誘導(dǎo)細(xì)胞凋亡，故利妥昔單克隆抗體與化療藥物同時(shí)使用，可增加完全緩解率與總生存率[4]。（3）局部放療： 在有效化療基礎(chǔ)上，可以使用局部放療以減少殘存腫瘤或減輕巨大腫瘤的局部壓迫作用，但很少用來預(yù)防腫瘤復(fù)發(fā)。（4）手術(shù)： 隨著臨床經(jīng)驗(yàn)的積累，目前手術(shù)已不作為 Burkitt 淋巴瘤的常規(guī)治療手段。但在深部腫塊難以診斷、腹腔巨大腫塊引起急腹癥、經(jīng)多次化療殘存腫塊難以消除時(shí)，仍需考慮手術(shù)治療。

心包積液在臨床上很常見，可以是無癥狀者進(jìn)行心包檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)，或者有呼吸困難、胸悶、胸痛等相關(guān)癥狀時(shí)行影像學(xué)檢查才發(fā)現(xiàn)。心包積液的常見病因有感染、惡性腫瘤、結(jié)締組織病、代謝性疾?。ㄌ貏e是甲狀腺功能低下）等。在發(fā)達(dá)國(guó)家最常見病因?yàn)樘禺愋砸蛩兀诎l(fā)展中國(guó)家，特別是結(jié)核病流行地區(qū)，常見病因?yàn)榻Y(jié)核[5-6]。隨著社會(huì)的發(fā)展，心包積液病因也發(fā)生了一定的變化。2011年，曾艷等[7]報(bào)道的202例心包積液病因分析中，對(duì)于滲出液性質(zhì)的心包積液，腫瘤居病因的第1位（77/179），結(jié)核居第2位（62/179），其他病因主要為醫(yī)源性、急性心肌梗死、結(jié)締組織病。在腫瘤病因中，肺癌居第1位（42/77）。目前，以心包積液為首發(fā)癥狀的淋巴瘤臨床報(bào)道較多，但有關(guān)Burkitt淋巴瘤的報(bào)道較為少見。

綜上所述，本例患者很可能為心臟因素導(dǎo)致淋巴瘤，因患者高齡，一般情況極差，病情進(jìn)展迅速，未等明確診斷患者已死亡。此病例心包積液中可見典型淋巴瘤細(xì)胞，且患者腫瘤標(biāo)志物多項(xiàng)增高，后期病理明確診斷為Burkitt淋巴瘤，若患者身體一般情況可以，明確診斷后予以化療，相信對(duì)于該患者的治療將有很大幫助。由此可見，體液常規(guī)檢查對(duì)該病的診斷具有重要作用。