馬益敏， 肖 玲，傅榮春， 馬 麗，吳 健

對于惡性梗阻性黃疸，目前臨床多選擇行經(jīng)皮肝穿刺膽道引流術(shù)（PTBD）作為首選非手術(shù)治療方法［1］，以疏通膽道降低膽道內(nèi)壓力，減輕黃疸癥狀，改善患者全身情況，減少并發(fā)癥，降低病死率，提高生活質(zhì)量。但是在臨床護(hù)理工作中，PTBD引流管長期留置后由于營養(yǎng)狀況差、腹水、引流管堵塞、繼發(fā)膽道感染等原因［2］，穿刺處不同程度地出現(xiàn)膽汁滲漏，從而刺激皮膚引起局部瘙癢和感染的發(fā)生［3-4］。由于滲液多，患者衣被時(shí)常受到污染，舒適度降低，情緒煩躁，焦慮不安，同時(shí)需要頻繁更換傷口敷料、衣服及床單，導(dǎo)致費(fèi)用增加及護(hù)理工作量增大［5］，給患者、家屬帶來了很大的心理壓力，且致引流量的統(tǒng)計(jì)也欠準(zhǔn)確。

有學(xué)者在20世紀(jì)就提出舒適化醫(yī)療的理念，它是指患者在就診過程中享受的生理和心理的雙重舒適，幫助患者消除不適，減少并發(fā)癥，給予患者安慰，緩解焦慮，為患者提供相關(guān)知識(shí)，傳播希望?；谶@樣的舒適管理理念，我科2015年1月—2017年8月將兩件式造口袋用于22例PTBD術(shù)后穿刺處周圍引流液滲漏的患者，取得了滿意的效果，現(xiàn)總結(jié)報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1 一般資料

2015年1月—2017年8月期間共行PTBD 126例，術(shù)后穿刺點(diǎn)周圍滲漏且以滲透外層敷料（術(shù)后寧）為標(biāo)準(zhǔn)，選取患者22例。其中原發(fā)性肝癌17例，膽管癌5例，年齡45～88歲，平均68歲，男13例，女9例，均在局麻下經(jīng)右腋中線第7～8肋處行PTBD。將22例患者按照隨機(jī)數(shù)字生成器分配的隨機(jī)數(shù)字，分為對照組和觀察組，觀察組10例，對照組12例，兩組患者年齡、性別、疾病和手術(shù)方式比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 對照組 患者取左側(cè)臥位，采用引流管直接接一次性引流袋，穿刺點(diǎn)紗布覆蓋，為防止?jié)B出液很快污染衣被，紗布外加用厚棉墊，3 M膠布粘貼，患者身下墊150 cm×75 cm的一次性巾單，當(dāng)膽汁滲透敷料時(shí)及時(shí)換藥。

1.2.2 觀察組 采用康樂保（中國）醫(yī)療用品有限公司生產(chǎn)的康樂保特舒兩件式尿路造口袋（產(chǎn)品代碼1759）、康樂保特舒透明底盤（產(chǎn)品代碼：2833）配合一次性引流袋使用。在穿刺點(diǎn)皮膚與管道縫合牢固的情況下，患者取左側(cè)臥位，0.9%NaCl溶液棉球清洗穿刺處周圍半徑＞5 cm的皮膚，局部有感染者用0.5%聚維酮碘消毒，待完全干燥后涂康樂保特舒皮膚保護(hù)膜。對于消瘦患者，為防止底盤粘貼不牢，可用康樂保防漏膏涂于粘貼部位，保證底盤與皮膚的無縫對合。撕掉底盤外層透明膜，無菌鑷子將引流管從底盤中心引出，以穿刺點(diǎn)為中心，將底盤粘貼于皮膚上，由內(nèi)向外按壓3～5 min，使底盤與皮膚緊密貼合，無菌鑷子將引流管引入兩件式造口袋中，無紡布一面朝向皮膚，此側(cè)柔軟親膚，減少對局部皮膚的刺激。將造口袋與腋中線平行后外旋約30°～45°后與底盤旋緊，關(guān)閉卡扣。

1.2.3 管道日常維護(hù)的宣教 患者住院期間科室安全管理小組隨機(jī)對帶管患者護(hù)理措施的落實(shí)進(jìn)行跟蹤與督查。對出院帶管者，于出院當(dāng)日責(zé)任護(hù)士再次進(jìn)行管道維護(hù)及局部觀察的知識(shí)講解，同時(shí)進(jìn)行隨訪宣教，告知隨訪目的及事項(xiàng)，以取得患者及家屬的配合。建立帶管出院患者隨訪登記本，責(zé)任護(hù)士通過電話隨訪、家庭訪視等多種形式進(jìn)行了跟蹤隨訪，隨訪內(nèi)容包括穿刺處有無滲漏，管道是否在位通暢，每日引流量、顏色，穿刺點(diǎn)及周圍皮膚情況，是否每日更換引流袋，是否影響睡眠、活動(dòng)等日常生活，囑其定期門診復(fù)查等。2015年1月—2017年8月，研究組患者10例均獲有效隨訪，隨訪至患者再次住院或拔管。通過延伸護(hù)理了解其對PTBD引流管居家護(hù)理知識(shí)的掌握情況，降低導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥，同時(shí)緩解患者因長期帶管造成的心理負(fù)擔(dān)［6］，為患者提供專業(yè)的健康照護(hù)需求，提高了患者的滿意度［7］。

1.2.4 觀察指標(biāo) 比較兩組患者對自我舒適度的評價(jià)、睡眠質(zhì)量的評價(jià)、穿刺局部皮膚炎癥發(fā)生率、穿刺處敷料、衣被污染率、日均護(hù)理時(shí)數(shù)、日均換藥次數(shù)、日均換藥費(fèi)用。以上比較均基于發(fā)生滲漏，住院期間采取不同護(hù)理方法后對患者進(jìn)行的評價(jià)。其中敷料、衣被污染率以穿刺處敷料滲透到最外層、患者衣被受到污染為判斷標(biāo)準(zhǔn)，日均護(hù)理時(shí)數(shù)＝∑（導(dǎo)管護(hù)理、更換衣被操作平均工時(shí)×該項(xiàng)操作24 h內(nèi)發(fā)生頻次）+機(jī)動(dòng)時(shí)間60 min，計(jì)算出總護(hù)理時(shí)數(shù)。采用視覺模擬評分法（VAS）評估患者的舒適程度：自覺舒適0～2分；輕度不適2～4分；中度不適4～6 分；重度不適 6～8 分；極度不適 8～10 分［8］。參照睡眠狀況自評量表（SRSS）設(shè)計(jì)了?？频乃哔|(zhì)量評價(jià)表：極度影響睡眠，整晚無法入睡5分；重度影響睡眠，每日睡眠時(shí)間1～2 h 4分；中度影響睡眠，每日睡眠時(shí)間3～4 h 3分；輕度影響睡眠，每日睡眠時(shí)間5～6 h 2分；不影響睡眠，每日睡眠時(shí)間7 h以上1分。按照國際傷口創(chuàng)面評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)由管床醫(yī)生評定引流管周圍刺激性皮炎皮膚損傷程度。評定標(biāo)準(zhǔn)：0度：無變化；Ⅰ度：輕度紅斑；Ⅱ度：明顯紅斑，斑狀濕性皮炎；Ⅲ度：融合性皮炎，凹陷性水腫；Ⅳ度：潰瘍、出血［9］。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 一般情況

觀察組除1例患者因過度消瘦，加上反復(fù)發(fā)熱，吲哚美辛栓直腸給藥后出汗較多，使用防漏膏以后底盤粘貼處仍有少許滲漏外，其余患者均收到了良好的護(hù)理效果。自我舒適度明顯高于對照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者舒適度比較 n

2.2 睡眠

觀察組患者睡眠質(zhì)量明顯高于對照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表 2。

表2 兩組睡眠質(zhì)量比較 n

2.3 滲出和皮膚周圍情況

觀察組患者穿刺局部皮膚炎癥發(fā)生率、穿刺處敷料、衣被污染率、日均護(hù)理時(shí)數(shù)、日均換藥次數(shù)、日均換藥費(fèi)用均明顯低于對照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表 3。

表3 兩組皮炎發(fā)生率、日均敷料、衣被污染率、日均護(hù)理時(shí)數(shù)、日均換藥次數(shù)、日均換藥費(fèi)用

3 討論

PTBD是惡性梗阻性黃疸患者常用的治療方法。對于此類患者，引流液的滲漏給他們造成了身心的困擾。因此，實(shí)施舒適管理理念，盡量減少患者的不適與痛苦，在臨床工作中就顯得尤為重要。對于臨床護(hù)士，需要主動(dòng)關(guān)注患者的感受，及時(shí)傾聽患者的主訴，對患者出現(xiàn)的護(hù)理問題積極采取有效措施并及時(shí)追蹤評價(jià)。用舒適管理理念去護(hù)理每例患者，通過住院期間的日常護(hù)理及出院后的延續(xù)性護(hù)理使他們在爭取最佳治療效果的同時(shí)提高生活質(zhì)量［10］。兩件式造口袋應(yīng)用于PTBD引流液滲漏的患者中，給醫(yī)、護(hù)、患三方都帶來了很多好處，其優(yōu)點(diǎn)和作用如下：①避免膽汁外滲對周圍皮膚的直接刺激，減少了局部炎性反應(yīng)；②由于無膽汁的直接刺激，加上兩件式造口袋接觸皮膚的一面增加了一層無紡布，柔軟、透氣、舒適，適合各種體形的患者，舒適度增加；③使用時(shí)間長，底盤果膠粘貼性較好，且對皮膚的刺激小，吸水性、親膚性很好，患者無特殊情況可1周更換1次造口袋；④引流量統(tǒng)計(jì)更準(zhǔn)確；⑤提高了患者的睡眠質(zhì)量，睡眠時(shí)無需再擔(dān)心膽汁滲漏污染敷料和衣被［11］，身心放松后，焦慮癥狀減輕，體現(xiàn)了護(hù)理工作中的人文關(guān)懷［12］，提高患者的生活尊嚴(yán)和自理能力；⑥減輕了醫(yī)護(hù)人員的工作量，減少換藥和日?；A(chǔ)護(hù)理的頻次；⑦減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，提高了患者滿意度。

綜上所述，由于引流管長期留置，有的患者甚至需終身帶管生活［13］，因此，管道維護(hù)顯得尤為重要。對于PTBD術(shù)后穿刺處滲漏的患者，兩件式造口袋的應(yīng)用增加了舒適度，提高生活質(zhì)量。但是本研究仍然存在以下不足：①由于PTBD術(shù)后切口滲漏率低，樣本量過小，缺乏一定的代表性；②本研究主要著重于滲漏后兩種護(hù)理方法效果的評價(jià)，疾病的分期分型對滲漏的影響因素關(guān)注不夠；③科室參照睡眠狀況自評量表（SRSS）設(shè)計(jì)的睡眠質(zhì)量評價(jià)表，缺乏可靠的信效度檢驗(yàn)，有待進(jìn)一步深入探討與研究。