胡曉曉， 李茂全， 姜金霞

糖尿病足潰瘍（diabetic foot ulcer，DFU）主要是由于糖尿病引起的神經(jīng)病變及各種程度的血管病變，導(dǎo)致潰瘍與下肢感染，使深層組織受到破壞，以下肢皮膚潰瘍?yōu)橹饕R床表現(xiàn)，是糖尿病患者致殘致死的主要原因，給患者家庭帶來沉重負(fù)擔(dān)［1］。以往認(rèn)為國人DFU以神經(jīng)型為主，然而有研究發(fā)現(xiàn)，DFU以混合型為主，其次為缺血型，而單純神經(jīng)型比較少見［2］。據(jù)不完全統(tǒng)計(jì)超過15%糖尿病患者患有足部潰瘍或壞疽，且糖尿病足患者截肢的概率是非糖尿病患者的 15 倍［3］。

持續(xù)沖洗負(fù)壓封閉引流術(shù)（vacuum sealing drainage，VSD）是一種新型引流技術(shù)，將半透性粘貼薄膜封閉創(chuàng)面，將引流管一條接沖洗管，另一條接負(fù)壓引流，能持續(xù)去除創(chuàng)面的分泌物和壞死組織，促進(jìn)創(chuàng)口愈合，在DFU的臨床治療中得到了廣泛應(yīng)用并取得滿意療效［4］。

光子治療儀是利用光化學(xué)作用，減輕炎癥和減少創(chuàng)面滲出，促進(jìn)創(chuàng)面愈合和肉芽生長，其對DFU患者創(chuàng)面愈合的效果也有少量報(bào)道［5］。本研究在基礎(chǔ)治療的基礎(chǔ)上采取VSD聯(lián)合光子治療儀干預(yù)DFU，觀察其對患者創(chuàng)面愈合的作用和整體療效。

1 材料與方法

1.1 臨床資料

選取本院2016年6月至2017年8月收治的80例DFU患者作為研究對象，糖尿病足診斷參照《2014美國糖尿病指南：糖尿病診療標(biāo)準(zhǔn)》［6］。DFU分級參考瓦格納（Wagner）分級標(biāo)準(zhǔn)［7］：1 級：多發(fā)于足部突出位置，足皮膚潰瘍較淺，多為神經(jīng)性潰瘍，無顯著感染；2級：潰瘍較深，多呈穿透性，常伴軟組織感染，潰瘍部位常感染厭氧菌、產(chǎn)氣菌等一些特殊細(xì)菌，未影響到骨組織，無膿腫，無骨感染、骨髓炎；3級：足部深部潰瘍合并軟組織感染，侵犯至骨組織。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合DFU診斷。②Wagner分級為Ⅱ、Ⅲ級。③年齡30～70歲。④具有一定的閱讀能力，且神志清楚并能配合治療。⑤患者或患者家屬知情，且簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①不能耐受清創(chuàng)手術(shù)。②體質(zhì)過敏者。③伴心、肝、腎及造血系統(tǒng)等嚴(yán)重障礙者。④合并心力衰竭、急性腦梗死及其他嚴(yán)重合并癥。⑤近期使用免疫抑制劑、糖皮質(zhì)激素等治療患者。將患者參照數(shù)字表法隨機(jī)分為對照組和治療組，每組40例。兩組患者之間臨床資料比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）（見表1）。本研究經(jīng)本醫(yī)院倫理委員會同意。

1.2 治療方法

1.2.1 基礎(chǔ)治療 所有患者常規(guī)DFU康復(fù)措施，給予活血化瘀改善微循環(huán)、改善神經(jīng)代謝及營養(yǎng)神經(jīng)，根據(jù)創(chuàng)面分泌物細(xì)菌培養(yǎng)選用有效抗生素，且參照引流液培養(yǎng)及藥敏結(jié)果調(diào)整抗生素使用；在飲食控制的基礎(chǔ)上，監(jiān)測餐前30 min和餐后2 h血糖，口服降糖藥或用胰島素控制血糖。清創(chuàng)處理：清除創(chuàng)面壞死組織，根據(jù)需要擴(kuò)大創(chuàng)面徹底清除創(chuàng)面內(nèi)的炎性肉芽組織、外露壞死肌腱及骨質(zhì)；創(chuàng)面用雙氧水、聚維酮碘、生物多糖沖洗及0.9%NaCl溶液反復(fù)沖洗消毒。

1.2.2 對照組 應(yīng)用持續(xù)沖洗合并VSD處理創(chuàng)面。持續(xù)沖洗合并VSD方法：①所用材料為醫(yī)用泡沫，由高分子聚合材料聚乙烯醇組成的醫(yī)用泡沫敷料，外觀形同海綿，無毒，無免疫活性，質(zhì)地柔軟，抗張力強(qiáng)，可塑性及透水性好，是創(chuàng)面封閉的主體；生物透性膜具有良好的透氣性，能防水，并能防止細(xì)菌入侵，對皮膚無刺激性。②清除壞死組織后，根據(jù)創(chuàng)面大小修剪合適醫(yī)用泡沫，用血管鉗在泡沫內(nèi)擴(kuò)道，放入2根有側(cè)孔的硬質(zhì)硅膠引流管，管徑0.5 cm，引流管的一端及所有側(cè)孔完全為泡沫包裹，把帶有引流管的泡沫放入創(chuàng)面內(nèi)，并與創(chuàng)面充分接觸不留空隙，引流管由創(chuàng)緣直接引出，用生物透性膜粘貼封閉整個(gè)創(chuàng)面，將引流管一條接沖洗管，另一條接負(fù)壓引流。③沖洗液用無菌0.9%NaCl溶液1 000 mL+慶大霉素16萬～48萬U或阿米卡星0.8 g，或加入其他抗生素，選擇密閉式輸液裝置，與沖洗管連接后，持續(xù)沖洗創(chuàng)面，每天 1 500～2 000 mL；負(fù)壓引流管連接負(fù)壓裝置并開啟負(fù)壓，維持在20～40 kPa，持續(xù)負(fù)壓引流，5～7 d后拆除負(fù)壓封閉引流裝置，觀察創(chuàng)面肉芽組織生長情況。

1.2.3 治療組 在對照組基礎(chǔ)上聯(lián)合光子治療儀處理創(chuàng)面。光子治療是在持續(xù)沖洗合并VSD處理創(chuàng)面的同時(shí)給予Carnation-11糖尿病型光子治療儀光照潰瘍處，與皮膚距離為10～15 cm，光子治療儀中心波長為（640±10） nm，光功率密度 230 mW/cm2，2次/d，并在拆除負(fù)壓封閉壓力裝置后繼續(xù)使用光子治療儀直至6周。

1.2.4 療程 兩組患者連續(xù)觀察6周。

1.3 護(hù)理方法

1.3.1 VSD護(hù)理 ①向患者及家屬介紹VSD治療過程及其治療DFU的優(yōu)勢；②告知患者VSD治療屬微創(chuàng)療法，其持續(xù)負(fù)壓可能給患者帶來一般都能耐受的不適或疼痛；③責(zé)任護(hù)士在巡視病房時(shí)要觀察VSD引流管是否通暢，觀察VSD敷料能否見到管型，若敷料隆起或漏氣，立即通知醫(yī)師并進(jìn)行相關(guān)處理。④詳細(xì)記錄引流液的顏色、性質(zhì)及量，若呈無味、淡紅色或暗紅色均為正常，若引流液為大量鮮紅血性液體應(yīng)立即停止負(fù)壓并通知醫(yī)師查找原因。負(fù)壓引流瓶的位置應(yīng)低于創(chuàng)面并每日更換，更換引流瓶時(shí)，應(yīng)用血管鉗先夾閉引流管.⑤告訴患者床上活動時(shí)的注意事項(xiàng)，特別是患肢勿劇烈運(yùn)動等。⑥不同患者對疼痛的耐受程度不同，在VSD治療中，責(zé)任護(hù)士需要針對不用的癥狀給予不同的止痛措施，如：分散患者注意力，遵醫(yī)囑酌情給予止痛藥等。

1.3.2 光子治療儀護(hù)理 ①根據(jù)患者創(chuàng)面程度針對性地調(diào)節(jié)照射時(shí)間，并使光斑中心正對治療部位中心。照射前向患者及家屬詳細(xì)講解該儀器的作用原理及注意事項(xiàng)，照射時(shí)為避免強(qiáng)光損害患者眼睛，應(yīng)叮囑患者佩戴眼罩。②注意光子治療儀與患者保持適當(dāng)距離為10～15 cm，避免灼傷患者。③照射治療過程中，需密切關(guān)注患者對溫度的感覺，避免溫度過高，如若患者在照射過程中發(fā)生身體不適等異常情況，應(yīng)及時(shí)通知管床醫(yī)師，并配合醫(yī)師及時(shí)處理。

1.3.3 飲食護(hù)理 向患者介紹食物換算法和飲食控制方法，根據(jù)患者不同的病情針對性的列出可進(jìn)食的種類、食用時(shí)間及進(jìn)食量，責(zé)任護(hù)士每日查房都要檢查患者的飲食情況，囑患者及家屬出院后的家庭飲食注意事項(xiàng)。

1.3.4 心理護(hù)理 適時(shí)與患者交談，了解患者的年齡、文化程度、職業(yè)背景及社會經(jīng)歷等，傾聽他們的擔(dān)憂，找出存在或潛在的不良心理問題，由責(zé)任護(hù)士針對性對每位患者進(jìn)行心理疏導(dǎo)，緩解其心理壓力，使患者對醫(yī)護(hù)人員及治療效果有足夠的信任和信心。

1.4 觀察指標(biāo)

①記錄兩組平均換藥次數(shù)、抗生素使用時(shí)間及創(chuàng)面愈合時(shí)間（以創(chuàng)面干結(jié)，不需要換藥為標(biāo)準(zhǔn)）。②兩組疼痛評分。采用McGill疼痛問卷簡表（SFMPQ）［8］評價(jià)現(xiàn)有疼痛強(qiáng)度（PPI）、視覺模擬量表評分（VAS）及疼痛分級指數(shù)（PRI）［共 15 項(xiàng)，1～11 項(xiàng)評估疼痛感覺程度，12～15項(xiàng)評估疼痛情感狀況，相應(yīng)評分為 0分（無痛）、1分（輕度疼痛）、2分（中度疼痛）及3分（重度疼痛）］。③兩組潰瘍愈合速度干預(yù)后第0～6周，每2周為1個(gè)觀察階段，公式為：（初始潰瘍面積-療后潰瘍面積）/初始潰瘍面積×100%。

1.5 療效標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)Wagner分級改善評價(jià)［9］。顯效，指病變分級下降2級，潰瘍愈合面積≥80%，自覺癥狀消失或不明顯。有效，指病變分級下降1級，潰瘍愈合面積≥50%，自覺癥狀顯著改善。無效，指病變無顯著改善，甚或加重。總有效率＝（顯效+有效）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般情況比較

治療前兩組患者在比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性，見表1。

表1 兩組患者一般情況比較

2.2 兩組平均換藥次數(shù)、抗生素使用時(shí)間及創(chuàng)面愈合時(shí)間比較

治療組患者的平均換藥次數(shù)、抗生素使用時(shí)間及創(chuàng)面愈合時(shí)間均明顯少于對照組（P＜0.01），見表2。

表2 兩組平均換藥次數(shù)、抗生素使用時(shí)間及創(chuàng)面愈合時(shí)間比較 （±s）

表2 兩組平均換藥次數(shù)、抗生素使用時(shí)間及創(chuàng)面愈合時(shí)間比較 （±s）

注：與對照組比較aP＜0.01

?

2.3 兩組疼痛SF-MPQ評分比較

治療后，兩組患者PPI、VAS、PRI評分明顯減少（P＜0.01）。 治療組治療后 PPI、VAS、PRI評分明顯低于對照組（P＜0.01），見表 3。

表3 兩組疼痛SF-MPQ評分比較 （±s），分

表3 兩組疼痛SF-MPQ評分比較 （±s），分

注：與本組治療前比較aP＜0.01；與對照組治療后比較bP＜0.05

?

2.4 兩組潰瘍愈合速度比較

治療組在第2周、4周及6周潰瘍創(chuàng)面愈合速度明顯高于對照組（P＜0.01），見表4。

表4 兩組潰瘍創(chuàng)面愈合速度比較 （±s），%

表4 兩組潰瘍創(chuàng)面愈合速度比較 （±s），%

注：與對照組比較aP＜0.01

?

2.5 兩組臨床療效比較

治療組患者總有效率為80%，顯著高于對照組55%（P＜0.05），見表 5。

表5 兩組臨床療效比較

VSD聯(lián)合光子治療患者創(chuàng)面愈合過程見圖1。

3 討論

DFU是糖尿病患者常見嚴(yán)重慢性并發(fā)癥之一，主要是由于糖尿病伴有微血管病變引起局部血流灌溉不足，造成周圍神經(jīng)病變合并感染而誘發(fā)。目前臨床對DFU尚缺乏有效的治療手段和特效藥物，以往多采取反復(fù)清創(chuàng)換藥療法，但創(chuàng)面愈合時(shí)間長，整體療效不明顯［10］。研究表明，DFU患者的免疫力及生活質(zhì)量較正常情況下明顯降低，單純使用藥物干預(yù)其整體療效和預(yù)后均不理想，探索更好的臨床綜合療效對DFU患者的恢復(fù)顯得非常重要［11］。

圖1 VSD聯(lián)合光子治療患者創(chuàng)面愈合過程

VSD技術(shù)運(yùn)用穩(wěn)定負(fù)壓原理使?jié)儎?chuàng)面密閉，降低組織間壓力、阻斷外界細(xì)菌侵入以及去除潰瘍部位的積液等。文獻(xiàn)報(bào)道在VSD基礎(chǔ)上引入沖洗療法可減輕DFU患者局部炎性反應(yīng)，清除壞死脫落組織，促進(jìn)創(chuàng)面生長及組織愈合［12］。光子治療是一種高效、無毒的光化學(xué)效應(yīng)治療技術(shù)，利用高能量光子的光化學(xué)效應(yīng)、光電磁效應(yīng)、光壓強(qiáng)效應(yīng)、光刺激效應(yīng)、光熱效應(yīng)等一系列綜合效應(yīng)所帶來的細(xì)胞酶促反應(yīng)，同時(shí)極大地提高組織細(xì)胞的有氧呼吸作用，從而顯著地提高受創(chuàng)組織的康復(fù)和創(chuàng)面的愈合，同時(shí)可通過淋巴細(xì)胞再循環(huán)而活化人體的免疫系統(tǒng)，達(dá)到消腫和防治感染的效果［13］。有研究表明，光子治療DFU有助于改善局部血液微循環(huán)，促進(jìn)肉芽組織生長，縮短創(chuàng)面愈合時(shí)間，緩解疼痛［14］。因此將VSD與光子治療儀聯(lián)合應(yīng)用于DFU患者可充分發(fā)揮兩者的治療效果起到相互協(xié)作的作用，可促進(jìn)創(chuàng)面愈合速度，提高臨床療效。

護(hù)理在慢性病的治療中越來越顯得重要?，F(xiàn)代護(hù)理是“以健康為中心”的整體化護(hù)理模式，個(gè)性化護(hù)理是整體護(hù)理的重要組成部分，通過患者的具體年齡、生活背景、情緒情感、經(jīng)濟(jì)狀況等，針對不同個(gè)體制定針對性的護(hù)理措施，增強(qiáng)患者依從性，消除患者的不良情緒，達(dá)到促進(jìn)患者康復(fù)［15］。本研究采取飲食、心理護(hù)理及VSD和光子治療相應(yīng)護(hù)理，不僅消除了DFU患者對疾病的恐懼，也增強(qiáng)了其對VSD和光子療法的信心，從而主動配合，達(dá)到提高臨床的目的。盧思英等［16］報(bào)道對DFU患者實(shí)施VSD聯(lián)合針對性護(hù)理干預(yù)，可緩解患者焦慮抑郁狀態(tài)，提高患者的依從性，建立良好的護(hù)患關(guān)系和信任，縮短創(chuàng)面愈合時(shí)間。本組觀察顯示：治療組患者的平均換藥次數(shù)、抗生素使用時(shí)間及創(chuàng)面愈合時(shí)間均明顯少于對照組（P＜0.01）；治療組治療后 PPI、VAS、PRI評分明顯低于對照組（P＜0.01）；治療組在第2周、4周及6周潰瘍創(chuàng)面愈合速度明顯高于對照組（P＜0.01）；治療組患者總有效率為80%，顯著高于對照組55%（P＜0.05）。因此，VSD聯(lián)合光子治療及針對性護(hù)理干預(yù)DFU，可促進(jìn)創(chuàng)面愈合，縮短潰瘍愈合時(shí)間，提高臨床療效，值得臨床借鑒。