雷創(chuàng)杰

當(dāng)今世界抗菌藥物濫用的現(xiàn)象十分嚴(yán)重，耐藥細(xì)菌肆虐?？咕幬锏牟缓侠硎褂煤图?xì)菌耐藥問題已成為全球關(guān)注的公共衛(wèi)生問題，如何合理的使用抗菌藥物已成為各國(guó)必須解決的重要問題。我國(guó)是抗菌藥物生產(chǎn)和使用大國(guó)，其不合理使用現(xiàn)象尤為突出[1]。世界衛(wèi)生組織（WHO）對(duì)世界不同地區(qū)的監(jiān)測(cè)報(bào)告指出，中國(guó)全國(guó)醫(yī)院抗菌藥物使用率高達(dá)74%，遠(yuǎn)高于國(guó)際水平[2]。更有研究顯示，我國(guó)綜合醫(yī)院抗菌藥物存在使用過多、使用不合理的現(xiàn)象，抗菌藥物使用率有的達(dá)到了83.2%，兩種抗菌藥物聯(lián)用甚至超過60%，抗菌藥物的合理使用問題亟待解決[3]。

因此，為了促進(jìn)抗菌藥物的合理使用，原衛(wèi)生部相繼開展全國(guó)抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)，有效控制細(xì)菌耐藥，保證醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全。先后發(fā)布了《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》，也制定了《2013年全國(guó)抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)方案》對(duì)醫(yī)院Ⅰ類手術(shù)切口圍術(shù)期預(yù)防使用抗菌藥物給予規(guī)范指導(dǎo)，2015年還重新修訂了《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》，強(qiáng)化了醫(yī)院抗菌藥物的規(guī)范管理[4-5]。為了進(jìn)一步貫徹落實(shí)衛(wèi)生管理部門的相關(guān)規(guī)定，提高醫(yī)院抗菌藥物使用的合理性，2016年汕頭市潮陽(yáng)區(qū)大峰醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱“我院”）通過加強(qiáng)合理用藥的培訓(xùn)、加強(qiáng)病歷醫(yī)囑處方點(diǎn)評(píng)以及行政干預(yù)等措施加大對(duì)抗菌藥物的綜合整治?，F(xiàn)就我院加強(qiáng)抗菌藥物專項(xiàng)整治活動(dòng)前后，醫(yī)院Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物的情況進(jìn)行總結(jié)對(duì)比，分析其對(duì)抗菌藥物使用的合理性，探討綜合整治圍術(shù)期抗菌藥物合理使用中的實(shí)施效果。

1 資料與方法

1.1 資料來源統(tǒng)計(jì)匯總2014年1月至2017年12月我院Ⅰ類切口手術(shù)抗菌藥物專項(xiàng)處方點(diǎn)評(píng)的數(shù)據(jù)，分別提取四個(gè)主要科室：普外科、骨科、泌尿外科、心胸外科，排除因術(shù)前或者術(shù)后感染而治療性使用抗菌藥物的病例。將加強(qiáng)抗菌藥物綜合整治前2014年1月至2015年12月的病例作為對(duì)照組，綜合整治后2016年1月至2017年12月的病例作為干預(yù)組。其中，對(duì)照組共424份，男女比例為216:208，平均年齡（43.6±2.8）歲；干預(yù)組共 432份，男女比例為219:213，平均年齡（42.8±2.6）歲。兩組病例患者的年齡、性別等差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），數(shù)據(jù)具有可比性。

1.2 研究方法依照“國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委抗菌藥物臨床應(yīng)用管理數(shù)據(jù)上報(bào)系統(tǒng)”中《醫(yī)療機(jī)構(gòu)Ⅰ類切口手術(shù)用藥情況調(diào)查表（綜合醫(yī)院）》進(jìn)行優(yōu)化設(shè)計(jì)表格，記錄患者各項(xiàng)情況，包括病歷號(hào)、科室、年齡、手術(shù)醫(yī)師、診斷、手術(shù)名稱、手術(shù)時(shí)間、抗菌藥物使用品種、給藥時(shí)機(jī)、預(yù)防給藥療程等。根據(jù)《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問題的通知》《衛(wèi)生部抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（2015版）》和中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)制定的《抗菌藥物在圍術(shù)期的預(yù)防應(yīng)用指南》等文件[5-6]對(duì)抗菌藥物預(yù)防使用率、抗菌藥物品種選擇、預(yù)防給藥療程等方面的合理性進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析對(duì)比。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析采用 SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件，對(duì)獲得的資料數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料以百分比表示，采取χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 抗菌藥物預(yù)防使用率提取四個(gè)科室的Ⅰ類切口手術(shù)病例共856份。其中加強(qiáng)綜合整治前424份，379份有預(yù)防使用抗菌藥物；整治后432份，有208份預(yù)防使用抗菌藥物?？咕幬锸褂寐蕪母深A(yù)前的89.39%下降到干預(yù)后的48.15%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。具體各科室的抗菌藥物預(yù)防使用情況見表1。

表1 加強(qiáng)綜合整治前后各科室抗菌藥物使用情況

2.2 抗菌藥物品種選擇情況分別對(duì)預(yù)防使用抗菌藥物的Ⅰ類切口手術(shù)病例進(jìn)行分析，其中對(duì)照組379例，干預(yù)組 208份。我院預(yù)防使用抗菌藥物品種主要包含6大類15個(gè)品種，兩組均以頭孢菌素為主，均未存在聯(lián)合使用抗菌藥物的情況。加強(qiáng)綜合整治前，預(yù)防用抗菌藥物品種選擇多且不規(guī)范，整治后使用有循證醫(yī)學(xué)依據(jù)的抗菌藥物的比例明顯上升。具體品種選擇情況見表2。

2.3 預(yù)防用藥時(shí)機(jī)與用藥時(shí)間對(duì)照組379例預(yù)防使用抗菌藥物中只有95例給藥時(shí)機(jī)在術(shù)前0.5～1.0 h，占25.07%。而干預(yù)組的208例中有162例給藥時(shí)機(jī)符合要求，占77.88%。與對(duì)照組比較，干預(yù)組在給藥時(shí)機(jī)與預(yù)防用藥時(shí)間合理性方面均有明顯提高。見表3。

表2 加強(qiáng)綜合整治前后抗菌藥物品種選用情況

表3 加強(qiáng)綜合整治前后預(yù)防用藥時(shí)機(jī)與用藥時(shí)間比較

3 討論

根據(jù)《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（2015版）》，對(duì)于Ⅰ類切口手術(shù)手術(shù)部位無污染，通常不需要預(yù)防使用抗菌藥物。但是，在下列情況時(shí)可考慮預(yù)防用藥：①手術(shù)范圍大、手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、污染機(jī)會(huì)增加；②手術(shù)涉及重要臟器，一旦發(fā)生感染將造成嚴(yán)重后果者，如頭顱手術(shù)、心臟手術(shù)等；③異物植入手術(shù)，如人工心瓣膜植入、永久性心臟起搏器放置、人工關(guān)節(jié)置換等；④有感染高危因素如高齡、糖尿病、免疫功能低下（尤其是接受器官移植者）、營(yíng)養(yǎng)不良等患者。預(yù)防用藥時(shí)機(jī)應(yīng)在皮膚、黏膜切開前0.5～1.0 h內(nèi)或麻醉開始時(shí)給藥，萬古霉素或氟喹諾酮類等由于需要輸注較長(zhǎng)時(shí)間，應(yīng)在手術(shù)前1～2 h開始給藥。Ⅰ類手術(shù)的預(yù)防用藥時(shí)間不超過 24 h，心臟手術(shù)可視情況延長(zhǎng)至48 h[5]。目前，臨床針對(duì)Ⅰ類切口圍術(shù)期抗菌藥物的應(yīng)用存在如無指征預(yù)防用藥、藥物選擇不當(dāng)、給藥時(shí)機(jī)不合理、用藥療程偏長(zhǎng)等問題?？咕幬锏牟缓侠硎褂貌粌H會(huì)增加患者的用藥費(fèi)用，加重病情，同時(shí)還會(huì)造成醫(yī)藥資源的浪費(fèi)，更重要的是易導(dǎo)致預(yù)防用藥的失敗，從而增加細(xì)菌的耐藥以及藥物不良反應(yīng)的發(fā)生。所以，臨床針對(duì)合理應(yīng)用抗菌藥物的管理一直是醫(yī)院管理中的難點(diǎn)，加強(qiáng)抗菌藥物的管理關(guān)乎民生民事，也關(guān)乎醫(yī)院形象及發(fā)展。

我院在 2016年加大對(duì)抗菌藥物的綜合整治力度，主要通過以下措施：①加大宣傳培訓(xùn)。首先，重新制訂相關(guān)制度及細(xì)則：根據(jù)衛(wèi)生管理部門發(fā)布的《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（2015版）》等文件，重新制訂本院的《抗菌藥物臨床應(yīng)用實(shí)施細(xì)則》，細(xì)化抗菌藥物的管理制度，印發(fā)至各個(gè)臨床科室，并且要求醫(yī)務(wù)人員深入學(xué)習(xí)，認(rèn)真貫徹落實(shí)。成立抗菌藥物專項(xiàng)管理小組，制訂《抗菌藥物專項(xiàng)整治活動(dòng)實(shí)施方案》。其次，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)務(wù)人員的培訓(xùn)與考核：多次舉辦講座和培訓(xùn)班，組織臨床醫(yī)師進(jìn)行抗菌藥物相關(guān)管理制度以及知識(shí)的培訓(xùn)，并進(jìn)行考核。②加強(qiáng)藥學(xué)干預(yù)。醫(yī)院成立抗菌藥物專項(xiàng)點(diǎn)評(píng)工作小組，加強(qiáng)病歷醫(yī)囑處方點(diǎn)評(píng)力度。臨床藥師每月抽?、耦惽锌谑中g(shù)病歷進(jìn)行專項(xiàng)點(diǎn)評(píng)，主要對(duì)預(yù)防用藥指征、藥物選擇、預(yù)防給藥時(shí)機(jī)、給藥療程以及聯(lián)合用藥等幾個(gè)方面進(jìn)行點(diǎn)評(píng)監(jiān)控。另外，安排臨床藥師參與臨床查房工作，深入病區(qū)開展抗菌藥物合理使用的宣教，參加科室抗菌藥物使用的討論及交流，臨床藥師通過分析總結(jié)各個(gè)科室在抗菌藥物使用過程中存在的問題，然后與科室主任進(jìn)行溝通交流，同時(shí)提出合理化的使用建議。③強(qiáng)化行政干預(yù)。醫(yī)院將抗菌藥物作為醫(yī)院藥占比調(diào)控的重要管理品種，同時(shí)成立抗菌藥物臨床應(yīng)用管理領(lǐng)導(dǎo)小組，小組每月召開會(huì)議，分析醫(yī)院抗菌藥物的使用情況，對(duì)抗菌藥物的不合理使用情況進(jìn)行公示，對(duì)問題突出的重點(diǎn)難點(diǎn)科室與科主任進(jìn)行程誡談話，并進(jìn)行相應(yīng)的懲罰，將分析結(jié)果作為醫(yī)師定期考核、績(jī)效考核和年終評(píng)優(yōu)的重要指標(biāo)。

經(jīng)過兩年的加強(qiáng)抗菌藥物綜合整治，我院Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防用藥合理性得到了顯著提升。從本研究結(jié)果可以看出，抗菌藥物使用率從整治前的89.39%下降到整治后的48.15%；品種選擇也趨于規(guī)范，使用有循證依據(jù)的抗菌藥物的品種，從整治前的 5.01%提升到了整治后的43.27%；給藥時(shí)機(jī)的合理率從之前的25.07%提升到整治后的77.88%，總的預(yù)防給藥時(shí)間從原來的 68.32 h下降到整治后的26.36 h，給藥時(shí)間的符合率也明顯提高。這充分表明了我院加強(qiáng)抗菌藥物管理采取的各項(xiàng)綜合干預(yù)管理措施行之有效，不但能顯著提高抗菌藥物的合理使用率，減少不合理用藥的發(fā)生率，而且還能縮短患者平均住院時(shí)間，降低醫(yī)療費(fèi)用，減少抗菌藥物的濫用。通過對(duì)比此次綜合整治并結(jié)合醫(yī)院的實(shí)際情況，采取標(biāo)本兼治的方法，醫(yī)院多部門協(xié)作，發(fā)現(xiàn)問題并及時(shí)整改，進(jìn)一步加強(qiáng)對(duì)抗菌藥物臨床應(yīng)用的監(jiān)管，取得了較好的成效。

除此以外，我院的抗菌藥物綜合整治也能為臨床藥師更好地服務(wù)于臨床和患者提供了一個(gè)新的工作模式，為提高我院臨床合理用藥管理水平奠定了堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)；同時(shí)，還能為醫(yī)院輔助用藥等的管理提供參考，以及為醫(yī)院?jiǎn)尾》N臨床路徑的設(shè)計(jì)及降低單病種費(fèi)用等提供管理依據(jù)，具有重要的現(xiàn)實(shí)意義。醫(yī)院應(yīng)繼續(xù)深入開展，建立長(zhǎng)效機(jī)制，進(jìn)一步提高醫(yī)院的臨床合理用藥水平，保障患者的健康權(quán)益和用藥安全。