廖世雄 李楚云 陳美玲 劉燕好

臨床路徑是指針對某一疾病建立的一套標準化治療方案與流程，以現(xiàn)有的循證醫(yī)學證據(jù)和指南為依據(jù)，建立規(guī)范的藥物治療和疾病管理方案，最終起到提高醫(yī)療質(zhì)量、降低醫(yī)療成本的作用。在醫(yī)院管理實踐過程中，如何規(guī)范醫(yī)療行為、提高醫(yī)療質(zhì)量、降低醫(yī)療費用、防止過度醫(yī)療是世界各國均在努力解決的問題。而臨床路徑管理是解決上述問題的有效方式之一，尤其是在整合優(yōu)化資源、節(jié)省成本、建立良好的醫(yī)患關系、減少文書作業(yè)、降低人為疏失、提高醫(yī)療服務質(zhì)量等諸多方面具有明顯優(yōu)勢。本研究主要探討臨床藥師參與慢性阻塞性肺疾病臨床路徑管理的作用和效果，現(xiàn)報道如下。

1 一般資料

1.1 一般資料選取2016年1月至2017年12月惠州市中心人民醫(yī)院呼吸科收治的 156例入院第一診斷為慢性阻塞性肺疾病患者作為研究對象，均符合《慢性阻塞性肺疾病診治指南》（2013年修訂版）中慢性阻塞性肺疾病診斷標準[1]，排除無法完成交流的患者，將2016年1－12月收治的74患者設為對照組，2017年1－12月的82例患者作為觀察組。對照組患者中，男51例，女23例，平均年齡（62.28±11.23）歲；觀察組患者中，男60例，女22例，平均年齡（63.23±9.56）歲。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 研究方法兩組患者均接受既定的臨床路徑管理，給予統(tǒng)一既定的規(guī)范檢查和相關藥物治療。同時，觀察組患者接受?？婆R床藥師提供的臨床路徑藥學管理服務，內(nèi)容包括制訂藥物治療方案、用藥宣教及專業(yè)化藥學監(jiān)護服務，臨床藥師參照《慢性阻塞性肺疾病診治指南》（2013年修訂版）及《臨床路徑管理匯編》，協(xié)助臨床醫(yī)師制訂慢性阻塞性肺疾病藥物治療方案，并根據(jù)路徑中要求，提供一對一藥學服務，具體如下：

①住院第 1天：臨床藥師對患者進行一對一藥學查房，統(tǒng)計患者對自己所患疾病的了解程度和服藥依從性，同時參與初始藥物治療方案的制訂和評估。

②住院過程：臨床藥師根據(jù)既定臨床路徑要求，為患者提供慢性阻塞性肺疾病用藥宣教（藥物使用方法、具體用量、常見不良反應）和相關飲食教育。與此同時，向患者介紹慢性阻塞性肺疾病的病因、臨床表現(xiàn)，使患者真正認識疾病的發(fā)生、發(fā)展和轉(zhuǎn)歸過程，預防病情加重。每 3天根據(jù)患者對藥物治療方案的反應，評估藥物治療效果。

③患者出院當日：根據(jù)患者具有情況對其進行出院用藥教育和健康宣教，根據(jù)出院醫(yī)囑填寫出院用藥教育單（藥物作用、具體用法、門診復診注意事項等）。

1.3 觀察指標

1.3.1 臨床療效評價根據(jù)《臨床疾病診斷依據(jù)治愈好轉(zhuǎn)標準》[2]將慢性阻塞性肺疾病的臨床療效分為4級：臨床控制、顯效、有效、無效。臨床控制：癥狀、體征、實驗室檢查均恢復正常；顯效：癥狀、體征明顯好轉(zhuǎn)，大部分實驗室檢查指標恢復正常；有效：用藥后癥狀、體征有所好轉(zhuǎn)，部分實驗室檢查指標恢復正常；無效：病情無明顯變化或加重?？傆行剩?）=（臨床控制例數(shù)+顯效例數(shù)+有效例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

1.3.2 經(jīng)濟學指標評價以患者住院期間產(chǎn)生的住院總費用、藥品費用為經(jīng)濟學評價指標。

1.3.3 其他指標評價住院時間、不良反應發(fā)生率，不良反應發(fā)生率（%）=（不良反應次數(shù)/總用藥次數(shù)）×100%；相關治療藥物使用情況比較，包括抗菌藥物、平喘藥、祛痰藥和輔助用藥用藥種類、用藥時間以及藥品費用。

1.4 統(tǒng)計學分析本研究數(shù)據(jù)采用 SPSS 17.0統(tǒng)計軟件處理，計量資料以±s表示，均數(shù)之間比較采用t檢驗，率的比較采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 患者一般資料比較觀察組和對照組患者年齡、服藥依從性及肺功能比較，差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05）。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

2.2 臨床療效比較觀察組患者治療的總有效率明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表2。

2.3 藥品費用、總住院費用、住院時間、不良反應發(fā)生率比較兩組患者住院時間比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；觀察組患者藥品費用、總住院費用及藥品不良反應發(fā)生率均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05）。見表3。

表2 兩組患者臨床療效比較

表3 兩組患者藥品費用、總住院費用、住院時間、不良反應發(fā)生情況比較

2.4 患者常用藥物使用情況比較兩組患者使用抗菌藥物、平喘藥、祛痰藥品種數(shù)，差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05）；觀察組患者抗菌藥物、平喘藥、祛痰藥和輔助用藥費用均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05）。見表4。

表4 兩組患者常用藥物使用情況比較

3 討論

3.1 醫(yī)藥結合，以藥精醫(yī)臨床藥師作為臨床路徑團隊中的一員，參與藥物治療方案的制訂及調(diào)整，在促進藥物合理使用中發(fā)揮了重要作用。但是，為了確保臨床藥師能夠準確切入臨床路徑，其需全面掌握相關知識，在臨床路徑的準備階段積極查閱藥學知識、藥物經(jīng)濟學知識、藥物應用評價及循證醫(yī)學知識等[3-5]。臨床藥師與臨床醫(yī)師在藥物選用、劑量調(diào)整等方面有廣闊的合作領域。首先，藥師在抗菌藥物使用指征方面將為臨床提供更多的循證醫(yī)學依據(jù)?！堵宰枞苑渭膊≡\治指南》（2013年修訂版）[1]中推薦的使用抗菌藥物治療的指征：①呼吸困難加重、痰量增加和膿性痰為三個必要癥狀；②膿性痰在內(nèi)的兩個必要癥狀；③需要有創(chuàng)或無創(chuàng)機械通氣治療。臨床藥師需反復多次宣講該指南，以減少無指征使用抗菌藥物情況，本研究中觀察組有1例慢性阻塞性肺疾病急性加重期患者整個住院過程中沒有使用抗菌藥物。其次，臨床藥師通過臨床查房對患者進行慢性阻塞性肺疾病用藥管理宣教，包括對慢性阻塞性肺疾病的認識、霧化吸入劑的正確使用、服藥依從性的重要性等內(nèi)容。臨床藥師通過開展具體的藥學服務可降低患者再住院率，間接減輕患者的經(jīng)濟負擔，在臨床路徑治療團隊中發(fā)揮藥學服務的優(yōu)勢，更好地承擔臨床路徑中藥師工作的職責。

根據(jù)本研究結果得到以下啟示：①抗菌藥物療程過長：《慢性阻塞性肺疾病診治指南》（2013年修訂版）推薦的抗菌藥物治療療程為5～10 d，但臨床使用抗菌藥物過程中容易延長療程。對照組抗菌藥物使用時間達（8.58±1.26）d，通過臨床藥師的有效干預，逐步影響臨床醫(yī)師的用藥習慣，可進一步促進臨床合理規(guī)范使用藥物，經(jīng)干預后觀察組抗菌藥物使用時間為（5.96±0.95）d。②藥品費用控制方面：由于目前輔助用藥適應證較廣，臨床使用過程中容易受多種因素影響，容易出現(xiàn)過度治療問題。本研究中無臨床藥師參與的對照組輔助用藥費用高達（1896.76±98.63）元，明顯高于觀察組的（968.56±86.32）元，因此臨床藥師在藥品控費方面還有進一步研究空間。

3.2 慢性阻塞性肺疾病的長期管理慢性阻塞性肺疾病的總體治療目標是減少急性加重發(fā)作次數(shù)，預防急性加重再次發(fā)生。實施臨床路徑管理可有效改善住院患者的病情，減少住院費用，有效預防急性加重再次發(fā)生。臨床藥師將藥學服務工作進一步延伸至出院隨訪，有計劃地對所在社區(qū)出院的慢性阻塞性肺疾病患者建立健康檔案，通過隨訪了解患者維持治療的效果，針對不同級別的慢性阻塞性肺疾病患者，根據(jù)不同的治療效果，及時調(diào)整穩(wěn)定期的用藥方案，同時重點宣教霧化吸入劑的正確使用，可以減少患者急性加重再住院次數(shù)。

近年來，隨著國內(nèi)臨床藥師隊伍茁壯成長，臨床藥師發(fā)揮的作用逐漸突顯，但是臨床藥師結合臨床路徑參與臨床用藥管理發(fā)揮的作用鮮有報道。本研究顯示，臨床藥師參與臨床路徑藥物治療管理后，臨床療效有較明顯的上升，患者住院費用及藥品費用下降明顯，用藥品種數(shù)、用藥時間和住院時間均有不同程度的下降。提示臨床藥師參與臨床路徑管理，通過合理的干預可以提高臨床療效，減少藥品品種數(shù)、用藥時間和住院時間發(fā)揮了重要作用，既體現(xiàn)了臨床藥師在合理用藥方面的價值，又間接創(chuàng)造了經(jīng)濟價值。臨床藥師參與臨床藥物治療實踐工作模式多種多樣，目前尚無整套規(guī)范的工作模式既能體現(xiàn)臨床藥師實質(zhì)工作內(nèi)容，又能體現(xiàn)并量化臨床藥師所產(chǎn)生價值，因此通過本次研究，探索臨床藥師新的工作模式，旨在供廣大臨床藥師共同探討和學習，以利互相提高。但因本研究臨床試驗病例數(shù)有限，關于臨床藥師參與臨床路徑管理的更多價值有待大規(guī)模循癥醫(yī)學數(shù)據(jù)驗證。