羅敏琪 張宏斌 許玨 覃舒琪 董慧敏

中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院檢驗(yàn)科（廣州510630）

多發(fā)性骨髓瘤（multiple myeloma，MM）是常見(jiàn)的惡性漿細(xì)胞疾病，是骨髓中單一漿細(xì)胞株異常增生和惡性積累的一種腫瘤性疾?。?］，約占造血系統(tǒng)惡性腫瘤的15%左右，惡性腫瘤的1%［2］。本病好發(fā)于中老年人，男性多于女性，由于MM起病隱匿、緩慢，全身各個(gè)系統(tǒng)均可累及，臨床表現(xiàn)復(fù)雜，常出現(xiàn)的臨床癥狀有貧血、出血、反復(fù)感染、骨痛、腎功能不全以及相關(guān)免疫功能障礙等。由于癥狀不典型，導(dǎo)致許多病例在出現(xiàn)首發(fā)癥狀時(shí)不會(huì)疑診本病，極易出現(xiàn)漏診、誤診。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，該病誤診率高達(dá)65.17%［3］。目前，骨髓涂片是MM診斷的重要依據(jù)，但由于MM患者的骨髓瘤細(xì)胞在骨髓中常呈灶性分布［4］，骨髓纖維化等因素也會(huì)對(duì)骨髓涂片取材造成干擾，加上骨髓涂片本身對(duì)患者也會(huì)造成損傷，臨床上進(jìn)行骨髓穿刺的MM患者往往已處于疾病中晚期。因此，尋找用于MM早期輔助診斷的檢測(cè)指標(biāo)非常重要。為有效降低MM的漏診率和誤診率，提高患者生存質(zhì)量和生存率，我們通過(guò)回顧性分析96例患者在確診MM之前發(fā)病早期的血清尿酸（UA）、β2微球蛋白（β2?MG）和尿液κ、λ輕鏈檢測(cè)結(jié)果，以探討三項(xiàng)指標(biāo)聯(lián)合檢測(cè)在MM早期診斷中的應(yīng)用價(jià)值。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選擇2014年7月至2016年6月期間在中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院住院最終確診為MM的96例患者作為觀察對(duì)象（MM組），所有病例均符合世界衛(wèi)生組織（WHO）的診斷標(biāo)準(zhǔn)［5］，MM發(fā)病早期的檢測(cè)結(jié)果及相關(guān)病史資料完整；剔除合并其他血液系統(tǒng)疾病、不以MM為原發(fā)病但可影響血清UA、β2?MG和尿液κ、λ輕鏈水平的并發(fā)癥患者。其中男56例，女40例，男女性別比為1.4∶1，年齡30～88歲，平均61.65歲，中位年齡63歲。另選擇2016年12月至2017年3月期間在本院體檢，與MM組性別、年齡組成相似的85例健康成人作為對(duì)照組，其中男51例，女34例，男女性別比為1.5∶1，年齡26～84歲，平均55.76歲。

1.2 研究方法 回顧性收集MM組患者發(fā)病早期血清UA、β2?MG和尿液κ、λ輕鏈的檢測(cè)結(jié)果。對(duì)照組健康成人于體檢時(shí)空腹采血，分別采用尿酸酶法和免疫透射比濁法在日立7600?020全自動(dòng)生化分析儀檢測(cè)血清UA、β2?MG；并收集尿液，離心后采用散射比濁法在西門子BN Pro Spec特定蛋白分析儀檢測(cè)尿液κ、λ輕鏈。樣本處理和檢測(cè)均嚴(yán)格按照操作規(guī)程進(jìn)行。血清UA≥420 μmol/L，血清β2?MG≥3.0 mg/L，尿液κ、λ輕鏈≥7.1 mg/L、≥3.9 mg/L判斷為異常。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件包進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料用±s表示。組間比較采用獨(dú)立樣本的t檢驗(yàn)；服從正態(tài)分布的數(shù)據(jù)采用單因素方差分析來(lái)檢驗(yàn)，不服從正態(tài)分布的數(shù)據(jù)比較采用非參數(shù)檢驗(yàn)；采用χ2檢驗(yàn)比較不同聯(lián)合檢測(cè)方式之間的靈敏度與特異度。P＜0.05認(rèn)為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，置信區(qū)間為95%。

2 結(jié)果

2.1 不同性別、不同年齡段MM患者血清UA、β2?MG和尿液κ、λ輕鏈檢測(cè)結(jié)果比較 對(duì)96例MM組患者進(jìn)行性別、年齡分層，并對(duì)各個(gè)分層的檢測(cè)結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，結(jié)果見(jiàn)表1。四項(xiàng)指標(biāo)在不同性別之間比較差異無(wú)顯著性（P＞0.05）；且四項(xiàng)指標(biāo)在不同年齡段之間無(wú)論男性還是女性總體上比較差異無(wú)顯著性（P＞0.05）；僅大于80歲年齡段男性MM患者尿液λ輕鏈水平與其他年齡段比較差異存在顯著性（P＜0.05），60～69歲年齡段男性MM患者尿液κ輕鏈水平與50～59歲年齡段比較差異存在顯著性（P＜0.05），而不同年齡段女性MM患者四項(xiàng)指標(biāo)比較差異均無(wú)顯著性（P＞0.05）。

表1 不同性別、不同年齡段MM患者血清UA、β2?MG和尿液輕鏈檢測(cè)結(jié)果比較Tab.1 Comparison of the results of serum UA，β2?MG and urine light chain in MM patients in different sex and age ± s

表1 不同性別、不同年齡段MM患者血清UA、β2?MG和尿液輕鏈檢測(cè)結(jié)果比較Tab.1 Comparison of the results of serum UA，β2?MG and urine light chain in MM patients in different sex and age ± s

注：大于80歲年齡段男性MM患者尿液λ輕鏈水平與其他年齡段比較，*P＜0.05；60～69歲年齡段男性MM患者尿液κ輕鏈水平與50～59歲年齡段比較，#P＜0.05

分層男性～49歲50～59歲60～69歲70～79歲80歲～女性～49歲50～59歲60～69歲70～79歲80歲～例數(shù)56 15 11 13 12 5 40 8 4 1 5 13 0血清UA（μmol/L）489.97±192.70 506.36±220.21 490.95±215.13 478.98±151.29 454.08±180.30 556.68±243.30 430.80±167.10 394.92±134.76 378.60±125.09 458.70±169.91 431.22±195.98-血清β2?MG（mg/L）10.53±13.73 7.24±5.74 16.70±22.26 6.33±3.07 12.38±16.97 12.78±13.28 8.37±7.94 4.19±1.71 6.03±5.18 10.33±6.73 8.92±10.80-尿液κ輕鏈（mg/L）246.30±615.40 64.50±81.76 615.66±1 150.57#222.90±433.70 81.68±134.70 294.55±389.55 229.88±505.13 89.68±60.80 324.24±371.64 138.64±326.46 376.28±774.98-尿液λ輕鏈（mg/L）304.44±916.59 181.64±353.03*443.50±788.48*24.48±56.91*17.28±24.61*2 594.56±3 656.37 533.97±1 214.62 56.75±71.57 230.65±217.24 906.65±1 606.77 331.35±959.77-

2.2 MM組與對(duì)照組血清UA、β2?MG和尿液輕鏈檢測(cè)結(jié)果比較 三項(xiàng)指標(biāo)MM組與對(duì)照組之間比較差異均有顯著性（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

2.3 MM組與對(duì)照組血清UA、β2?MG和尿液輕鏈單項(xiàng)檢測(cè)以及兩兩和三項(xiàng)平行檢測(cè)、聯(lián)合檢測(cè)的陽(yáng)性檢出情況 見(jiàn)表3、4。2.4 血清UA、β2?MG和尿液輕鏈單項(xiàng)檢測(cè)以及聯(lián)合檢測(cè)診斷MM的靈敏度和特異度比較 三項(xiàng)指標(biāo)平行聯(lián)合檢測(cè)時(shí)靈敏度達(dá)到最高，為93.32%，系列聯(lián)合檢測(cè)時(shí)特異度達(dá)到最高，為97.90%。見(jiàn)表5、6。

表2 MM組與對(duì)照組血清UA、β2?MG和尿液輕鏈檢測(cè)結(jié)果比較Tab.2 Comparison of the results of serum UA，β2?MG and urine light chain in MM group and control group ± s

表2 MM組與對(duì)照組血清UA、β2?MG和尿液輕鏈檢測(cè)結(jié)果比較Tab.2 Comparison of the results of serum UA，β2?MG and urine light chain in MM group and control group ± s

注：與對(duì)照組比較，*P＜0.05

組別MM組對(duì)照組例數(shù)96 85 UA（μmol/L）465.79±184.07*359.78±90.32 β2?MG（mg/L）9.64±11.67*2.28±0.87 κ輕鏈（mg/L）239.16±566.14*9.49±5.55 λ輕鏈（mg/L）404.23±1 054.42*4.07±1.21

表3 MM組與對(duì)照組血清UA、β2?MG和尿液輕鏈單項(xiàng)陽(yáng)性檢出情況Tab.3 Positive rate of serum UA，β2?MG and urine light chain by single detection in MM group and control group 例（%）

3 討論

MM是克隆性漿細(xì)胞異常增生的一種疾病，單克隆漿細(xì)胞惡性增生并分泌大量單克隆免疫球蛋白，患者男女比例大約為（2～2.5）∶1。據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，歐美國(guó)家MM發(fā)病高峰年齡為66歲［5］，而我國(guó)MM患者中位年齡大概為57歲［6］，與其相比趨于年輕化，所以多發(fā)性骨髓瘤的早期診斷非常重要。目前診斷確診MM的重要依據(jù)是骨髓涂片［7］，但由于其操作易受干擾及有損傷性［8］，因此尋找相關(guān)生化指標(biāo)的聯(lián)合檢測(cè)為MM的早期診斷服務(wù)就顯得非常重要。

表4 MM組與對(duì)照組血清UA、β2?MG和尿液輕鏈聯(lián)合檢測(cè)陽(yáng)性檢出情況Tab.4 Positive rate of serum UA，β2?MG and urine light chain by combined detection in MM group and control group 例（%）

表5 血清UA、β2?MG和尿液輕鏈單項(xiàng)檢測(cè)診斷MM的靈敏度和特異度Tab.5 Sensitivity and specificity of serum UA，β2?MG and urine light chain in single detection in MM patients %

尿酸是機(jī)體內(nèi)核酸中嘌呤代謝的終產(chǎn)物，主要經(jīng)腎臟從尿液中排出，MM屬于惡性增生的漿細(xì)胞侵犯骨髓產(chǎn)生的溶骨性病變，大量的瘤細(xì)胞核酸分解加強(qiáng)，從而引起患者血中UA含量上升，故血清UA為MM的一個(gè)較為特異的生化指標(biāo)。本研究結(jié)果顯示，確診為MM的患者其血清UA指標(biāo)平均水平為（465.79±184.07）μmol/L，與對(duì)照組比較差異有顯著性（P＜0.05），其數(shù)值明顯升高，而該指標(biāo)在不同性別以及不同年齡患者之間并無(wú)明顯的差異（P＞0.05）。β2?MG是機(jī)體有核細(xì)胞合成釋放的蛋白質(zhì)，主要由淋巴細(xì)胞產(chǎn)生，但機(jī)體所有的有核細(xì)胞都能不同程度地產(chǎn)生β2?MG，特別以代謝活躍的惡性腫瘤細(xì)胞為主。在MM中，由于瘤細(xì)胞的增殖，大量合成并分泌β2?MG，同時(shí)瘤細(xì)胞壞死后大量釋放β2?MG，并出現(xiàn)紅細(xì)胞周轉(zhuǎn)加速以及腎功能損害的現(xiàn)象而導(dǎo)致血中β2?MG水平增高；另外患者機(jī)體免疫反應(yīng)系統(tǒng)遭到嚴(yán)重破壞后，可經(jīng)免疫反應(yīng)激活活化作用，使淋巴細(xì)胞的生物學(xué)活性作用明顯增加，進(jìn)而分泌大量的β2?MG［9］。許多文獻(xiàn)報(bào)道認(rèn)為血清β2?MG水平與MM的臨床狀態(tài)及預(yù)后關(guān)系非常密切［10?12］，故血清β2?MG也為一個(gè)診斷MM的較為敏感、特異的指標(biāo)。本研究結(jié)果顯示，MM組患者的血清β2?MG平均水平為（9.64±11.67）mg/L，明顯高于對(duì)照組（P＜0.05），但其在MM患者中無(wú)性別、年齡之間的差異，即在不同性別以及年齡層之間的比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。正常人免疫球蛋白分子由2條重鏈和2條輕鏈組成，與5種免疫球蛋白相結(jié)合的輕鏈只有κ、λ兩種。正常情況下，尿中無(wú)游離輕鏈出現(xiàn)，當(dāng)尿中游離輕鏈升高或κ/λ比值異常，則提示免疫球蛋白組成發(fā)生了改變［13］，由于MM是一種惡性漿細(xì)胞單克隆增殖性疾病，會(huì)過(guò)量產(chǎn)生一種單克隆免疫球蛋白輕鏈，同時(shí)抑制另一種輕鏈的生成，過(guò)量的輕鏈經(jīng)腎臟從尿液中排出，從而使尿液中出現(xiàn)κ、λ輕鏈［14?15］，而且尿液游離κ和λ不受腎臟功能及尿量影響，因此有較好的特異性和靈敏性。本研究結(jié)果顯示，在MM患者的尿液標(biāo)本中，出現(xiàn)了大量κ、λ輕鏈，與對(duì)照組相比具有明顯的差異性（P＜0.05）。

表6 血清UA、β2?MG和尿液輕鏈聯(lián)合檢測(cè)診斷MM的靈敏度和特異度Tab.6 Sensitivity and specificity of serum UA，β2?MG and urine light chain in combined detection in MM patients %

本研究探討血清UA、β2?MG和尿液κ、λ輕鏈三項(xiàng)指標(biāo)聯(lián)合檢測(cè)在MM早期診斷中的臨床應(yīng)用價(jià)值，旨在通過(guò)三項(xiàng)指標(biāo)的相關(guān)檢測(cè)數(shù)據(jù)給臨床醫(yī)師提示，考慮病患MM的可能性，從而減少M(fèi)M的漏診、誤診，及早診斷治療MM，提高患者的生存率。從單項(xiàng)檢測(cè)和聯(lián)合檢測(cè)靈敏度、特異度的比較來(lái)看，經(jīng)χ2檢驗(yàn)，平行聯(lián)合檢測(cè)靈敏度與各單項(xiàng)檢測(cè)的靈敏度之間，系列聯(lián)合檢測(cè)特異度與各單項(xiàng)檢測(cè)的特異度之間有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）在所有聯(lián)合檢測(cè)組合的方式中，血清UA、β2?MG和尿液κ、λ輕鏈三項(xiàng)聯(lián)合檢測(cè)的方式在平行聯(lián)合檢測(cè)時(shí)診斷MM的靈敏度最高，為93.32%；系列聯(lián)合檢測(cè)時(shí)診斷MM的特異度最高，為97.90%。說(shuō)明當(dāng)三項(xiàng)指標(biāo)聯(lián)合檢測(cè)時(shí)，平行聯(lián)合檢測(cè)較單項(xiàng)檢測(cè)明顯提高了診斷的靈敏度，而系列聯(lián)合檢測(cè)較單項(xiàng)檢測(cè)則明顯提高了診斷的特異度，故三項(xiàng)指標(biāo)聯(lián)合檢測(cè)為輔助MM早期診斷的最佳組合。通過(guò)對(duì)MM組96例患者進(jìn)行性別以及年齡分層后，血清UA、β2?MG和尿液κ、λ鏈的比較來(lái)看，在性別方面，男性與女性之間這幾項(xiàng)生化指標(biāo)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；在不同年齡層之間，除尿液κ及λ鏈在男性個(gè)別年齡分層之間具差異有顯著性（P＜0.05）外，其余指標(biāo)不同年齡層之間差異均無(wú)顯著性（P＞0.05）。該結(jié)果則表現(xiàn)出在這三項(xiàng)指標(biāo)中，患者的性別、年齡之間并無(wú)顯著的關(guān)聯(lián)性，說(shuō)明不同性別、不同年齡的MM患者除尿液κ及λ鏈外，在這幾項(xiàng)指標(biāo)的表現(xiàn)上并無(wú)差距。因此，在MM的臨床診斷和分析中，常規(guī)生化檢查起著不可或缺的作用，其對(duì)MM的早期診斷起到的預(yù)警作用不容小覷，其中血清UA、β2?MG和尿液κ、λ鏈三項(xiàng)指標(biāo)對(duì)MM有一定的特異性，在輔助早期診斷MM疾病上有重要的臨床意義。在對(duì)患者的常規(guī)生化檢測(cè)結(jié)果分析時(shí)，臨床醫(yī)生應(yīng)注意血清UA、β2?MG和尿液κ、λ鏈三項(xiàng)指標(biāo)的結(jié)果，當(dāng)三項(xiàng)指標(biāo)出現(xiàn)異常時(shí)，應(yīng)考慮到MM的可能性，對(duì)患者加以進(jìn)行免疫固定電泳等進(jìn)一步確定是否為MM疾病的檢查，從而減少M(fèi)M的漏診、誤診率，提早發(fā)現(xiàn)MM并及時(shí)進(jìn)行治療，從而提高患者的生存率。

本課題所研究的材料數(shù)量范圍從一定意義上來(lái)看還是較少，并且研究材料中的MM組是已經(jīng)確診為MM的患者，其三項(xiàng)指標(biāo)已經(jīng)發(fā)生了明顯的特異性改變，因此可能并不能很全面地反映出三項(xiàng)指標(biāo)在不同性別以及不同年齡患者之間的差異，還需進(jìn)一步更深入的研究。