申志茜

摘要 目的：探討瘢痕子宮再孕分娩方式對母嬰的影響。方法：收治剖宮產(chǎn)再孕產(chǎn)婦172例，按分娩方式分為陰道試產(chǎn)組和選擇性剖宮產(chǎn)組，陰道試產(chǎn)組又分為試產(chǎn)成功亞組和陰道試產(chǎn)中轉剖宮產(chǎn)亞組，分析各組母嬰結局。結果：試產(chǎn)率36.1%，成功率71.80%；陰道試產(chǎn)成功亞組產(chǎn)后24 h出血量、產(chǎn)褥病率發(fā)生率、平均住院時間均優(yōu)于選擇性剖宮產(chǎn)組（P<0.05）。結論：有陰道試產(chǎn)條件的剖宮產(chǎn)再孕婦女在嚴密監(jiān)護下進行陰道試產(chǎn)是安全的，可避免因再次剖宮產(chǎn)手術帶來的產(chǎn)后出血、產(chǎn)褥感染等并發(fā)癥發(fā)生率的增加，節(jié)約醫(yī)療資源等，即使陰道試產(chǎn)失敗中轉剖宮產(chǎn)也不增加母嬰不良結局的發(fā)生。

關鍵詞 瘢痕子宮；陰道試產(chǎn)；分娩方式

隨著科學技術的進步，剖宮產(chǎn)手術技術越來越成熟，在降低孕產(chǎn)婦及圍產(chǎn)兒死亡率方面做出了巨大貢獻，但也帶來了高剖宮產(chǎn)率的弊端。我國的剖宮產(chǎn)率達54.5%，遠遠超過WHO規(guī)定的15%的標準。剖宮產(chǎn)術后再次妊娠的孕婦比例將會隨著我國生育政策的變化進一步升高由于子宮破裂在剖宮產(chǎn)再孕陰道試產(chǎn)（TOLAC）時出現(xiàn)的風險高，使得分娩方式的選擇成為婦產(chǎn)科醫(yī)生面臨的嚴峻問題。本研究收治分娩的剖宮產(chǎn)再孕婦女172例，對母嬰結局回顧性分析，探討瘢痕子宮再孕婦女不同分娩方式的利弊。

資料與方法

2013年9月-2016年8月收治剖宮產(chǎn)再孕產(chǎn)婦290例，剔除有內(nèi)外科合并癥、產(chǎn)科并發(fā)癥者及巨大兒和低體重兒、產(chǎn)道狹窄者，剩余172例納入分析。所有病例年齡22 - 38歲，分娩孕周36 - 41周，孕次第2-4次，產(chǎn)次第1-3次，距前次剖宮產(chǎn)時間2 - 11年。所有患者均只有1次剖宮產(chǎn)史，術后無感染，第1次剖宮產(chǎn)均為子宮下段橫切口。前次剖官產(chǎn)指征為胎兒窘迫31例，枕位異常25例，臀位21例，臍帶因素13例，社會因素32例，巨大兒15例，過期妊娠12例，羊水因素18例，雙胎5例。

研究分組：陰道試產(chǎn)組62例，陰道成功亞組為經(jīng)陰道試產(chǎn)成功分娩的，共44例；陰道試產(chǎn)中轉剖宮產(chǎn)亞組，為經(jīng)陰道試產(chǎn)后因出現(xiàn)剖宮產(chǎn)指征而剖宮產(chǎn)，共18例。選擇性剖宮產(chǎn)組為未經(jīng)陰道試產(chǎn)擇期剖宮產(chǎn)110例。

陰道試產(chǎn)標準：①產(chǎn)婦要求陰道試產(chǎn)；②估計胎兒體重<4 000g；③距前次分娩>2年；④前次剖宮產(chǎn)術為子宮下段剖宮產(chǎn)；⑤前次剖宮產(chǎn)指征不復存在；⑥子宮下段通過孕期超聲提示連續(xù)性好。所有患者均自然臨產(chǎn)，均未在產(chǎn)程中給予縮宮素點滴使宮縮加強。由有經(jīng)驗的助產(chǎn)人員在試產(chǎn)時進行嚴密監(jiān)測，持續(xù)心電和胎心監(jiān)護。

觀察指標：產(chǎn)褥病率發(fā)生率、新生兒窒息發(fā)生率、子宮破裂發(fā)生率、產(chǎn)后出血量及平均住院時間。胎兒娩出至產(chǎn)后24h的總出血量即產(chǎn)后出血量，采用稱重法+容積法計算出血量；分娩24 h后的10 d內(nèi)所得指標為產(chǎn)褥病率，測量體溫4次/d，間隔時間4h，有2次體溫≥38.0℃；新生兒出生1min Apgar評分≤7即為新生兒窒息。 統(tǒng)計學方法：采用SPSS 17.0統(tǒng)計學軟件，t檢驗用于計量資料，x2檢驗用于計數(shù)資料，P< 0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

結果

陰道試產(chǎn)組與擇期剖宮產(chǎn)組資料的基本情況及陰道試產(chǎn)成功率：兩組孕婦孕周、陰道分娩史、年齡、體重指數(shù)（BMI）以及據(jù)上次分娩剖宮產(chǎn)時間比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。172例剖宮產(chǎn)再孕產(chǎn)婦中進行了陰道試產(chǎn)62例，試產(chǎn)率36.0%（62/172），其中成功陰道分娩44例，試產(chǎn)成功率71.0%（44/62）。陰道試產(chǎn)中轉剖宮產(chǎn)的18例，剖宮產(chǎn)指征分別為宮縮乏力、產(chǎn)程無進展6例；出現(xiàn)胎兒窘迫4例；枕位異常4例；出現(xiàn)子宮下段疼痛4例。

陰道試產(chǎn)成功亞組與選擇性剖宮產(chǎn)組母嬰結局比較：陰道試產(chǎn)成功亞組產(chǎn)后24h出血量、產(chǎn)褥病率發(fā)生率及平均住院時間均優(yōu)于選擇性剖宮產(chǎn)組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），新生兒窒息發(fā)生率及新生兒體重兩組比較，差異無統(tǒng)計學意義fP>0.05），見表1。

陰道試產(chǎn)中轉剖宮產(chǎn)亞組與選擇性剖宮產(chǎn)組相比，產(chǎn)后24 h出血量、產(chǎn)褥病發(fā)生率、新生兒窒息率以及新生兒體重高于或多于選擇性剖宮產(chǎn)組，但差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05），見表2。

本研究172例產(chǎn)婦無子宮完全破裂發(fā)生，陰道試產(chǎn)中轉剖宮產(chǎn)亞組不全子宮破裂1例，發(fā)生率1.6%（1/62）；選擇性剖宮產(chǎn)組1例子宮不全破裂，發(fā)生率0.9%（1/110），陰道試產(chǎn)成功亞組無法確定是否有不完全子宮破裂病例。不全子宮破裂均為剖宮產(chǎn)術中見子宮下段肌層部分斷開2例，透過漿膜層可見羊水及胎兒毛發(fā)，僅存漿膜，子宮下段肌層連續(xù)性中斷未被術前超聲提示，兩組比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。本研究中無孕產(chǎn)婦或新生兒死亡。

討論

瘢痕子宮指子宮肌瘤剔除術、子宮穿孔修補術或剖宮產(chǎn)術等導致的子宮留存瘢痕。本研究針對剖宮產(chǎn)術后瘢痕子宮，不包含子宮肌瘤剔除以及子宮穿孔修補術后。研究發(fā)現(xiàn)，剖宮產(chǎn)術后再次妊娠剖宮產(chǎn)可導致妊娠期、分娩期的兇險型前置胎盤、子宮破裂、胎盤植入等發(fā)生率增加，再次剖官術中、術中臟器副損傷、術后出血量等并發(fā)癥的發(fā)生率增加。在我國剖宮產(chǎn)指征中有10.4%是瘢痕子宮妊娠，嚴重影響剖宮產(chǎn)率的下降。據(jù)國外文獻報道，剖宮產(chǎn)再孕陰道試產(chǎn)的成功率可達70% - 87%，本研究陰道試產(chǎn)成功率71.0%，與國內(nèi)報道的陰道試產(chǎn)成功率60% - 80%相近，陰道試產(chǎn)率36.0%，無子宮破裂的發(fā)生。本研究結果顯示，陰道試產(chǎn)成功組產(chǎn)后24h出血量、平均住院時間、產(chǎn)褥病率發(fā)生率均低于選擇性剖宮產(chǎn)組，這與文獻報道的結論一致，所以，剖宮產(chǎn)再孕成功經(jīng)陰道分娩，可避免再次剖宮產(chǎn)術的臟器副損傷等并發(fā)癥的發(fā)生.并且可縮短住院時間，節(jié)約醫(yī)療資源；陰道試產(chǎn)成功組新生兒窒息發(fā)生率低于選擇性剖宮產(chǎn)組，但差異無統(tǒng)計學意義，可能與樣本量少有一定的關系。

本研究中陰道試產(chǎn)中轉剖宮產(chǎn)組與選擇性剖宮產(chǎn)組比較，產(chǎn)后24 h出血量、產(chǎn)褥病發(fā)生率、新生兒窒息率、平均住院天數(shù)及新生兒體重差異均無統(tǒng)計學意義，提示陰道試產(chǎn)失敗再中轉剖宮產(chǎn)并沒有明顯增加母嬰不良結局。

剖宮產(chǎn)再孕陰道試產(chǎn)的主要風險在于子宮瘢痕破裂，威脅母嬰安全。隨著醫(yī)學的迅猛發(fā)展，術后抗生素和子宮收縮藥物的使用，使子宮瘢痕愈合情況有了很大的改善。文獻報道超聲是有效檢測子宮瘢痕愈合情況，了解子宮下段厚度、連續(xù)性的手段，可對子宮瘢痕愈合做出評估，為陰道試產(chǎn)提供了客觀依據(jù)，當然與B超檢查者的技術有直接的關系。而子宮破裂也有其表現(xiàn)，主要為突然發(fā)生的腹痛、胎心率異常、陰道出血及子宮收縮異常，如果進行嚴密的產(chǎn)程監(jiān)護可以提前發(fā)現(xiàn)。研究表明，即使在陰道試產(chǎn)過程中子宮破裂征象出現(xiàn)，只要處理及時，母兒一般會獲得較好的預后，本研究不全子宮破裂2例，無子宮破裂病例發(fā)生，子宮下段疼痛出現(xiàn)于試產(chǎn)組不全子宮破裂產(chǎn)婦試產(chǎn)過程中，在選擇性剖宮產(chǎn)組中的不全子宮破裂無自覺癥狀。

綜上所述，在無新的剖宮產(chǎn)指征的情況下，剖宮產(chǎn)再孕婦女在有經(jīng)驗的助產(chǎn)人員嚴密監(jiān)護下，經(jīng)過認真、仔細評估，在有急診剖宮產(chǎn)條件的醫(yī)療機構（包括醫(yī)療條件、技術條件）可以選擇陰道試產(chǎn)，以使因再次剖宮產(chǎn)手術帶來的并發(fā)癥得以避免，節(jié)約醫(yī)療資源，減少住院費用。