盧明軍 任芹

摘要 我國現(xiàn)已步入老齡化社會(huì)，在手術(shù)患者中老年患者已占到相當(dāng)?shù)谋壤?。本文就血液稀釋的臨床應(yīng)用和脈波指示劑連續(xù)心排血量監(jiān)測技術(shù)在血液稀釋高齡手術(shù)患者中的研究進(jìn)展進(jìn)行總結(jié)。

關(guān)鍵詞 脈波指示劑；心排血量監(jiān)測技術(shù)；研究進(jìn)展

血液緊缺和臨床用血供需矛盾、異體輸血帶來的免疫抑制、傳染病的傳播、術(shù)后感染和腫瘤發(fā)生率的升高已引起國內(nèi)外醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的高度重視。在一些發(fā)達(dá)國家開始實(shí)行“無血手術(shù)”，從患者人院即實(shí)施血液保護(hù)方案，該方法實(shí)際上已成為發(fā)達(dá)國家外科手術(shù)患者的一種標(biāo)準(zhǔn)療法、一種操作規(guī)范，將節(jié)約血液貫穿于圍手術(shù)期的全過程。臨床用血事件絕大部分發(fā)生在圍手術(shù)期，做好圍手術(shù)期的血液保護(hù)就顯得格外重要。同時(shí)值得注意的是，我國現(xiàn)已步人老齡化社會(huì)，手術(shù)患者中老年人比例高。老年患者呼吸、循環(huán)系統(tǒng)已逐步老化，對(duì)組織氧灌注的適應(yīng)能力和容量變化逐步下降。機(jī)械通氣、呼吸力學(xué)、麻醉、肺灌注的改變都會(huì)導(dǎo)致圍手術(shù)期老年患者肺部并發(fā)癥的出現(xiàn)，這也使老年患者對(duì)低氧血癥的保護(hù)性反應(yīng)降低了。血液稀釋的臨床應(yīng)用

血液稀釋作為血液保護(hù)措施中的重要環(huán)節(jié)，其有幾種實(shí)施方法：急性高容血液稀釋（AHH）、急性等容血液稀釋（ANH）以及近年來AHH或ANH聯(lián)合控制性降壓（CH）的血液保護(hù)措施。日前，有報(bào)道將血液稀釋聯(lián)合CH技術(shù)運(yùn)用于臨床，在青壯年手術(shù)患者中的運(yùn)用起到了減少異體輸血的目的，還可以使血紅蛋白、紅細(xì)胞壓積保持在正常范圍，同時(shí)BP、HR、ECG、SpO2保持穩(wěn)定，較單獨(dú)使用ANH或AHH有一定的優(yōu)越性。血漿黏滯度會(huì)因術(shù)前禁食水及患者本身的病理生理狀態(tài)而出現(xiàn)異常。無論是ANH還是AHH，均輸入了大量的晶體液和膠體液，使得動(dòng)脈血氧含量降低，但是血液黏滯度降低，心排血量增加，外周循環(huán)阻力下降，組織血流增多，血流增快，可起到有效的代償作用，使組織氧合得以保證。能夠增加全身氧供，減少對(duì)重要臟器損傷，較好地維持機(jī)體氧代謝穩(wěn)定。與此同時(shí)，血液稀釋成本小，與其他血液保護(hù)手段相比，其成本一效益比很高?，F(xiàn)有研究已顯示出血液稀釋是安全、有效的。

CH與血液稀釋：CH是一種可以直接減少術(shù)中出血量的血液保護(hù)技術(shù)，同時(shí)還可以改善手術(shù)術(shù)野條件，π×血壓×（血管半徑）4/（8×血液黏稠度×血管長度）是組織灌注量的公式，通過公式可知，盡管灌注壓會(huì)因血管半徑增大而下降，但灌流量不變。由于老年患者循環(huán)功能儲(chǔ)備不足，若組織血流減慢，有效循環(huán)血量減少，就可能引起重要臟器的損傷。研究表明，控制性降壓的運(yùn)用在老年患者中有增加術(shù)后認(rèn)知功能障礙的風(fēng)險(xiǎn)。血液稀釋聯(lián)合CH的產(chǎn)生源于這兩種方法單獨(dú)運(yùn)用于手術(shù)患者都會(huì)有一定的不足。血液稀釋聯(lián)合CH避免了長時(shí)間CH造成的組織氧供不足，同時(shí)減輕了血液稀釋造成的容量問題。

血液稀釋技術(shù)在老年患者的安全性評(píng)價(jià)：老年人群血液稀釋有一些問題值得關(guān)注。①老年患者機(jī)體機(jī)能已退化，是否能對(duì)血液保護(hù)措施耐受造成機(jī)體氧供和容量的變化。②由于常規(guī)操作時(shí)，血液稀釋先于CH進(jìn)行，就可能f+{現(xiàn)一過性容量負(fù)荷過重，老年患者能否耐受。③動(dòng)物研究已指出實(shí)驗(yàn)動(dòng)物脊髓缺血再灌注損傷會(huì)在急性等容血液稀釋紅細(xì)胞壓積（Hct）25%及出現(xiàn)低血壓的情況下發(fā)生，并且會(huì)造成嚴(yán)重的神經(jīng)系統(tǒng)損傷的結(jié)果。過分追求節(jié)血，效果往往是適得其反的。尤其是這部分特殊人群，如何把握血液稀釋程度是值得關(guān)注的。④不恰當(dāng)?shù)囊后w治療直接關(guān)系到渚多并發(fā)癥的發(fā)生、發(fā)展，由于血液稀釋對(duì)機(jī)體的作用，體液再分布，中心靜脈壓作為血容量監(jiān)測評(píng)估的指標(biāo)已經(jīng)不再那么準(zhǔn)確、可靠了，對(duì)我們?cè)趪中g(shù)期的液體治療造成了一定的閑擾，在血液稀釋運(yùn)用于老年人的時(shí)候，尋找一個(gè)可靠的容量監(jiān)測指標(biāo)顯得十分重要。⑤多數(shù)相關(guān)研究的實(shí)驗(yàn)設(shè)汁不夠完善，只得出了結(jié)果，沒有應(yīng)對(duì)策略，高質(zhì)量的具有說服力的研究不多。⑥與本研究相關(guān)的報(bào)道已經(jīng)做出了血管外肺水（EVLW）以及胸內(nèi)血容量（ITBV）有變化的趨勢(shì)，沒得出顯著性結(jié)果，有可能是本身沒有差異，但是也有可能是樣本的選擇或設(shè)計(jì)的因素所造成。

血液稀釋對(duì)血管外肺水的影響：全身的容量負(fù)荷會(huì)隨血液稀釋程度的加深而加重，肺部血流量和滲透壓也會(huì)因此變化，肺血容量增大，組織間隙可能出現(xiàn)透過血管壁的轉(zhuǎn)移出的液體。在血管屏障完好的情況下，只是一種生理現(xiàn)象。當(dāng)病理改變出現(xiàn)于血管，蛋白質(zhì)會(huì)出現(xiàn)外流，膠體滲透壓隨之改變。以下原因可導(dǎo)致病理變化：①手術(shù)操作過度使毛細(xì)血管蛋白通透性增加；②再灌注損傷和炎性介質(zhì)危及血管屏障；③醫(yī)源性血容量改變可導(dǎo)致內(nèi)皮糖萼的被降解，從而引起廣泛的液體和蛋白轉(zhuǎn)移向組織?；谶@一原理就要做到更加精確地補(bǔ)充缺失量否則就會(huì)造成間質(zhì)水腫，增加死亡率。當(dāng)肺部的淋巴管不能有效地對(duì)多余的液體進(jìn)行重吸收，根據(jù)Startling定律肺間質(zhì)水的生成Qf=Kf（肺毛細(xì)血管靜水壓一肺間質(zhì)靜水壓）-Crf（血漿膠體滲透壓一肺間質(zhì)膠體滲透壓），造成肺動(dòng)脈壓升高，從而血漿滲出到肺泡和肺間質(zhì)內(nèi)，增加血管外肺水（EVLW），尤其是那些器官機(jī)能逐漸衰老退化的老年患者，極易出現(xiàn)肺水腫，全身氧合代謝不足，以及容量負(fù)荷過重所造成的一系列并發(fā)癥的發(fā)生。同時(shí)老年患者處于麻醉狀態(tài)，在肌肉松弛后行機(jī)械通氣，處于一種完全被動(dòng)的狀態(tài)，常會(huì)發(fā)生低氧血癥。如果考慮到術(shù)中血液保護(hù)措施對(duì)機(jī)體的影響，而沒能對(duì)術(shù)中呼吸力學(xué)的指標(biāo)做出更精細(xì)化的監(jiān)測與調(diào)節(jié)，就更容易加重低氧血癥以及呼吸、循環(huán)并發(fā)癥的發(fā)生、發(fā)展。

脈波指示劑連續(xù)心排血量（PiCCO）監(jiān)測技術(shù)

PiCCO的臨床應(yīng)用：PiCCO具有微創(chuàng)、低危險(xiǎn)、簡便、精確、連續(xù)、床邊化等特點(diǎn)，能同時(shí)提供多種特定數(shù)據(jù)，女UCCO、 sv、 svv、 SVR、 ITBV、EVLW、CFI等，還能有效地量化床邊血管外肺水。大量臨床研究與實(shí)驗(yàn)證實(shí)，PiCCO所顯示的數(shù)據(jù)，如染料稀釋心排血量、肺動(dòng)脈導(dǎo)管的加溫及超聲多普勒法等相比較，其準(zhǔn)確度、敏感度、精確度、重復(fù)性、臨床應(yīng)用的有效性方面，均高度相關(guān)。對(duì)于所有血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定及循環(huán)狀態(tài)復(fù)雜的患者，PiCCO技術(shù)均適用，對(duì)重、?；颊叩娜萘康脑u(píng)估更加精準(zhǔn)，早期使用PiCCO技術(shù)（尤其是危重患者），可有效預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生。

PiCCO監(jiān)測心排血量、血管外肺水：作為血流動(dòng)力學(xué)重要組成部分的心排血量，是對(duì)心功能進(jìn)行判定和了解危重患者循環(huán)狀態(tài)的重要數(shù)據(jù)。PiCCO監(jiān)測技術(shù)對(duì)患者EVLW、胸內(nèi)血容量指數(shù)（ITBVI）做實(shí)時(shí)監(jiān)測，作為預(yù)測術(shù)后肺水腫以及呼吸、循環(huán)并發(fā)癥的重要指標(biāo)。由PiCCO監(jiān)測技術(shù)可以知道ITBVI和EVLW。VLW監(jiān)測對(duì)于判斷病情變化和預(yù)后有重要的價(jià)值，是目前對(duì)肺水腫監(jiān)測最具特異性的比較成熟、有效的量化指標(biāo)。其分布于肺血管外，肺毛細(xì)血管內(nèi)膠體滲透壓、肺間質(zhì)靜水壓、肺毛細(xì)血管內(nèi)靜水壓和肺間質(zhì)膠體滲透壓決定了該液體由血管濾出進(jìn)入組織間隙的量。吸引力是肺組織間隙的負(fù)壓，這可促使一定量的液體通過毛細(xì)血管內(nèi)皮的孔隙緩慢進(jìn)入肺間隙，保持肺泡表明濕潤。若液體過多，肺間質(zhì)腔中蛋白被稀釋，改變膠體滲透壓，導(dǎo)致來源于毛細(xì)血管的肺間質(zhì)液體量減少。遵守壓力梯度機(jī)制肺泡間質(zhì)腔內(nèi)液體進(jìn)入淋巴系統(tǒng)，進(jìn)入淋巴管液體流向肺門淋巴結(jié)，最終匯人中心靜脈，或由肺毛細(xì)血管重吸收、通過氣道分泌排出。EVLW會(huì)因無論何種原因引起肺毛細(xì)血管液體濾出過多或排出受阻而增加，超過正常2倍的EVLW將在一定程度上影響氣體彌散和肺的功能，肺水腫從而出現(xiàn)。

PiCCO監(jiān)測心臟前負(fù)荷：ITBV指通過指示劑稀釋心排血量測定的左、有心腔舒張末期容量和肺血容量的總和。盡管CVP被廣泛用于評(píng)估心臟前負(fù)荷指導(dǎo)液體治療，CVP反映有心室舒張末壓，在心室功能不被削弱的情況下，心室的變化與舒張末壓相關(guān)，這意味著心臟功能沒有限制時(shí)提高CVP就可以增加組織灌注。鑒于老年患者常常合并心血管老化，并導(dǎo)致壓力與容積的不匹配。研究也表明在年輕患者中，CVP和ITBVI與評(píng)估容量變化相關(guān)較好，但當(dāng)年齡>60歲時(shí)，△CVP的變化無法反映容量變化，而△ITBVI與△CI相關(guān)良好，同時(shí)能良好地評(píng)估出容量變化。大量實(shí)驗(yàn)與臨床觀察證實(shí)，與PAOP、RVEDP和CVP相比，心血管充盈量與ITBVI密切相關(guān)，是一項(xiàng)更好的心臟前負(fù)荷指標(biāo)。在臨床上PiCCO應(yīng)用更廠一泛，所有ICU危重癥和重大手術(shù)的血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)護(hù)監(jiān)測幾乎均適用。通過PiCCO比較Huher等對(duì)壞死性胰腺炎患者血容量進(jìn)行監(jiān)測，發(fā)現(xiàn)與血紅蛋白及CVP對(duì)血容量的反應(yīng)相比，良好的相關(guān)性存在于ITBV和CI，更敏感，更適用于容量管理。

綜上所述，ANH可以有效地解決對(duì)圍手術(shù)期患者輸注異體血所帶來的不利影響，還可使輸血量和輸血率減少和降低。適度的ANH較少影響凝血功能、器官臟器、氧供氧耗、血流動(dòng)力學(xué)、炎癥反應(yīng)等，目前在臨床上的應(yīng)用安全、有效。用PiCCO技術(shù)監(jiān)測老年手術(shù)患者血液稀釋中的各項(xiàng)循環(huán)指標(biāo)，容量管理的目標(biāo)是獲得平衡、充分的前負(fù)荷、足夠的CO，并且盡可能降低肺水量。