秦黎 劉雁 方文嬌

摘要 隨著基層醫(yī)院診療條件改善，兒科病種增多。鏈球菌感染后腎小球腎炎作為泌尿系統(tǒng)常見病，因其臨床表現(xiàn)多樣、診斷條件嚴格、鑒別病種復(fù)雜、治療差異大，給基層醫(yī)務(wù)工作者造成很大困境。本文依據(jù)該疾病特點，分析初診、實驗室檢查、鑒別診斷及治療中存在的難點，探討處置對策，以提高基層醫(yī)院的診治水平。

關(guān)鍵詞 鏈球菌感染后腎小球腎炎；基層醫(yī)院對策；難點

急性鏈球菌感染后腎小球腎炎，為A族β溶血性鏈球菌感染后免疫反應(yīng)引起的彌漫性、滲出性和增生性的原發(fā)性腎小球損害。

按中華兒科學(xué)會腎臟病學(xué)組2001年制定的診斷依據(jù)：①血尿是尿常規(guī)檢查的主要檢查結(jié)果，不同程度的蛋白尿會伴隨出現(xiàn)。離心尿沉淀可見>5個/高倍視野的紅細胞，未離心尿>2-3個/高倍視野的紅細胞，而白細胞< 10個/高倍視野，蛋白一般<1g/24 h，（+）-（+++）。②起病急，病前1-3周咽炎、扁桃體炎、膿皮病等前驅(qū)感染。③可有少尿、水腫、高血壓（學(xué)齡兒童> 130/90 mmHg，學(xué)齡前兒童> 120/80 mmHg）和（或）腎功能不全。④血清補體在起病6-8周內(nèi)降低。血清學(xué)檢查有鏈球菌感染的證據(jù)，如抗鏈球菌溶血素O（ASO）升高。有上述4項可確診為急性鏈球菌感染后腎小球腎炎。初診環(huán)節(jié)的難點和對策

典型鏈球菌感染后腎小球腎炎為前驅(qū)呼吸道或皮膚感染后，1-3周內(nèi)無癥狀，之后急性起病，出現(xiàn)血尿、蛋白尿、高血壓、水腫、少尿。而血尿和水腫作為顯而易見的異常狀況被患兒及家屬警覺就診。大部分患者均出現(xiàn)血尿，多數(shù)肉眼血尿，顏色為洗肉水樣、棕紅色、醬油色，持續(xù)1-2周，也有僅表現(xiàn)為鏡下血尿；伴隨著水腫出現(xiàn)，輕重不一，以晨起眼瞼水腫，逐漸延及全身，輕者眼瞼水腫，嚴重時全身水腫甚至胸腹腔積液；部分患兒伴頭痛、嘔吐，發(fā)現(xiàn)高血壓，輕、中、重度血壓增高，甚至出現(xiàn)高血壓腦病。多數(shù)患者起病時尿量減少，但可被患兒及家屬忽視，尿檢時可發(fā)現(xiàn)蛋白尿，為輕到中度。這部分患者癥狀典型，臨床識別不難，但注意與其他原因所致的急性腎炎綜合征鑒別，診斷時一定要注意鏈球菌前驅(qū)感染和血補體C3水平。

該病的另外一種臨床表現(xiàn)（3種非典型）：①無癥狀病例：通常因尿色變化，行尿檢化驗發(fā)現(xiàn)蛋白尿和血尿，但患者無高血壓和水腫等癥狀。②腎外癥狀性急性腎炎：患兒出現(xiàn)明顯的全身癥狀，水腫、高血壓，甚至高血壓腦病、嚴重循環(huán)充血，而此時尿檢改變卻輕微或正常，因此容易導(dǎo)致漏診的出現(xiàn)，直到鏈球菌前驅(qū)感染和血補體C3水平明顯降低才被發(fā)現(xiàn)。③腎病綜合征表現(xiàn)的急性腎炎、水腫和蛋白尿突出，低蛋白血癥和高脂血癥被當(dāng)作腎病綜合征予以激素治療。甚至少數(shù)患兒在疾病早期就可出現(xiàn)嚴重循環(huán)充血、高血壓腦病、急性腎功能衰竭癥狀。嚴重循環(huán)充血而就診時主訴為氣急、咳嗽、吐粉紅泡沫痰、夜間不能平臥、水腫尿少，誤診為心血管和肺部疾病。高血壓腦病，臨床上出現(xiàn)煩躁不安、惡心、嘔吐、驚厥、劇烈頭痛、一過性失明和昏迷等神經(jīng)系統(tǒng)癥狀而被當(dāng)作腦炎、癲癇治療。嚴重病例可發(fā)生腎衰竭，表現(xiàn)為高鉀血癥、尿量減少、低鈉血癥等電解質(zhì)紊亂、代謝性酸中毒和尿毒癥癥狀，上述嚴重癥狀如不及時明確診斷、治療，可危及生命。

因此，鏈球菌感染后腎小球腎炎臨床表現(xiàn)輕重不一，形式多樣，需要醫(yī)生熟悉該疾病的多種發(fā)生形式，仔細詢問病史，尋找主訴之外的特征癥狀，注意和心、肺、神經(jīng)系統(tǒng)疾病鑒別診斷。實驗室檢查中的難點和對策

鏈球菌感染后腎小球腎炎的尿液檢查幾乎均出現(xiàn)紅細胞增多，紅細胞形態(tài)檢查為多形性，提示為腎小球血尿，尿蛋白f+）-（+++）。ASO測定常為陽性，呼吸道或皮膚感染后10-14 dASO滴度升高，3-5周達高峰后，逐漸下降，3-6個月恢復(fù)。ASO陽性僅為鏈球菌感染的痕跡，不能用于評判抗炎療程。血清補體C3在起病2周內(nèi)明顯降低，6-8周恢復(fù)正常，若8周后補體仍低，需要注意是否為狼瘡性腎炎、膜增生性腎炎；而病程中無補體降低，往往不支持鏈球菌感染后腎小球腎炎診斷，故補體的測定及動態(tài)監(jiān)測對鏈球菌感染后腎小球腎炎的診斷和鑒別診斷具有重要意義，是腎炎綜合征表現(xiàn)病例不可缺的檢查項目，在診斷需要特別重視。

診斷與鑒別診斷的難點和對策

由于其他病原感染也可出現(xiàn)腎小球腎炎，如病毒感染、其他細菌感染、肺炎支原體、真菌和寄生蟲感染，因此患兒以急性腎炎表現(xiàn)就診，而血清補體、抗鏈球菌溶血素O，需追問病史完善病原學(xué)檢查明確。以鏈球菌感染后腎小球腎炎起病，2-4周內(nèi)病情急劇惡化、進行性腎功能衰竭，高度重視急進性腎炎綜合征，需及時腎活檢明確；感染后1-2d出現(xiàn)急性腎炎表現(xiàn)，但存在貧血、高血壓、氮質(zhì)血癥，尿比重低提示慢性腎炎急性發(fā)作。呼吸道感染過程中出現(xiàn)肉眼血尿，伴或不伴水腫、高血壓及少尿、ASO不高、無補體降低，感染控制血尿可減輕，則lgA腎病不能排外。繼發(fā)性腎損害，如乙型肝炎病毒相關(guān)腎炎、紫癜性腎炎、狼瘡性腎炎也可有血尿、水腫、高血壓等腎炎表現(xiàn)，需根據(jù)原發(fā)疾病病史和輔助檢查排外。鑒于復(fù)雜的鑒別疾病，當(dāng)患兒鏈球菌感染后腎小球診斷依據(jù)不足時，則及時轉(zhuǎn)診上一級醫(yī)院，行腎活檢明確診斷調(diào)整治療方案。

治療中的困難和對策

急性期臥床休息，2周后浮腫消退、血尿減輕、血壓正常、尿量增多、循環(huán)充血癥狀消失，可以下床逐漸活動。血沉正常、尿檢好轉(zhuǎn)可上學(xué)，3個月內(nèi)應(yīng)避免體力活動。飲食上給予低鹽飲食并限制水的攝人，特別在發(fā)病初期尤為重要；存在感染灶時給予敏感抗生素清除病灶，但無需長期抗炎。

急性期除限制液量及休息，水腫、少尿明顯者需用利尿劑，可選用噻嗪類利尿劑，無效者可用速尿。經(jīng)休息控水鹽、利尿而血壓仍高者要給予降壓藥，首選硝苯地平，血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI），在急性腎炎早期可使腎小球濾過率下降和引起高鉀血癥不作為急性腎炎降壓首選。經(jīng)對癥處理水腫1-2周逐漸消退，高血壓隨利尿、消腫而恢復(fù)正常，腎功能也好轉(zhuǎn)。肉眼血尿持續(xù)1-2周減輕，鏡下血尿可持續(xù)1-3個月，病后2-3周尿蛋白轉(zhuǎn)為少量或微量，2-3個月多消失；若水腫、少尿、高血壓、大量蛋白尿持續(xù)>2周，尿素氮肌酐持續(xù)升高，提示腎小球病變嚴重，應(yīng)及時轉(zhuǎn)診進一步診治。

急性期嚴重病例的治療，以穩(wěn)定生命征為要，嚴格臥床，限制水、鈉攝入及降壓，使用強利尿藥、擴血管藥物，鎮(zhèn)靜止驚。保守治療無效時，盡早進行血液凈化治療。

鏈球菌感染后腎小球腎炎臨床化驗不典型或有急進性腎炎者，或病情遷延者進行診治，腎穿刺活檢可被應(yīng)用來確定診斷。腎活檢指征包括：①持續(xù)性蛋白尿和血尿在>6個月；②持續(xù)性肉眼血尿>3個月；③發(fā)展為腎病綜合征者；④持續(xù)腎功能減退者。因此鏈球菌感染后腎小球腎炎的診治處置策略應(yīng)邊診治邊評估，充分結(jié)合患兒情況及醫(yī)院診治條件，盡早決策，以免貽誤時機。

該病兒童預(yù)后多數(shù)良好，臨床癥狀多于病后幾周內(nèi)消失，尿檢查異常數(shù)月后逐漸好轉(zhuǎn)，少數(shù)患者的尿液異常需幾年后才能恢復(fù)正常。但極少數(shù)病例發(fā)展為新月體性腎炎，病情進行性加重，預(yù)后差。長期而持續(xù)的大量蛋白尿也提示預(yù)后不良。

本病預(yù)防工作主要為加強兒童身體健康，注意環(huán)境衛(wèi)生，減少呼吸道及皮膚等感染，出現(xiàn)扁桃體炎、猩紅熱及膿皰瘡應(yīng)盡早、徹底地抗生素治療。

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