趙志恒，穆超超，張赫然

(1. 天津中醫(yī)藥大學(xué)，天津 300193； 2. 天津市公安醫(yī)院，天津 300042)

《外科正宗》全書(shū)載方頗多，是集唐代以來(lái)外科方藥大成之作，為陳毓仁于明萬(wàn)歷年間編纂而成。全書(shū)總將中醫(yī)外科疾病分為“腫瘍”和“潰瘍”兩大類，其用藥獨(dú)具特色，強(qiáng)調(diào)“治瘡全賴脾土”，認(rèn)為“癰疽雖屬外科，用藥即同內(nèi)傷”。其中《腫瘍主治方》部分載方32首，此篇所論“腫瘍”涵蓋了諸多未破潰的中醫(yī)外科類疾病，如癰疽、發(fā)背、腦疽、對(duì)口、疔瘡、流注等，并強(qiáng)調(diào)“軟漫不作膿，及不腐潰者，陽(yáng)氣虛也，壯脾胃、助陽(yáng)氣”，可見(jiàn)陳毓仁認(rèn)為腫瘍因于“脾胃虛弱、陽(yáng)氣衰弱”。筆者進(jìn)一步理解為在諸般因素?fù)p傷脾胃功能之后，人體氣血化源受阻，氣弱則血運(yùn)無(wú)力，血虛則氣無(wú)所附，于此惡性循環(huán)互相交結(jié)影響，于身體某處發(fā)生氣血瘀滯不通發(fā)而為腫的現(xiàn)象。所載32方中的藥物使用存在諸多規(guī)律，筆者嘗試以數(shù)據(jù)挖掘的方法對(duì)《外科正宗·腫瘍主治方》中所載藥物進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，以窺其處方用藥之妙，其方法及結(jié)果如下。

1 數(shù)據(jù)來(lái)源與數(shù)據(jù)的標(biāo)準(zhǔn)化處理

筆者以北京人民衛(wèi)生出版社2007年出版的《外科正宗》[1]作為主要挖掘?qū)ο?，?duì)《腫瘍主治方》論中所載32首方劑中的藥物進(jìn)行數(shù)據(jù)搜集并進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化處理。整理歸納、篩查不同方劑的組方信息后形成原始數(shù)據(jù)庫(kù)，并對(duì)原始數(shù)據(jù)庫(kù)中因不同炮制方式或使用部位的不同而名稱各異的中藥進(jìn)行名稱的統(tǒng)一，如“生姜”“煨姜”“軍姜”統(tǒng)一標(biāo)記為“姜”，“當(dāng)歸尾”“當(dāng)歸身”“全當(dāng)歸”統(tǒng)一標(biāo)記為“當(dāng)歸”，“甘草節(jié)”和“炙甘草”統(tǒng)一為“甘草”，以完成數(shù)據(jù)的標(biāo)準(zhǔn)化處理。

2 數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)結(jié)果

2.1 藥物使用情況

表1顯示，腫瘍主治方32首，涉及藥物126種，共計(jì)320頻次，其藥物使用頻次在3次以上的有28味，參照《中華人民共和國(guó)藥典》[2]確定藥物的性味歸經(jīng)，數(shù)據(jù)處理后得出藥物的出現(xiàn)頻次和使用頻率。

2.2 藥物分類歸經(jīng)

表2顯示，參照《中藥大辭典》[3]將以上28味藥物按照功效進(jìn)行分類，可分為補(bǔ)虛、解表、活血化瘀、理氣、瀉下、利水滲濕、化痰止咳平喘、祛風(fēng)濕、清熱、安神、拔毒化腐生機(jī)、攻毒殺蟲(chóng)止癢12類。設(shè)置頻次大于1為頻繁規(guī)則，則納入頻繁規(guī)則項(xiàng)的有5類藥物，分析這5類藥物的類別和歸經(jīng)，可發(fā)現(xiàn)補(bǔ)虛類、歸脾經(jīng)的藥物使用居于首位。

表1 《外科正宗·腫瘍主治方》頻繁使用的藥物

表2 《外科正宗·腫瘍主治方》藥物類別頻繁項(xiàng)的使用情況

2.3 藥對(duì)配伍規(guī)律

《外科正宗·腫瘍主治方》中藥物組合有多種方式，為對(duì)處方中的藥對(duì)進(jìn)行高效分析，筆者嘗試對(duì)28種藥物所有的2組合可能進(jìn)行數(shù)據(jù)搜集，并設(shè)定頻繁閾值為7，以排除非頻繁規(guī)則對(duì)象，僅納入頻繁規(guī)則的方式對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行預(yù)處理，結(jié)果有8種藥物共計(jì)28種組合符合納入標(biāo)準(zhǔn)。1組藥物組合即為1項(xiàng)規(guī)則，其向量屬性決定{X→Y}與{Y→X}存在意義的不同，所以規(guī)則共計(jì)56種。頻繁組合分別為(甘草，當(dāng)歸)(當(dāng)歸，黃芪)(當(dāng)歸，川芎)(甘草，黃芪)(甘草，川芎)(甘草，白芍)(甘草，白芷)(當(dāng)歸，白芍)(黃芪，川芎)(甘草，人參)(當(dāng)歸，白芷)(黃芪，白芍)12種，其中組合頻次最高為(甘草，當(dāng)歸)。

表3、4顯示，為便于對(duì)方中藥物的使用情況有進(jìn)一步的了解，筆者對(duì)此56項(xiàng)規(guī)則進(jìn)行數(shù)據(jù)挖掘，其中置信度C>80%的規(guī)則有16項(xiàng)；對(duì)28組藥對(duì)進(jìn)行挖掘，其中支持度S>20%的藥對(duì)有16組。

表3 《外科正宗·腫瘍主治方》藥對(duì)置信度(%)

表4 《外科正宗·腫瘍主治方》藥對(duì)支持度(%)

3 結(jié)果分析

基于數(shù)據(jù)挖掘的結(jié)果，將《外科正宗·腫瘍主治方》中藥物使用規(guī)律從藥物選擇和藥對(duì)選擇兩方面進(jìn)行描述并總結(jié)如下。

3.1 藥物選擇

根據(jù)前文，在《外科正宗·腫瘍主治方》中支持度S>50%的藥物有甘草和當(dāng)歸2種。陳實(shí)功用方無(wú)不奇驗(yàn)，故以此高頻率使用這2味藥物作為臨證治療腫瘍類疾病的首選，定有其依據(jù)。

3.1.1 甘草補(bǔ)益五臟，顧護(hù)中州 《神農(nóng)本草經(jīng)》中載：“甘草，味甘平。治五臟六腑寒熱邪氣，堅(jiān)筋骨，長(zhǎng)肌肉，倍力，金創(chuàng)尰，解毒。久服輕身延年。[4]”由此可見(jiàn)，醫(yī)家已初步認(rèn)識(shí)到甘草的補(bǔ)益作用在治療外科疾病方面的體現(xiàn)。后人亦對(duì)甘草的功用有諸多論述，多強(qiáng)調(diào)其補(bǔ)益五臟、顧護(hù)中州之功。如《珍珠囊》載其可“生甘平，炙甘溫，純陽(yáng)。補(bǔ)血養(yǎng)胃”[5]；周巖在《本草思辨錄》中言：“甘草中黃皮赤，確是心脾二經(jīng)之藥，然五臟六腑皆受氣于脾，心為一身之宰，甘草味至甘，性至平，故能由心脾以及于他臟他腑，無(wú)處不到，無(wú)邪不祛。[6]”隨著對(duì)其藥效不斷的完善，醫(yī)家更詳而論之，如認(rèn)為其“生則分身梢則瀉火炙則健脾胃而和中，解百毒而有效，協(xié)諸藥而無(wú)爭(zhēng)”[7]，“甘草，生用涼而瀉火，主散表邪，消癰腫，利咽痛，解百藥毒……此甘溫助脾之功也”[8]。對(duì)于甘草的功效主要集中在與“脾”相關(guān)的層次，言其能“協(xié)土德亦可合眾氣”，補(bǔ)脾功效卓著；同時(shí)能調(diào)和諸藥，使其藥性不至于過(guò)峻過(guò)猛，并以和緩之力入中州。

甘草入脾兼入心即為“瀉火”之說(shuō)的由來(lái)，筆者認(rèn)為此處所言“入脾”代指健脾補(bǔ)中，“入心”代指瀉心火解熱毒。《外科正宗》所載腫瘍類疾病，盡可歸為“癰疽”而論，“諸痛癢瘡，皆屬于心”“邪之所湊，其氣必虛”“癰疽原是火毒生”和“癰疽只是熱盛血”[9]等諸多理論都說(shuō)明腫瘍類疾病的發(fā)病因素除去前文所言“脾胃虛弱、陽(yáng)氣衰弱”，還應(yīng)涵蓋火熱毒邪，且其病位為脾所主之肌肉。由此觀之，以甘草大補(bǔ)脾氣并清瀉心火的作用可直中病位，治療腫瘍必藥證相符。且甘草之補(bǔ)不僅局限于脾氣，更包括對(duì)五臟氣、血、陰、陽(yáng)的調(diào)補(bǔ)作用，故甘草“至甘至純”的特性決定了其應(yīng)用的廣泛性和普遍性[10]。

3.1.2 當(dāng)歸益氣生血、補(bǔ)虛逐瘀 言及氣血，則必須明確氣血之間“血非氣不生，氣非血不長(zhǎng)”的關(guān)系，臨證時(shí)單純以補(bǔ)氣或生血均不能達(dá)到很好的治療效果?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》言：“當(dāng)歸，味甘溫，生川谷。治咳逆上氣，溫虐寒熱洗洗在皮膚中，婦人漏下絕子，諸惡創(chuàng)瘍，金創(chuàng)?！彪m認(rèn)識(shí)到當(dāng)歸在外科疾病中的應(yīng)用，但并未多言具體功效，后世醫(yī)家進(jìn)一步認(rèn)識(shí)到其可“入和血藥則血和，入斂血藥則血斂。入涼血藥則血涼，入行血藥則血行，入敗血藥則血敗，入生血藥則血生，各有所歸也，故名當(dāng)歸”[11]。其令諸藥“各有所歸”的特性，使其可應(yīng)用范圍在“血藥”這一層次得到擴(kuò)大。但對(duì)當(dāng)歸的理解不能局限于和血、斂血、涼血、行血、敗血、生血之上，其尚能“要使血滯能通，血虛能補(bǔ)，血枯能潤(rùn)，血亂能撫，俾血與氣附，氣與血固，而不致散亂而無(wú)所歸耳”[12]。但筆者以為當(dāng)歸的功用在《本草新編》中得到的描述最為恰當(dāng)：“但其性甚動(dòng)，入之補(bǔ)氣藥中則補(bǔ)氣，入之補(bǔ)血藥中則補(bǔ)血，入之升提藥中則提氣，入之降逐藥中則逐血也。而且用之寒則寒，用之熱則熱，無(wú)定功也”[13]，可補(bǔ)氣、補(bǔ)血、提氣亦可逐血。

當(dāng)歸又因其滋補(bǔ)作用而在《神農(nóng)本草經(jīng)百種錄》[14]中備受推崇，直言當(dāng)歸為血家氣家滋補(bǔ)的必用之藥：“辛香而潤(rùn)，香則走脾，潤(rùn)則補(bǔ)血，故能透入中焦榮氣之分，而為補(bǔ)榮之圣藥。”且現(xiàn)代藥理學(xué)研究進(jìn)行的定量測(cè)定認(rèn)同其補(bǔ)血活血之功[15]。筆者認(rèn)為，因當(dāng)歸能補(bǔ)血、生血、行血，被諸醫(yī)家稱為“血中氣藥”，奉為“入心生血”的上品，這一認(rèn)識(shí)契合腫瘍類疾病的病因所在，即發(fā)于腫者，必然存在局部氣血阻滯不通的情況，或因于氣虛無(wú)力生血，或因于血虧無(wú)力長(zhǎng)氣，或因于中焦化源不及而氣血雙損。當(dāng)歸則能使腫瘍局部血運(yùn)復(fù)于通暢，則癥自消矣。

3.2 藥對(duì)的選擇

當(dāng)歸與甘草的藥物配對(duì)較早見(jiàn)于《瘍科捷徑》所載“國(guó)老膏”，以當(dāng)歸3兩配甘草3兩治療懸癰，對(duì)于該藥對(duì)的使用情況也有學(xué)者以數(shù)據(jù)挖掘的方式進(jìn)行過(guò)挖掘[16]。統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)，其頻率為7571次，該數(shù)值與中醫(yī)方劑數(shù)據(jù)庫(kù)中包含當(dāng)歸的方劑16529首比值為45.80%，可見(jiàn)該藥對(duì)不僅在《外科正宗》中屬于頻繁規(guī)則，在其他中醫(yī)名方古籍中亦有較高的出現(xiàn)頻率。甘草和當(dāng)歸皆入脾經(jīng)，且均為補(bǔ)益類藥范疇，這一點(diǎn)彰顯了陳實(shí)功“蓋瘡全賴脾土”的學(xué)術(shù)思想。他強(qiáng)調(diào)“需時(shí)時(shí)顧護(hù)正氣、常常補(bǔ)養(yǎng)氣血”的思想，至今仍被諸多醫(yī)家推崇。并在《靈樞·本臟》言:“人之氣血精神者，所以奉生而周于性命者也。”陳實(shí)功承《內(nèi)經(jīng)》之旨，認(rèn)為“氣血者，人之所原稟，老者尚或有余，少者亦有不足，人之命脈，全賴于此”。此處所言之意，蓋為若氣血旺盛則可“水升火降，精秘血盈”，則能正氣存內(nèi)，外邪不可干；若“內(nèi)被七情干臟腑”“外又六淫傷氣血”“膏粱厚味多無(wú)忌，勞傷房欲致虧陰”則耗氣傷血，導(dǎo)致“發(fā)于外者，成癰疽、發(fā)背、對(duì)口、疔瘡”。而瘡瘍之病機(jī)，可總歸為脾胃虛弱、陽(yáng)氣衰弱、氣血凝滯并火熱毒邪，筆者認(rèn)為只要?dú)庋渥懔鲿硠t百病無(wú)存，故甘草與當(dāng)歸配伍相攜入脾，共同作用可助氣血生化之源，祛諸腫誘發(fā)之因。由此觀之，以甘草與當(dāng)歸相配伍用于治療腫瘍類疾病確為首選。

4 結(jié)論

中醫(yī)外科發(fā)展至明清時(shí)期逐漸形成的“正宗派”，即以《外科正宗》的學(xué)術(shù)思想為代表，其辨證以臟腑、經(jīng)絡(luò)、氣血為綱，治療方法內(nèi)外并重，內(nèi)治以消、托、補(bǔ)三法為主。脾胃為人之根本、氣血之源，其盛衰能直接關(guān)系到腫瘍的發(fā)生、發(fā)展、預(yù)后及其轉(zhuǎn)歸。故腫瘍類疾病的病程始終密切關(guān)聯(lián)于脾胃，臨證治療此類疾病時(shí)當(dāng)首選可入脾經(jīng)、補(bǔ)脾胃、生氣血的藥物。陳實(shí)功所著《外科正宗·腫瘍主治方》載方頗多，其所選藥組多以補(bǔ)益中洲、建護(hù)脾土為主要功效，其“瘡全賴脾土”的思想對(duì)腫瘍類疾病的辨證論治指導(dǎo)意義重大，其重視脾土的思想亦顯而易見(jiàn)。本文研究的局限性因數(shù)據(jù)的納入、數(shù)據(jù)庫(kù)的選擇、數(shù)據(jù)的挖掘方法而必然存在，還有許多亟待完善之處。