鄭建紅 徐淑紅

浙江省立同德醫(yī)院 浙江 杭州 310012

子宮內(nèi)膜增生癥(EH)是婦科較為常見的疾病，臨床表現(xiàn)為陰道不規(guī)則出血、月經(jīng)量少或多、不孕不育率高。本院采用益腎祛瘀方結(jié)合宮內(nèi)放置孕激素緩釋系統(tǒng)治療腎虛血瘀證子宮內(nèi)膜單純性增生患者，不良反應(yīng)少，療效明顯，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料：選擇2015年6月至2017年6月期間本院收治的子宮內(nèi)膜單純性增生患者93例，年齡28～44歲，平均30.2±8.8歲，隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組。其中，對照組46例，年齡29.18±10.27歲；孕次2.34±1.03次；產(chǎn)次1.14±1.12次；不孕例數(shù)12例；病情程度：輕度12例、中度25例、重度9例。觀察組47例，年齡31.25±10.48歲；孕次2.08±1.19次；產(chǎn)次1.06±1.07次；不孕例數(shù)14例；病情程度：輕度11例、中度27例、重度9例。兩組一般資料經(jīng)統(tǒng)計(jì)分析，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)：①符合《中華婦產(chǎn)科學(xué)》中子宮內(nèi)膜不典型增生診斷標(biāo)準(zhǔn)；②年齡20～50歲之間，愿意參與本次研究，并簽署知情同意書患者；③入組前6個(gè)月未使用過激素類藥物；④中醫(yī)辨證為腎虛血瘀證患者；⑤在研究期間沒有生育計(jì)劃的患者。

2 治療方法

對照組宮腔內(nèi)放置左炔諾孕酮宮內(nèi)緩釋系統(tǒng)(LNGIUS20，含LNG 52mg，緩釋速率20μg/d）；觀察組除宮腔內(nèi)放置LNG-IUS20外，采用益腎祛瘀方進(jìn)行治療，方藥：菟絲子20g，山藥、淫羊藿、山茱萸、枸杞、川芎、延胡索各15g，三七（粉）1.5g。每日1劑。除三七粉外其余藥材水煎，藥液送服三七粉，早晚各1次，月經(jīng)期間停藥，連續(xù)治療3個(gè)月。隨訪6個(gè)月。

3 療效觀察

3.1 觀察指標(biāo)：觀察治療前后中醫(yī)問診情況、月經(jīng)周期、經(jīng)期、經(jīng)量、一般婦檢項(xiàng)體征變化情況、復(fù)發(fā)情況、月經(jīng)失血評(píng)估情況（PBAC評(píng)分表）、治療前后血紅蛋白水平（Hb）監(jiān)測；子宮內(nèi)膜變化情況：治療前后采用B超鏡檢測子宮內(nèi)膜厚度及形態(tài)；性激素水平監(jiān)測：檢測治療前后黃體生成素（LH）、卵泡刺激素（FSH）、雌二醇（E2）及孕酮（P）水平；錯(cuò)配修復(fù)蛋白變化情況：于治療前后檢測子宮內(nèi)膜組織錯(cuò)配修復(fù)（MMR）蛋白（MLH1、MSH2、PMS2、MSH6）表達(dá)情況；不良反應(yīng)監(jiān)測：記錄治療過程中及隨訪過程中出現(xiàn)的不良反應(yīng)。

3.2 療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：參考《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》制定。痊愈：治療后月經(jīng)周期規(guī)律，月經(jīng)量中等，子宮內(nèi)膜厚度不高于12mm，隨訪6個(gè)月無復(fù)發(fā)；顯效：治療后月經(jīng)周期基本規(guī)律，提前/退后7天以內(nèi)，月經(jīng)量較治療前減少，子宮內(nèi)膜厚度不高于12mm，隨訪6個(gè)月無復(fù)發(fā)；有效：治療后臨床癥狀都有所改善，但未達(dá)到痊愈、顯效標(biāo)準(zhǔn)；無效：治療后臨床癥狀沒有改善，甚至惡化。

3.3 結(jié)果：分述如下。

3.3.1 兩組臨床療效比較：見表1。

表1 兩組臨床療效比較

3.3.2 兩組觀察指標(biāo)情況比較：見表2。

3.3.3 兩組性激素指標(biāo)監(jiān)測：見表3。

表2 兩組內(nèi)膜厚度、血紅蛋白及PBAC評(píng)分結(jié)果比較（）

表2 兩組內(nèi)膜厚度、血紅蛋白及PBAC評(píng)分結(jié)果比較（）

注：與對照組比較，*P＜0.05，**P＜0.01；與治療前比較，#P＜0.05，##P＜0.01。

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表3 兩組性激素指標(biāo)監(jiān)測結(jié)果比較（）

表3 兩組性激素指標(biāo)監(jiān)測結(jié)果比較（）

注：與對照組比較，*P＜0.05，**P＜0.01；與治療前比較，#P＜0.05，##P＜0.01。

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表4 兩組治療前后MMR蛋白表達(dá)情況比較[例（%）]

3.3.4 兩組治療前后MMR蛋白表達(dá)情況：見表4。

4 體會(huì)

子宮內(nèi)膜單純性增生是臨床導(dǎo)致月經(jīng)不調(diào)和不孕不育十分常見的病因之一。孕激素可誘發(fā)子宮內(nèi)膜腺體進(jìn)入分泌期或萎縮，間質(zhì)細(xì)胞蛻膜化及鱗狀上皮化生，進(jìn)而阻斷雌激素對子宮內(nèi)膜的刺激作用，因此，補(bǔ)充孕激素是臨床常用且有效的治療方法，口服孕激素，服用周期長，易導(dǎo)致胃腸道不良反應(yīng)，臨床依從性差，且停藥后易復(fù)發(fā)[1]。LNG-IUS20是一種載藥宮內(nèi)節(jié)育器，它能夠在子宮內(nèi)局部定時(shí)定量地釋放孕激素，從而抑制內(nèi)膜細(xì)胞的增殖并促其凋亡，可使體內(nèi)雌孕激素平衡，能有效控制子宮內(nèi)膜的增生[2]。

中醫(yī)學(xué)中無“子宮內(nèi)膜增生”之稱，根據(jù)其臨床癥狀，可歸屬為“癓瘕”“月經(jīng)不調(diào)”“崩漏”“不孕”等范疇[3]。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，腎是先天之本，腎藏精，精化血，腎氣充盈、任脈充盈，則月事時(shí)至?！毒霸廊珪芬舱J(rèn)為此乃“元?dú)馓潛p”引起。腎虛導(dǎo)致腎-天癸-沖任-胞宮生殖軸的功能受到影響而導(dǎo)致月經(jīng)失調(diào)[4]。臟腑虛弱，氣血運(yùn)行無力，則瘀滯叢生，瘀滯成則怪病生，因此“腎虛血瘀”是婦科疑難病病理發(fā)展的趨向，其腎虛為本，血瘀為標(biāo)，本虛標(biāo)實(shí)，虛實(shí)夾雜。治宜益腎祛瘀。所用益腎祛瘀方中，菟絲子補(bǔ)腎固精，既可補(bǔ)陽，又可益陰，具有溫而不燥、補(bǔ)而不滯的特點(diǎn)，山藥健脾補(bǔ)肺，固腎益精，淫羊藿補(bǔ)腎陽，強(qiáng)筋骨，山茱萸補(bǔ)益肝腎，澀帶止崩，枸杞補(bǔ)腎益精，補(bǔ)血安神，上五味同用，共奏腎陰、腎陽同補(bǔ)之功；川芎行氣開郁，祛風(fēng)燥濕，活血止痛，三七止血散瘀，消腫定痛，延胡索活血利氣止痛，此三味藥合用，可達(dá)到化瘀止血、通經(jīng)行氣、活血止痛之效。全方合用，共奏益腎祛瘀之功效。

MMR是一組遺傳易感基因，其中的MLH1、MSH2、PMS2、MSH6 4種基因可以參與新生DNA鏈的基因組及識(shí)別復(fù)制過程中的錯(cuò)配堿基，現(xiàn)代研究表明，其任一基因缺失可能與子宮內(nèi)膜癌的侵襲性臨床特征相關(guān)，可以作為子宮內(nèi)膜癌變的提示性指標(biāo)[5]。本次研究中，我們采用了MMR蛋白表達(dá)作為一個(gè)監(jiān)測指標(biāo)，目的在于監(jiān)測治療中癌變可能性，減少不必要的子宮切除治療方法。結(jié)果顯示，觀察組MMR表達(dá)陽性率高于治療組，沒有發(fā)現(xiàn)異常的表達(dá)，治療過程中也減少了患者的顧慮，治療依從性良好。

綜上，本次研究以益腎祛瘀方結(jié)合宮內(nèi)放置孕激素緩釋系統(tǒng)治療腎虛血瘀證子宮內(nèi)膜單純性增生患者，結(jié)果顯示，觀察組的總有效率明顯高于對照組，且治療期間不規(guī)則出血、腹痛的不良反應(yīng)發(fā)生率為零，子宮內(nèi)膜厚度、經(jīng)量顯著降低，Hb明顯升高，性激素水平也得以調(diào)整，療效確切。