蓋 云，張 彤，馮 雯，徐詩(shī)靜

(上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬第七人民醫(yī)院治未病科，上海 200137)

糖尿病腎病是糖尿病最常見(jiàn)的并發(fā)癥，該類(lèi)患者多因體內(nèi)血糖代謝異常而引發(fā)腎小球硬化，臨床表現(xiàn)為漸進(jìn)性腎功能損傷、水腫、蛋白尿和高血壓，嚴(yán)重者甚至出現(xiàn)腎功能衰竭，是糖尿病患者死亡的主要原因之一[1-2]。傳統(tǒng)中醫(yī)藥在治療糖尿病腎病方面具有獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)，如研究者在西藥控制血糖的基礎(chǔ)上聯(lián)合中醫(yī)療法治療糖尿病腎病[3-4]，其研究結(jié)果均顯示中西醫(yī)聯(lián)合療法可顯著改善DN患者病情，延緩患者進(jìn)入終末期腎衰竭的過(guò)程。筆者以收治的糖尿病腎病患者為研究對(duì)象，探討益氣軟堅(jiān)方聯(lián)合針灸法對(duì)該類(lèi)疾病患者的臨床療效及對(duì)血清HGF、Cys C、TGF-β水平和腎功能等臨床指標(biāo)的影響。

1 資料與方法

1.1診斷標(biāo)準(zhǔn) 糖尿病診斷依據(jù)1999年WHO標(biāo)準(zhǔn)，DN診斷及分期參考《糖尿病中醫(yī)防治指南》[5]、國(guó)際上通用的Mogensen標(biāo)準(zhǔn)；中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參考《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[6]，中醫(yī)診斷分型屬于脾腎氣虛型。

1.2納入標(biāo)準(zhǔn) ①患者均為Mogensen標(biāo)準(zhǔn)Ⅲ、Ⅳ期患者[7]；②治療前讓患者簽署知情同意書(shū)，獲得醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)；③患者收縮壓/舒張壓(SBP/DBP)<140/90 mmHg。

1.3排除標(biāo)準(zhǔn) ①腎臟腫瘤患者；②其他疾病如原發(fā)性腎病、泌尿系統(tǒng)感染和藥物性腎病等；③尿蛋白定量>6 g/24 h；④對(duì)本研究治療藥物具有嚴(yán)重變態(tài)反應(yīng)的患者。

1.4一般資料 選取在醫(yī)院治療的98例DN患者，采用SAS10.0軟件生成隨機(jī)數(shù)字表分為中醫(yī)組和西醫(yī)組，各49例。中醫(yī)組男28例，女21例，年齡為58～85歲，平均69.8±10.3歲，糖尿病病程5～19年，平均13.9±4.9年，DN分期：Ⅲ期35例、Ⅳ期14例。西醫(yī)組男30例,女19例，年齡為56～83歲，平均68.4±11.0歲，糖尿病病程5～22年，平均14.2±6.1年，DN分期：Ⅲ期38例、Ⅳ期11例。2組患者的年齡、性別、糖尿病病程和DN分期差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.5治療方法

1.5.1西醫(yī)組 ①降糖治療：注射胰島素(通用名：精蛋白生物合成人胰島素注射液，Novo Nordisk Pharmaceutical Industries，Inc，批號(hào)：GVGE245)，0.5～1.0 u·(kg·d)-1，每日1次，避免服用有腎損傷作用的降糖藥；②降脂治療：口服辛伐他汀片10 mg(石藥集團(tuán)歐意藥業(yè)有限公司，批號(hào)D14200275676)，每日1次；控制飲食及體質(zhì)量，限制蛋白質(zhì)、鈉鹽的攝入；治療周期為2個(gè)月。

1.5.2中醫(yī)組 在西醫(yī)組治療的基礎(chǔ)上，口服益氣軟堅(jiān)方湯劑(處方組成：黃芪30 g、白術(shù)15 g、鬼箭羽20 g、茯苓15 g、木香15 g、葛根15 g、丹參10 g和川芎10 g)，水煎煮2次，合并2次煎液,分早晚2次飯前勻服；取曲池、合谷、足三里、支溝、地機(jī)、血海、三陰交、天樞、中脘、腎俞和中極穴針刺，穴位處消毒，采用0.3 mm×50 mm毫針垂直刺入，以得氣為度，得氣后施以平補(bǔ)平瀉法，留針30 min，每日2次，1周為1個(gè)療程；治療2個(gè)月。

1.6觀察指標(biāo) 對(duì)比2組治療前后的血清肝細(xì)胞生長(zhǎng)因子(HGF)、胱抑素C(Cys C)、轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子β1(TGF-β1)水平、血肌酐(Scr)、尿素氮(BUN)、尿微量白蛋白(UAER)和β2-微球蛋白(β2-MG)的變化。

血清細(xì)胞因子水平采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)(試劑盒購(gòu)自美國(guó)Beckman公司)；UAER和β2-MG采用速率散射比濁法測(cè)定(Image全自動(dòng)免疫分析儀，美國(guó)Beckman公司)；Scr和BUN采用堿性苦味酸法測(cè)定。

1.7療效評(píng)價(jià) 腎小球?yàn)V過(guò)率評(píng)價(jià)：顯效：腎小球?yàn)V過(guò)率增加≥30%；有效：腎小球?yàn)V過(guò)率增加范圍為15%～29%；無(wú)效：未達(dá)上述療效標(biāo)準(zhǔn)[8]。

蛋白尿療效評(píng)價(jià)：顯效：尿微量白蛋白排泄率或尿蛋白減少≥50%，或恢復(fù)正常；有效：尿微量白蛋白排泄率或尿蛋白減少30%～49%；無(wú)效：未達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)。

2 結(jié)果

2.1患者血清HGF、Cys C和TGF-β1水平變化 治療后，中醫(yī)組患者的血清HGF高于西醫(yī)組(P<0.05)，Cys C和TGF-β1水平低于西醫(yī)組(P<0.05)，見(jiàn)表1。

表12組患者的血清HGF、CysC和TGF-β1水平比較

組別HGF水平/mg·L-1治療前治療后Cys C水平/mg·L-1治療前治療后TGF-β1水平/μg·L-1治療前治療后中醫(yī)組185.4±69.2389.2±98.4a1.63±0.550.78±0.22a21.8±4.94.5±1.6a西醫(yī)組190.1±73.2281.5±90.1a1.59±0.541.04±0.25a22.3±5.27.5±2.3at0.3275.6510.3635.4650.4907.495P0.6220.0000.6080.0000.5720.000

注：與治療前比較aP<0.05。

2.2患者的腎功能相關(guān)指標(biāo)比較 治療后，中醫(yī)組患者的Scr、BUN、UAER和β2-MG均低于西醫(yī)組(P<0.05)，見(jiàn)表2。

2.3患者的蛋白尿臨床療效比較 治療后2組蛋白尿療效比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表3。

2.4患者的腎功能臨床療效比較 2組腎功能臨床療效比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表4。

表22組患者的腎功能指標(biāo)比較

組別Scr水平/μmol·L-1治療前治療后BUN水平/μmol·L-1治療前治療后UAER水平/μg·min-1治療前治療后β2-MG水平/mg·L-1治療前治療后中醫(yī)組179.0±20.5118.6±15.0a7.2±1.35.1±0.9a351.8±42.7272.4±33.1a6.1±1.12.7±0.8a西醫(yī)組175.1±19.1132.4±16.7a7.0±1.45.7±1.0a346.3±47.0300.2±40.9a5.9±0.93.4±0.9at0.9744.3030.7333.1220.6063.6990.9854.069P0.3210.0000.4670.0250.5380.0000.3160.000

注：與治療前比較aP<0.05。

表32組患者的蛋白尿臨床療效比較

Tab.3 Comparison of clinical efficacy between the 2 groups of patients with proteinuria

組別例數(shù)顯效/例(%)有效/例(%)無(wú)效/例(%)中醫(yī)組4913(26.53)30(61.22)6(12.24)西醫(yī)組497(14.29)29(59.18)13(26.53)Z-2.070P0.038

表42組患者的腎功能臨床療效比較

Tab.4 Comparison of clinical efficacy of renal function between the 2 groups

組別例數(shù)顯效/例(%)有效/例(%)無(wú)效/例(%)中醫(yī)組4910(20.41)32(65.31)7(14.29)西醫(yī)組495(10.20)29(59.18)15(30.61)Z-2.150P0.032

3 討論

本研究采用中西醫(yī)聯(lián)合治療的方法，充分發(fā)揮中醫(yī)藥特色，對(duì)緩解患者病痛、提高生活質(zhì)量具有臨床應(yīng)用價(jià)值。

中醫(yī)將糖尿病腎病歸屬關(guān)格、水腫和眩暈等范疇，屬本虛標(biāo)實(shí)之證，腎氣虧虛、臟腑氣血虛衰為其發(fā)病之本，水濕不運(yùn)、瘀血阻絡(luò)和痰濁不化為其發(fā)病之標(biāo)，治當(dāng)益氣養(yǎng)陰、健脾固本、活血化瘀和利水除濕。益氣軟堅(jiān)方中黃芪、白術(shù)和木香益氣行氣健脾，丹參、川芎和鬼箭羽活血化瘀，茯苓利水滲濕[9]；黃芪可清除氧自由基、增強(qiáng)胰島素敏感性、改善腎小球功能及提高機(jī)體免疫力[10]；鬼箭羽可改善微循環(huán)及血流動(dòng)力學(xué)、降血糖、降血脂、抑制炎性介質(zhì)釋放[11]；茯苓多糖可改善糖代謝和腎功能，具有保護(hù)腎臟的作用[12]；諸藥合用，共奏益氣健脾、活血化瘀和利水除濕之功。針灸治療可提高小鼠胰島素敏感性和脂聯(lián)素水平、降低空腹血糖和瘦素水平、減輕炎性反應(yīng)、有效改善胰島素抵抗[13-15]。

血清Cys C水平是糖尿病腎損傷程度的敏感指標(biāo)，TGF-β1是糖尿病腎病發(fā)病的主要介導(dǎo)因子，血清HGF是一種具有抗纖維化及促進(jìn)再生的保護(hù)性因子，三者血清水平的變化，對(duì)了解患者病情及預(yù)后具有重要臨床價(jià)值[16-19]；研究結(jié)果表明，中醫(yī)組患者的血清HGF高于西醫(yī)組(P<0.05)，Cys C和TGF-β1水平低于西醫(yī)組(P<0.05)，說(shuō)明中醫(yī)益氣軟堅(jiān)方聯(lián)合針灸干預(yù)治療可通過(guò)改善相關(guān)血清細(xì)胞因子水平，從而發(fā)揮治療效果。蛋白尿在糖尿病腎病中普遍存在，微量蛋白尿是腎臟損傷的早期標(biāo)志，也是判斷疾病進(jìn)展情況及死亡風(fēng)險(xiǎn)的重要指標(biāo)；本研究結(jié)果表明，中醫(yī)組蛋白尿治療有效率高于西醫(yī)組(P<0.05)，表明中醫(yī)益氣軟堅(jiān)方聯(lián)合針灸干預(yù)可降低患者蛋白尿發(fā)生率，從而改善患者癥狀，降低死亡率。在改善腎功能及相關(guān)指標(biāo)方面，中醫(yī)組患者的Scr、BUN、UAER和β2-MG均低于西醫(yī)組(P<0.05)，中醫(yī)組腎功能療效有效率高于西醫(yī)組(P<0.05)，說(shuō)明中醫(yī)益氣軟堅(jiān)方聯(lián)合針灸干預(yù)治療效果明顯，可顯著改善患者腎功能及相關(guān)指標(biāo)，其可能是通過(guò)降低胰島素抵抗、改善糖脂代謝異常及血流動(dòng)力學(xué)而發(fā)揮治療作用，與學(xué)者張樹(shù)平等[20]研究結(jié)果基本相近。

綜上所述，中醫(yī)益氣軟堅(jiān)方聯(lián)合針灸治療糖尿病腎病患者對(duì)改善患者腎功能、提高血清HGF水平、降低Cys C和TGF-β1具有顯著作用，值得進(jìn)一步推廣應(yīng)用。