陳 娟，唐 瑞，石 萍，陳相潘，蔣學(xué)華

(1.重慶市人民醫(yī)院，重慶市心血管外科學(xué)臨床醫(yī)學(xué)研究中心，重慶 400013；2.四川大學(xué)華西藥學(xué)院，成都 610041)

氯吡格雷為無活性的前體藥物，在人體內(nèi)只有15%被活化為具有活性的代謝產(chǎn)物，發(fā)揮抗血小板藥理作用[1]。不同患者對氯吡格雷的反應(yīng)不同，有些患者在應(yīng)用氯吡格雷時不能達(dá)到抑制血小板的良好效果，仍有急性及亞急性支架內(nèi)血栓形成等主要心血管事件發(fā)生。據(jù)報道，基因多態(tài)性尤其是CYP2C19＊2位點的缺失是造成氯吡格雷抵抗的重要原因[2]。

系統(tǒng)評價報道了CYP2C19＊2基因攜帶者發(fā)生主要心血管事件和支架內(nèi)血栓的風(fēng)險顯著高于非攜帶者[3]；CYP2C19＊2基因攜帶者發(fā)生抵抗的風(fēng)險高于非攜帶者[4]。本研究系統(tǒng)評價氯吡格雷有效性和安全性指標(biāo)，為臨床氯吡格雷的合理使用提供參考。

1 資料與方法

1.1檢索方法 計算機檢索Medline、Embase、The Cochrane Library、CNKI、維普和萬方數(shù)據(jù)庫，檢索時間均從建庫至2017年6月。英文檢索詞為：Clopidogrel，P2Y12，Cytochrome P-450 Enzyme System，Genotype，Polymorphism，metabolizer phenotype，cardiov＊和vascular；中文檢索詞為：氯吡格雷、波立維、基因多態(tài)性、代謝酶、CYP和細(xì)胞色素＊。

1.2文獻(xiàn)納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)研究類型為隊列研究。(2)研究對象為18歲以上的冠心病或急性冠脈綜合征患者。(3)按照患者CYP2C19 基因型檢測結(jié)果，將受試人群分為CYP2C19＊2基因攜帶者(基因型：CYP2C19＊1/CYP2C19＊2、CYP2C19＊2/CYP2C19＊2)和CYP2C19＊2基因非攜帶者(基因型：CYP2C19＊1/CYP2C19＊1)。(4)主要結(jié)局指標(biāo)為主要心血管不良事件(MACE)和支架內(nèi)血栓，前者包含了死亡、心肌梗死、血運重建、缺血性腦卒中和心絞痛。次要結(jié)局指標(biāo)為氯吡格雷抵抗和血小板凝集率。安全性指標(biāo)為出血事件。排除標(biāo)準(zhǔn)：會議摘要、綜述、中英文以外其他語言、重復(fù)研究及資料不完整的文獻(xiàn)。

1.3文獻(xiàn)篩選、數(shù)據(jù)提取與質(zhì)量評價 由2名研究者按照預(yù)先制定的標(biāo)準(zhǔn)獨立篩選文獻(xiàn)，按照預(yù)先設(shè)計的資料提取表獨立提取資料，交叉復(fù)核結(jié)果。若結(jié)果不同，通過討論達(dá)成共識。采用紐卡斯?fàn)?渥太華量表(the Newcastle-Ottawa Scale，NOS)標(biāo)準(zhǔn)來評價納入研究的方法學(xué)質(zhì)量，≥5分的研究均可被納入Meta分析。

1.4統(tǒng)計方法 采用Stata 12.0軟件進(jìn)行Meta分析。以相對危險度(relative risk，RR)或加權(quán)均數(shù)差(weighted mean difference，WMD)為結(jié)局指標(biāo)合并統(tǒng)計量，結(jié)果以95%CI表示。統(tǒng)計學(xué)同質(zhì)性的研究(P≥0.1)采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行數(shù)據(jù)合并分析，反之采用隨機效應(yīng)模型。對存在臨床異質(zhì)性和方法學(xué)異質(zhì)性的研究進(jìn)行亞組分析。對納入研究進(jìn)行敏感性分析，若排除某個研究后結(jié)果差別較大甚至截然相反結(jié)論，說明敏感性較高，提示存在偏倚因素；反之則敏感性較低，研究結(jié)果較穩(wěn)健。

2 結(jié)果

2.1檢索結(jié)果 檢索獲得文獻(xiàn)5 371篇，剔除重復(fù)文獻(xiàn)331篇，閱讀題目、摘要和全文，最終納入44篇文獻(xiàn)[5-48]，受試者22 935例，各納入研究的基本情況見表1。

2.2納入文獻(xiàn)質(zhì)量 根據(jù)NOS量表評價標(biāo)準(zhǔn)，進(jìn)行隊列研究的方法學(xué)質(zhì)量評價，42個研究均符合納入排除標(biāo)準(zhǔn)，NOS得分均≥5分，結(jié)果見表1。

表1納入Meta分析文獻(xiàn)的基本特征

Tab.1 Main characteristics of all the studies included in the Meta-analysis

納入研究例數(shù)/人國家男性/例(%)平均年齡/歲BMI±SD/kg·m-2疾病負(fù)擔(dān)氯吡格雷[LD→MD]NOSAnutebeh Verdo Z等[5],20121 738中國1 164(67.0)70.8±9.525.8±4.2CHD+PCI300→758Tang X F等[6],2013577中國444(76.9)59.0±11.432.2±9.9ACS+PCI300→758趙清等[7],2012136中國151(55.7)59.7±8.0NRCHD6008孫碩等[8],2014478中國399(83.5)63.31±11.26NRACS+PCI759何詠聰?shù)萚9],2015146中國96(65.8)68.9±11.323.5±3.0CHD757唐曉芳等[10],2011267中國215(80.5)58.0±10.526.1±4.5CHD+PCI300→758李韶南等[11],2013462中國262(56.7)59.5±6.025.4±3.1ACS600→758李海蓬[12],2013120中國80(66.7)61.88±8.1526.48±4.53CHD+PCI300→759吳鴻誼[13],2012447中國358(80.1)63.0±10.024.8±1.6ACS300→759王辰[14],2014107中國65(60.7)67.0±10.424.4±3.5ACS+PCI300→759吳紅霞[15],2011259中國202(78.0)64.4±10.7424.7±2.8CHD+PCI300→759Tousoulis D等[16],2013353希臘319(90.4)61.0±8.0NRCHD+PCI758Zhang L等[17],2013500中國329(65.8)63.9±11.725.3±3.3ACS300→758Kang Y H等[18],2013538中國449(83.5)63.35±12.0NRCHD+PCI300→758Al-Azzam S等[19],2012240約旦168(70.0)59.8±10.828.4±5.2CHD757Peng Y等[20],2013506中國417(82.4)64.9±10.5NRCHD300→759Marcucci R等[21],20121 187意大利888(74.8)69.0±32.5NRACS+PCI600→757Teixeira R等[22],201295葡萄牙79(83.5)62.0±8.5NRACS758Bonello L等[23],2012498法國406(81.0)62.0±12.027.2±4.5ACS+PCI6008Tello Montoliu A等[24],201140西班牙36(90.0)65.8±10.0NRCHD+PCI759Oh I Y等[25],20122 146韓國1 410(65.7)60.8±9.824.8±3.0CHD600/300→757Chen M等[26],2011654中國533(81.5)65.17±10.63NRACS300→757Cuisset T等[27],2011346法國281(81.2)64.0±12.027.1±4.3ACS600→75/1507Sawada T等 [28],2011100法國85(85.0)69.6±9.223.7±6.1CHD+PCI300→758Pettersen A R等[29],2011219挪威173(79.0)62.0±8.562.0±8.5CHD757Bouman H J等 [30],20111 982荷蘭1 513(71.3)62.2±10.227.1±4.3CHD+PCI600→759Bonello L等[31],2010411法國321(78.1)62.9±12.227.2±4.5ACS6008Frere C等[32],2008603法國456(75.7)64.7±12.226.8±4.3ACS6008Wei Y Q等[33],2015110意大利71(64.5)65.7±11.723.2±2.9ACS300→758Sun B等[34],2014118中國22(18.6)56.2±12.125.8±3.6CHD+PCI300→759Chen Y等[35],2015336中國223(66.4)66.5±10.525.3±3.3ACS300→757Collet J P等[36],2009259法國239(92.3)40.1±5.125.7±3.8CHD757Bonello Palot N等[37],200973德國59(80.8)62.8±12.427.1±4.1CHD+PCI6007Sibbing D等[38],20092 485德國1 946(78.0)66.5±10.227.2±3.9CHD+PCI6007Giusti B等[39],2009772意大利576(74.6)NRNRCHD600→757Li S等[40],2015198中國164(82.8)57.7±9.024.8±4.1CHD758Li X等[41],2013180中國67(37.22)62.5±11.425.9±3.0CHD759Sibbing D等[42],20111 524德國1 180(77.4)67.4±10.626.9CHD+PCI6008Campo G等[43],2011300意大利231(77.0)66.0±13.027.0±4.0CHD+PCI300→758Bouman H J等[44],20111 024荷蘭770(75.2)64.2±10.827.0±4.0CHD+PCI80→1006Hulot J S等[45],2011371法國314(84.6)40.3±5.525.9±4.0CHD300→757Gajos G等[46],201230波蘭24(80.0)63.8±9.429.3±3.8CHD+PCI759Wu H等[47-48],2012233中國181(77.7)62.0±10.024.8±1.6ACS+PCI300→758Jeong Y H等[49],2011266韓國195(73.3)63.0±11.924.2±3.1CHD600→757

注：LD:負(fù)荷劑量(mg)；MD：維持劑量(mg·kg-1)；NR:未報告；CHD：冠狀動脈粥樣硬化性心臟病(冠心病)；ACS：急性冠脈綜合征；PCI：經(jīng)皮冠狀動脈介入治療。

2.3Meta分析結(jié)果

2.3.1CYP2C19＊2基因多態(tài)性與MACE發(fā)生風(fēng)險的關(guān)系 22個隊列研究[5-6，8-11，16，20-22，25-26，28，33，35-36，38-40，43，45，47-49]報道了13 708例CYP2C19＊2基因攜帶者與非攜帶者的MACE發(fā)生率。納入的22篇文獻(xiàn)存在異質(zhì)性(P=0.002，I2=52.6%)。根據(jù)服用氯吡格雷的負(fù)荷劑量將研究分為2個亞組，見圖1。第1個亞組為低劑量組(氯吡格雷負(fù)荷劑量300 mg或無負(fù)荷劑量)，各研究間差異不具有統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性(P=0.116，I2=31.7%)，采用固定效應(yīng)模型合并效應(yīng)量；第2個亞組為高劑量組(氯吡格雷負(fù)荷劑量為600或900 mg)，各研究間不具有統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性(P=0.124，I2=40.1%)，采用固定效應(yīng)模型合并效應(yīng)量。CYP2C19＊2基因攜帶者與非攜帶者相比，MACE的發(fā)生風(fēng)險升高[RR=1.64，95%CI(1.48，1.82)，P<0.000 1]。

對納入文獻(xiàn)進(jìn)行敏感性分析，分別剔除每一篇文獻(xiàn)后，剩余文獻(xiàn)的估計效應(yīng)值RR和95%CI均未發(fā)生明顯變化，見圖2。由圖2可知，分析結(jié)果穩(wěn)健可靠。

圖1CYP2C19＊2攜帶者與非攜帶者主要心血管不良事件發(fā)生風(fēng)險的森林圖

Fig.1 Forest plot of risk ratios for major adverse clinical events according to CYP2C19＊2 genotype

主要心血管事件包括死亡、心肌梗死、血運重建、缺血性腦卒中和心絞痛。見表2。由表2可知，這些指標(biāo)是各自Meta分析的結(jié)果。結(jié)果顯示,CYP2C19＊2基因攜帶者發(fā)生死亡、心肌梗死、血運重建和缺血性腦卒中的風(fēng)險更高，發(fā)生心絞痛的風(fēng)險差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

表2CYP2C19＊2攜帶者與非攜帶者主要心血管不良事件各指標(biāo)Meta分析結(jié)果

Tab.2 Results of Meta-analysis for MACE according to CYP2C19＊2 genotype

指標(biāo)攜帶者/非攜帶者I2/%模型選擇RR95%CIP死亡3 743/5 5940.0固定效應(yīng)1.631.15^2.320.006心肌梗死3 154/4 9210.0固定效應(yīng)2.821.91^4.17<0.000 01血運重建1 993/2 13716.5固定效應(yīng)1.411.13^1.760.003缺血性腦卒中1 533/2 80028.6固定效應(yīng)2.411.48^3.930.000 4心絞痛188/18968.0隨機效應(yīng)1.900.49^7.410.353

2.3.2CYP2C19＊2基因多態(tài)性與支架內(nèi)血栓發(fā)生風(fēng)險的關(guān)系 11篇文獻(xiàn)[5，10，25，30，33，36，38-40，42-43]報道了11 781例患者CYP2C19＊2基因攜帶者與非攜帶者發(fā)生支架內(nèi)血栓的風(fēng)險。Meta分析結(jié)果顯示，各研究間不具有異質(zhì)性(P=0.113，I2=35.7%)，采用固定效應(yīng)模型合并效應(yīng)量。CYP2C19＊2基因攜帶者與非攜帶者相比，支架內(nèi)血栓的發(fā)生風(fēng)險升高 [RR=2.17，95%CI(1.70，2.76)，P<0.000 01]。

2.3.3CYP2C19＊2基因多態(tài)性與氯吡格雷抵抗發(fā)生風(fēng)險的關(guān)系 15篇文獻(xiàn)[6-7，9，13，19，21，23，25，27，31，33，35，38，44，50]報道了7 127例患者CYP2C19＊2基因攜帶者與非攜帶者發(fā)生氯吡格雷抵抗的風(fēng)險。Meta分析結(jié)果顯示，各研究間不具有異質(zhì)性(P=0.201，I2=22.8%)，采用固定效應(yīng)模型合并效應(yīng)量。CYP2C19＊2基因攜帶者與非攜帶者相比，發(fā)生抵抗的風(fēng)險升高 [RR=1.35，95%CI(1.28，1.43)，P<0.000 01]。

圖2CYP2C19＊2攜帶者與非攜帶者主要心血管不良事件發(fā)生風(fēng)險的敏感性分析

Fig.2 Sensitivity analysis of risk ritios on major adverse clinical events according to CYP2C19＊2 genotype

2.3.4CYP2C19＊2基因多態(tài)性與凝集率的關(guān)系 22篇文獻(xiàn)[6-7，12-17，21，23-25，31-32，34-35，37，40-41，44-46，51]報道了患者服用氯吡格雷后的血小板聚集能力，共使用4種方法，5種指標(biāo)測量血小板凝集率。見表3。由表3可知，這5種指標(biāo)各自Meta分析的結(jié)果顯示，CYP2C19＊2基因攜帶者服用氯吡格雷后的血小板聚集能力高于非攜帶者，即基因攜帶者服用氯吡格雷后抗血小板能力更弱。

表3CYP2C19＊2攜帶者與非攜帶者凝集率各指標(biāo)Meta分析結(jié)果

Tab.3 Results of Meta-analysis of the platelet aggregation according to CYP2C19＊2 genotype

指標(biāo)患者/例I2/%模型選擇WMD95%CIPMPA(LTA法)1 98422.9固定效應(yīng)6.304.65^7.94<0.000 01PAR(LTA法)1 5080.0固定效應(yīng)6.024.49^7.54<0.000 01PAR(TEG法)2 88640.3固定效應(yīng)7.256.33^8.17<0.000 01PRI(VASP法)1 7600.0固定效應(yīng)9.095.48^12.70<0.000 01PRU(VerifyNow P2Y12法)3 29041.0固定效應(yīng)23.0617.89^28.23<0.000 01

注：LTA：光比濁法；TEG：血栓彈力圖法；VASP：血管擴(kuò)張刺激磷蛋白法；PRI：血小板反應(yīng)指數(shù)；MPA：最大血小板聚集率；PAR：血小板聚集率；PRU：P2Y12 反應(yīng)單位。

2.3.5CYP2C19＊2基因多態(tài)性與出血事件發(fā)生風(fēng)險的關(guān)系 3篇文獻(xiàn)[5，16，18]報道了2 544例患者CYP2C19＊2基因攜帶者與非攜帶者發(fā)生出血事件的風(fēng)險。Meta分析結(jié)果顯示，各研究間有異質(zhì)性(P=0.02，I2=74%)，采用隨機效應(yīng)模型合并效應(yīng)量。CYP2C19＊2基因攜帶者與非攜帶者出血事件發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義[RR=0.79，95%CI(0.44，1.39)，P=0.412]，即CYP2C19＊2基因?qū)β冗粮窭椎陌踩杂绊憻o統(tǒng)計學(xué)意義。

3 討論

研究表明，有7篇文獻(xiàn)[52-58]通過系統(tǒng)評價的方法，將CYP2C19＊1、CYP2C19＊2、CYP2C19＊3、CYP2C19＊4、CYP2C19＊5、CYP2C19＊6、CYP2C19＊7、CYP2C19＊8和CYP2C19＊17位點分為野生型(CYP2C19＊1位點)、功能性缺失型(CYP2C19＊2～CYP2C19＊8位點)和功能增強型(CYP2C19＊17位點)3種情況進(jìn)行Meta分析，結(jié)果攜帶功能缺失型基因的患者比攜帶野生型基因的患者主要心血管不良事件發(fā)生率高，攜帶功能增強型基因的患者比攜帶野生型基因的患者主要心血管不良事件發(fā)生率低。CYP2C19基因位點的突變頻率是有差異的，最常見的功能缺失基因是CYP2C19＊2，在高加索和非洲人種中的基因頻率為15%，在亞洲人種中的基因頻率為29%～35%。以上7項研究將所有頻率基因籠統(tǒng)地分成野生型、功能性缺失型和功能增強型3類，未考慮不同突變位點頻率的不同，對氯吡格雷藥效影響的程度也不同。且實際臨床測定患者突變基因時，考慮到成本和操作的因素，會對突變頻率較高的基因進(jìn)行檢測。因此，進(jìn)行突變頻率較高的CYP2C19＊2基因位點對氯吡格雷療效影響的Meta分析，對臨床實際操作和應(yīng)用更有參考意義。

有3篇研究[3-4，59]進(jìn)行了CYP2C19＊2基因影響氯吡格雷給藥后主要心血管不良事件和支架內(nèi)血栓發(fā)生率的系統(tǒng)評價，但均未將氯吡格雷給藥后的凝集率變化、發(fā)生氯吡格雷抵抗的比例作為結(jié)局指標(biāo)納入。血小板聚集是從血栓形成到粥樣斑塊破裂疾病進(jìn)展過程中的關(guān)鍵因素[60]，血小板功能檢測結(jié)果(包括血小板聚集能力和發(fā)生氯吡格雷抵抗)也是評價氯批格雷的抗血小板療效的指標(biāo)，多數(shù)臨床研究將此檢測結(jié)果作為評價抗血小板藥物療效的替代終點，能更直觀的反映患者的實際情況。因此，本研究分別評價了CYP2C19＊2基因多態(tài)性對氯吡格雷給藥后患者的凝集率、抵抗、主要心血管不良事件、支架內(nèi)血栓、出血事件變化的影響。

本研究將臨床上常用的主要心血管事件作為主要的結(jié)局指標(biāo)，但不同研究者對主要心血管事件的定義不同，可能增大研究的異質(zhì)性。不同文獻(xiàn)對氯吡格雷抵抗的定義也有差異，增大了研究的異質(zhì)性。對于次要結(jié)局指標(biāo)血小板凝集能力，沒有公認(rèn)的測量凝集率的標(biāo)準(zhǔn)方法，現(xiàn)有文獻(xiàn)一般采用比濁法、血栓彈力圖法、血管擴(kuò)張刺激磷蛋白法和VerifyNow P2Y12法，不同的測量方法原理不同，表示結(jié)果的指標(biāo)也代表不同的意義。因此本研究分別討論4種方法的Meta分析結(jié)果，這就造成凝集能力指標(biāo)的Meta分析結(jié)果很零散、納入的研究數(shù)量少，結(jié)果的可靠性較低。

影響氯吡格雷藥效的因素除了基因多態(tài)性，還有年齡、糖尿病、高血脂、吸煙及質(zhì)子泵抑制劑的使用等。本研究盡量控制這些混雜因素，只考慮了發(fā)生頻率較高的功能缺失型基因CYP2C19＊2基因，得到CYP2C19＊2基因攜帶者臨床有效性低于非攜帶者，安全性差異無統(tǒng)計學(xué)意義的結(jié)論。對于患有冠心病或急性冠脈綜合征的CYP2C19＊2基因攜帶者，按照常規(guī)劑量服用氯吡格雷不能達(dá)到預(yù)期的療效。FDA提出了2種替代藥物普拉格雷和替格瑞洛，但這2種藥物會增加出血的風(fēng)險。也有研究報道了提高CYP2C19＊2基因攜帶者服用氯吡格雷的劑量[61]，但具體增大多少劑量沒有明確結(jié)論，有待于后續(xù)深入研究。