黃少珍，曾 蕾，龐新華，鐘 麗

(湛江中心人民醫(yī)院腎內(nèi)科，湛江 524045)

慢性腎衰竭(chronic renal failure,CRF)是各種慢性腎臟疾病的終末期，具有較高發(fā)病率[1]。CRF的發(fā)病機(jī)制主要為各種慢性腎臟病或高血壓、糖尿病引起的腎小球高濾過及高代謝狀態(tài)，長期的高濾過及高代謝會造成腎小球硬化、腎小管萎縮、腎間質(zhì)纖維化、有功能的腎單位不斷減少[2-3]。目前，臨床上對于CRF治療需要在給予降壓藥物使血壓水平達(dá)到正常基礎(chǔ)上進(jìn)行血液透析治療[4-7]，本研究通過探究降壓藥聯(lián)合不同血液凈化方式對CRF患者殘余腎功能的保護(hù)作用及對死亡率的影響，旨在為改善預(yù)后提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1研究對象 收集2014年3月～2015年3月在我院行血液透析治療的慢性腎衰竭患者88例，男性48例，女性40例，年齡為25～75歲，平均55.9±6.9歲；血液透析時間為7個月～4年，平均2.1±0.5年。

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合中華醫(yī)學(xué)會慢性腎臟病分會制定的《慢性腎衰竭》診斷標(biāo)準(zhǔn)，且正在接受血液透析治療的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并其他繼發(fā)性高血壓；②雙側(cè)腎動脈狹窄；③嚴(yán)重哮喘及呼吸系統(tǒng)疾病；④頑固性高血壓需使用3種以上降壓藥物聯(lián)合治療或曾使用硝普鈉降壓者；⑤低血壓：血壓低于100/60 mmHg者；⑥合并嚴(yán)重的心、肝功能不全，嚴(yán)重的貧血需要輸血者，合并惡性腫瘤者；⑦降糖藥物或胰島素?zé)o法控制的高血糖；⑧妊娠或哺乳期。所有患者均簽署知情同意書。以隨機(jī)數(shù)字表法均分為A、B、C和D組，每組22例。A組男性12例，女性10例，年齡25～75歲，平均55.7±6.6歲，血液透析時間為7個月～4年，平均2.2±0.4年；B組男性11例，女性11例，年齡26～73歲，平均55.8±6.9歲，血液透析時間8個月～4年，平均2.0±0.5年；C組男性13例，女性9例，年齡27～74歲，平均55.9±6.7歲，血液透析時間7個月～4年，平均2.1±0.5年；D組男性12例，女性10例，年齡27～75歲，平均56.0±7.1歲，血液透析時間9個月～3.7年，平均2.0±0.6年。4組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

1.2治療方法 所有患者均接受降壓藥治療，先采用足量單劑量鈣通道阻滯劑(CCB)類藥物治療，效果不佳者加血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)類藥物，仍控制不佳者加β受體阻滯劑。

在上述基礎(chǔ)上，A組進(jìn)行低通量透析治療(瑞士金寶14 L低通量透析器)，每周3次，每次4 h。B組使用高通量透析治療(Fresenius FX60高通量透析器)，每周3次，每次4 h。C組在A組基礎(chǔ)上每周進(jìn)行1次血液透析濾過治療；D組在A組基礎(chǔ)上每2周進(jìn)行1次血液透析串聯(lián)血液灌流。所有患者均以發(fā)生心腦血管事件為次終點(diǎn)，死亡為主要終點(diǎn)；如無，繼續(xù)隨訪1.5年，隨訪期間，每半年定期測定相關(guān)指標(biāo)。

1.3觀察指標(biāo) 分別于治療前、治療6個月和18個月后測量患者坐位血壓，抽取清晨空腹周正中靜脈血檢測血肌酐和尿素氮(檢測儀器及試劑盒由美國貝克曼醫(yī)療有限公司提供)。分別記錄治療前及治療6個月和18個月后肌酐清除率(Ccr)。男性：Ccr=(140-年齡)×體質(zhì)量÷肌酐質(zhì)量濃度(mL·dL-1)×72。女性：在男性公式基礎(chǔ)上×0.85。比較4組患者的左心室肥厚指數(shù)(LVMI)和血非對稱性二甲基精氨酸(ADMA)。隨訪1.5年對比4組患者死亡率，觀察治療期間用藥相關(guān)不良反應(yīng)。

2 結(jié)果

2.14組患者治療前后各指標(biāo)變化情況比較 治療前，4組患者各項實驗室指標(biāo)差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。治療后，B、C和D 3組LVMI、ADMA、血肌酐和Ccr均優(yōu)于A組(P<0.05)，B、C和D 3組各項指標(biāo)比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，4組收縮壓與舒張壓比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表14組治療前后各指標(biāo)變化情況比較

Tab.1 Comparison of clinical index in 4 groups before and after treatment(n=22，

組別時間收縮壓/mmHg舒張壓/mmHg血肌酐/mmol·L-1Ccr/mL·min-1LVMI/g·m-2ADMAA治療前162.5±17.187.5±9.4871.2±85.210.9±2.9133.1±27.51.72±0.37治療6個月134.3±17.6*85.4±10.2844.0±78.6▲○#8.2±1.9▲○#128.6±24.3▲○#1.68±0.41▲○#治療18個月129.8±15.3*84.7±9.6831.8±61.8▲○#5.8±1.2▲○#122.3±20.8▲○#1.73±0.43▲○#B治療前162.9±16.986.9±9.7868.1±88.311.1±2.8134.2±26.71.71±0.38治療6個月134.1±17.0*86.5±9.2802.3±58.6*△9.9±2.3115.2±23.2*△1.22±0.26*△治療18個月129.6±15.5*85.1±8.7725.6±38.1*△9.1±2.6△108.3±19.3*△1.19±0.22*△C治療前164.3±16.887.1±9.3870.5±86.510.8±2.6131.1±28.61.70±0.41治療6個月133.8±16.7*85.8±10.0812.5±60.8*△9.3±2.2118.6±22.1*△1.24±0.27*△治療18個月129.5±15.4*84.8±9.4722.9±38.5*△8.9±1.7△109.5±19.8*△1.22±0.21*△D治療前163.9±16.586.7±9.4872.6±84.910.6±2.8135.1±27.91.69±0.38治療6個月135.0±16.2*85.6±10.1811.6±51.6*△9.9±2.6117.4±21.8*△1.23±0.28*△治療18個月127.4±15.2*84.9±9.7733.1±38.3*△8.7±1.5△110.3±20.1*△1.15±0.22*△

注：與治療前比較*P<0.05；與A組(組間)比較△P<0.05；與B組(組間)比較▲P<0.05；與C組(組間)比較○P<0.05；與D組(組間)比較#P<0.05。

2.24組心血管事件發(fā)生率及死亡率分析 4組患者治療后死亡率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，A組心腦血管事件較B和C組高(P<0.05)，B、C和D 3組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表24組患者心腦血管事件發(fā)生率及死亡率對比

Tab.2 Comparison of incidence of cerebrovascular events and mortality in 4 groups

組別例數(shù)心腦血管事件例數(shù)發(fā)生率/%死亡事件例數(shù)發(fā)生率/%A22836.36△▲29.09B2229.09*14.55C2229.09*14.55D22418.1814.55

注：與A組比較*P<0.05；與B組比較△P<0.05；與C組比較▲P<0.05。

3 討論

慢性腎衰竭是各種腎臟疾病的終末期，表現(xiàn)為少尿或無尿，水電解質(zhì)及酸堿失衡，體內(nèi)毒性代謝產(chǎn)物聚集引起多器官功能不全的臨床綜合征。在此期間，患者病情不可逆轉(zhuǎn)，死亡率極高，唯一可延長生存期的方法為腎替代[8-10]。據(jù)統(tǒng)計，89.6%的慢性腎功能衰竭患者合并不同程度的高血壓[11]。大量研究已證實[12-14]，高血壓是加速腎功能衰竭的獨(dú)立性危險因素，高血壓引起的腎小血管硬化降低腎臟灌注，進(jìn)一步引起腎小球硬化、腎小管萎縮及腎間質(zhì)纖維化。此外，蛋白尿也可加重腎臟負(fù)擔(dān)，促進(jìn)腎功能惡化[15-17]。CCB類降壓藥對控制血壓具有獨(dú)特效果，本研究在進(jìn)行不同血液凈化治療前，均實施CCB聯(lián)合其他降壓藥治療，結(jié)果顯示，治療后4組收縮壓與舒張壓差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，提示CCB類降壓藥的使用有助于控制CRF患者的血壓水平。

維持性血液透析是指使用血液透析或腹膜透析對患者進(jìn)行救治的措施，成為延續(xù)慢性腎衰竭患者生命的過度方式。研究表明[18]，慢性腎衰竭由于微小血管的變化可能會導(dǎo)致心內(nèi)膜和心外膜心肌灶性的變化從而影響整體心室的縱向功能變化，同時早期左心室扭轉(zhuǎn)的增強(qiáng)使圓周方向的纖維重排，進(jìn)一步減弱縱向功能而提高徑向功能，主要表現(xiàn)為LVMI和ADMA等指標(biāo)異常[19]。不同血液凈化方式對微血管影響不同，會對心腦血管病變等不良事件的發(fā)生造成不同影響，因此選擇何種血液凈化方式尚無定論[20]。本研究中，B、C和D 3組LVMI、ADMA、血肌酐和Ccr均優(yōu)于A組(P<0.05)；B、C和D 3組各項指標(biāo)比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05);A組心腦血管事件較B和C組高(P<0.05)；B、C和D 3組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，提示3種治療方案均能夠提高腎功能，降低心腦血管事件發(fā)生率，從而減少死亡危險因素，可能與其提高大分子物質(zhì)清除率、最大限度清除毒性物質(zhì)和保障機(jī)體營養(yǎng)狀態(tài)有關(guān)。

本文存在一定的局限性，如研究樣本量較少和缺少多中心的大樣本容量研究等，可能是4組患者治療后死亡率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，今后可進(jìn)一步深入分析。

綜上所述，高通量透析、血液透析濾過和血液灌流聯(lián)合降壓治療對慢性腎衰竭患者的殘余腎功能具有保護(hù)作用，能降低慢性腎衰竭患者的死亡率。