林錦麗，張林昊

(1.成都市婦女兒童中心醫(yī)院生殖與不孕科，成都 610091；2.四川大學(xué)華西臨床醫(yī)學(xué)院，成都 610041)

目前國外已有研究表明患者種族或民族的差異可以影響IVF的妊娠結(jié)局[1-4]，而IVF的妊娠結(jié)局的差異可能歸因于不同種族或民族間基因差異所致的卵巢儲備功能、內(nèi)膜容受性、卵巢對控制性促排卵反應(yīng)等方面的不同[2-5]。中國有56個民族，很多研究已經(jīng)發(fā)現(xiàn)少數(shù)民族和漢族有遺傳背景的差異，因而存在健康狀態(tài)、疾病分布的不同[6-9]，但目前國內(nèi)尚缺少研究報道少數(shù)民族和漢族間IVF結(jié)局的差異。本研究通過回顧成都市婦女兒童中心醫(yī)院接受輔助生殖治療的少數(shù)民族和漢族患者的臨床資料，研究民族差異是否會對IVF后臨床妊娠和活產(chǎn)結(jié)局發(fā)生影響。

一、資料與方法

1.研究對象：2014年1月至2016年12月于成都市婦女兒童中心醫(yī)院接受新鮮周期IVF-ET治療的全部患者臨床資料。排除資料不全者，總計納入1 140例患者。患者根據(jù)其身份證識別民族，并分為少數(shù)民族組(身份證為非漢族)和漢族組(身份證為漢族)。其中，51例為少數(shù)民族(藏族24人、彝族15人、苗族3人、滿族2人、壯族2人、回族2人、羌族1人、蒙古族1人、維吾爾族1人)，1 089例為漢族患者。

2.診療回顧：控制性促排卵方案包括長方案、超長方案和拮抗劑方案，具體方法參考我院近期發(fā)表文獻[10]。取卵后，所有患者均給予黃體支持10～12周，方法為雪諾同90 mg每日一次陰道上藥或黃體酮60 mg每日一次肌肉注射，以及地屈孕酮10 mg口服每日二次。所有患者于采卵后第3日予以優(yōu)質(zhì)卵裂期胚胎移植，數(shù)目1～3個。

3.觀察指標(biāo)：主要觀察指標(biāo)為臨床妊娠(定義為妊娠28日后超聲顯示胚芽及胎心搏動)和活產(chǎn)(定義為娩出至少一個活嬰)；其他指標(biāo)包括患者基線資料(年齡、體重指數(shù)、不育類型、不育年限等)、輔助生殖周期特征(促排卵時間、促性腺激素總劑量、HCG日內(nèi)膜厚度、獲卵數(shù)目、胚胎移植數(shù)目)以及其他妊娠結(jié)局指標(biāo)(生化妊娠、異位妊娠、自發(fā)流產(chǎn))。

二、結(jié)果

1.患者的基本情況：本研究納入1 089例漢族以及51例少數(shù)民族患者的IVF新鮮移植周期。少數(shù)民族患者比漢族患者的年齡、體重指數(shù)更大，且更多因輸卵管因素發(fā)生不育(P<0.05)，而兩組患者在原發(fā)不育發(fā)生率、不育年限和基礎(chǔ)激素水平等方面的差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)(表1)。

表1 患者的基本情況[(-±s)，n(%)]

注：與漢族組比較，*P<0.05

2.患者的輔助生殖周期特征：兩組患者在促排卵時間、促性腺激素總劑量、HCG日內(nèi)膜厚度、獲卵數(shù)目和胚胎移植數(shù)目等輔助生殖周期特征方面均無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)(表2)。

3.IVF-ET妊娠結(jié)局：雖然漢族患者的生化妊娠率、臨床妊娠率和活產(chǎn)率均稍高于少數(shù)民族患者，但均無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)；兩組患者自發(fā)流產(chǎn)和異位妊娠等方面亦無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)(表3)。

表2 患者的輔助生殖周期特征[(-±s)，n(%)]

表3 患者的妊娠結(jié)局[n(%)]

4.臨床妊娠影響因素的Logistic回歸分析：由于兩組患者在民族、年齡、體重指數(shù)和輸卵管因素四方面有顯著差異，故將四者同時納入邏輯回歸，并檢驗其對臨床妊娠的影響。結(jié)果顯示，少數(shù)民族的校正后優(yōu)勢比為1.399，似乎是臨床妊娠的保護因素，但無統(tǒng)計學(xué)上的顯著關(guān)聯(lián)(P>0.05)；類似地，也尚不能認(rèn)為體重指數(shù)和輸卵管因素顯著影響到臨床結(jié)局(P>0.05)；但是，年齡越大，對臨床妊娠越不利(校正后優(yōu)勢比0.965，P=0.016)(表4)。

表4 臨床妊娠影響因素的Logistic回歸分析

5.活產(chǎn)影響因素的Logistic回歸分析：同理，將民族、年齡、體重指數(shù)和輸卵管因素同時納入邏輯回歸檢驗其與活產(chǎn)結(jié)局的關(guān)聯(lián)，結(jié)果未發(fā)現(xiàn)少數(shù)民族、體重指數(shù)和輸卵管因素對活產(chǎn)結(jié)局有顯著影響(P>0.05)，但仍發(fā)現(xiàn)年齡越大對活產(chǎn)越不利(校正后優(yōu)勢比0.956，P=0.005)(表5)。

表5 活產(chǎn)影響因素的Logistic回歸分析

三、討論

目前公認(rèn)的對IVF結(jié)局有影響的因素已有很多，其中包括年齡、體重指數(shù)等因素。本研究中，少數(shù)民族患者與漢族患者在年齡、體重指數(shù)和輸卵管不孕因素上有顯著差異。國外的報道中，同樣也發(fā)現(xiàn)不同種族或民族的患者間的基線水平有差異，不過差異范圍更廣，包括其他導(dǎo)致不育的原因、基礎(chǔ)激素水平、不育年限等[1-5]；另外，本研究未發(fā)現(xiàn)兩組患者輔助生殖周期特征有顯著差異，但國外亦報道過控制性促排卵時間、獲卵數(shù)目、胚胎移植數(shù)目等差異[1-5]。可見，國外的研究中有著較多的混雜因素。這可能是因為國外的納入人群有人種差異，僅基因水平就有巨大差異，再加上不同文化背景的人群生活環(huán)境、方式也差異很大，因而基線水平和輔助生殖周期特征更容易不同；而本研究中主要是民族的差異，基因背景有一定相似性，且生活環(huán)境也大體類似，故不同民族間基線資料和輔助生殖周期特征差異不大。

國外報道種族或民族對IVF結(jié)局影響的研究已有許多，但其結(jié)果尚有爭議。一些研究認(rèn)為白人的IVF結(jié)局優(yōu)于黑人、亞洲人等[1-5]，而另一些未發(fā)現(xiàn)顯著差異[11-12]。雖然有研究猜測不同種族或民族間可能有卵巢儲備功能、卵巢對控制性促排卵反應(yīng)等方面的不同[2-5]，從而可能影響IVF結(jié)局，但目前已有研究通過基因測序來確定患者種族，卻并沒發(fā)現(xiàn)不同種族患者間卵巢儲備功能、卵巢對控制性促排卵反應(yīng)的顯著差異[13]。本研究發(fā)現(xiàn)，漢族和少數(shù)民族患者的生化妊娠、臨床妊娠、活產(chǎn)、流產(chǎn)和異位妊娠情況均無顯著差異。其中，雖然兩組患者生化妊娠率相差近8%、臨床妊娠率相差7%，但活產(chǎn)率僅相差2%，故認(rèn)為兩組的IVF結(jié)局差異并無太大的臨床意義。

進一步通過邏輯回歸分析校正兩組患者的年齡、體重指數(shù)和輸卵管因素的差異，并未發(fā)現(xiàn)民族對臨床妊娠和活產(chǎn)的影響有統(tǒng)計學(xué)意義。國外數(shù)據(jù)指出，在校正了混雜因素(如年齡、體重指數(shù)、基礎(chǔ)激素水平、不孕年限和一些輔助生殖周期特征等)后，可以發(fā)現(xiàn)白人以外的種族或民族是導(dǎo)致IVF結(jié)局不良的因素[1-5]。但其中或許還有尚未明確的其他混雜因素。例如，有研究指出白人比其他族裔患者能更容易獲取不孕不育治療(由于經(jīng)濟水平、對不孕不育癥的態(tài)度等差異)[14]，因而有可能使得白人更及時獲得IVF治療從而有助于得到臨床妊娠和活產(chǎn)。另外，本研究發(fā)現(xiàn)，患者年齡與臨床妊娠和活產(chǎn)結(jié)局均相關(guān)，而這一結(jié)果和其他研究一致[4-5，15]。

本研究尚有不足。少數(shù)民族組僅有51例患者，更做不到對納入的少數(shù)民族患者按民族不同而進一步分組分析，主要原因在于少數(shù)民族占我國人口比例較少，而且IVF治療是自愿性的，無法主動招募到充分?jǐn)?shù)量的少數(shù)民族患者進行研究。另外，該研究是回顧性研究，其中有不可避免的偏倚，例如根據(jù)患者身份證識別其民族可能導(dǎo)致信息偏倚、選擇偏倚等存在，導(dǎo)致患者分組的不準(zhǔn)確。故本結(jié)果尚待更大樣本量的多中心前瞻性研究進一步證實，并且未來的研究在患者的民族判斷上，最好能夠根據(jù)基因篩查結(jié)果進行準(zhǔn)確劃分。

總之，根據(jù)目前結(jié)果，我們發(fā)現(xiàn)少數(shù)民族和漢族患者基線資料和輔助生殖周期特征差異較小，且通過統(tǒng)計學(xué)手段校正這些差異后尚不能證明民族的差異會影響IVF結(jié)局，特別是臨床妊娠和活產(chǎn)情況。初步認(rèn)定，漢族和少數(shù)民族患者都可以通過IVF治療獲得相似收益。