朱芳芳，馬瑞紅，胡琮琦，夏天*

(1.天津中醫(yī)藥大學(xué)，天津 300192；2.天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院生殖中心，天津 300380)

卵巢低反應(yīng)(POR)是指在控制性卵巢剌激(COS)過程中，卵巢對(duì)促性腺激素(Gn)反應(yīng)不良的一種病理狀態(tài)。在求助輔助生殖技術(shù)的不孕女性中，發(fā)生POR的概率約為9%～24%[1]。由于POR患者獲卵數(shù)少，卵母細(xì)胞及胚胎質(zhì)量較低，且周期取消率高，導(dǎo)致其妊娠率低至10%～20%[2]。因此，如何有效改善POR患者在促排卵過程中的卵巢反應(yīng)性，提高獲卵數(shù)及妊娠率，已成為國內(nèi)外輔助生殖技術(shù)中亟待解決的瓶頸問題。

生長(zhǎng)激素(GH)是一種由垂體前葉嗜酸性細(xì)胞分泌的多肽類激素，由191個(gè)氨基酸和2個(gè)二硫鍵組成，受下丘腦生長(zhǎng)激素釋放激素和抑制激素的雙向調(diào)節(jié)，對(duì)組織和細(xì)胞具有廣泛的生理作用。近年來研究發(fā)現(xiàn)，GH對(duì)生殖系統(tǒng)具有重要的調(diào)控作用，尤其是在卵泡發(fā)育及子宮內(nèi)膜容受性的改善等方面起到積極作用，因此在POR患者進(jìn)行IVF-ET治療的過程中得到廣泛應(yīng)用。但何時(shí)添加GH以取得更好的臨床療效，以及GH的最佳使用劑量是多少，目前尚未有統(tǒng)一認(rèn)識(shí)。本文將就以上問題作一綜述。

一、GH對(duì)卵巢功能的調(diào)節(jié)

研究發(fā)現(xiàn)，在小鼠的卵泡膜細(xì)胞、顆粒細(xì)胞及卵母細(xì)胞中均存在生長(zhǎng)激素受體(GHR)的廣泛表達(dá)[3]，而類似的研究結(jié)果也在母雞、山羊、牛及靈長(zhǎng)類動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中得到證實(shí)[4-6]；Weall等[7]則通過對(duì)人卵母細(xì)胞GHR的免疫熒光定位，證實(shí)了GHR在人類卵母細(xì)胞內(nèi)的存在。以上研究均為GH調(diào)節(jié)卵巢功能提供了作用基礎(chǔ)。

目前認(rèn)為，GH對(duì)卵巢的作用途徑主要有兩種：一是直接與卵巢上的GHR結(jié)合，發(fā)揮生物學(xué)效應(yīng)；二是繼發(fā)于其對(duì)類胰島素樣生長(zhǎng)因子1(IGF-1)分泌調(diào)節(jié)功能。Hull等[8]提出肝源性IGF-1僅作為GH分泌的負(fù)反饋調(diào)節(jié)，卵巢顆粒細(xì)胞自身所分泌的IGF-1作用或許更為重要，其與顆粒細(xì)胞表達(dá)的IGFs受體和結(jié)合蛋白形成旁/自內(nèi)分泌系統(tǒng)，共同促進(jìn)卵巢類固醇的生成和卵泡的發(fā)育。

二、GH對(duì)不同階段卵泡發(fā)育及胚胎質(zhì)量的調(diào)控

研究顯示[9]，將小鼠GHR基因敲除后，初級(jí)卵泡、次級(jí)卵泡及竇卵泡數(shù)明顯減少，始基卵泡比例增加，提示GH可直接或間接影響始基卵泡的募集；通過對(duì)山羊卵泡進(jìn)行免疫組化分析[10]，山羊竇卵泡的膜細(xì)胞和顆粒細(xì)胞中顯示大量的GHR mRNA的表達(dá)，竇前卵泡周圍的基質(zhì)中也有部分GHR mRNA的表達(dá)，提示GH對(duì)維持竇前卵泡及竇卵泡的發(fā)育起重要作用；在對(duì)家犬竇前卵泡進(jìn)行體外培養(yǎng)時(shí)，添加GH可通過影響顆粒細(xì)胞的增殖和分化，促進(jìn)E2的分泌，影響竇前卵泡的發(fā)育，且發(fā)育速度具有GH劑量依賴性[11]。

另外，GH可通過上調(diào)自身受體的表達(dá)、提高卵母細(xì)胞內(nèi)線粒體活性，直接改善卵母細(xì)胞的質(zhì)量[7]；GH可通過刺激增殖、抑制凋亡作用，調(diào)節(jié)卵丘細(xì)胞的擴(kuò)張，激活多個(gè)信號(hào)傳導(dǎo)通路，間接促進(jìn)卵母細(xì)胞核成熟[12]；而在卵母細(xì)胞體外培養(yǎng)基中添加GH，可提高卵母細(xì)胞發(fā)育為MII卵的潛能[13]。

COS過程中應(yīng)用GH可使患者胚胎質(zhì)量得到改善，提高臨床妊娠率[14]。研究顯示，移植前胚胎的各個(gè)階段均可發(fā)現(xiàn)GHR mRNA的表達(dá)[15]；Femandez等[16]對(duì)高齡反復(fù)助孕失敗的女性應(yīng)用GH后，使得患者優(yōu)質(zhì)囊胚形成率增加，并顯著提高胚胎整倍體率，有效改善胚胎質(zhì)量。這為GH在胚胎發(fā)育早期階段的作用提供了直接證據(jù)。

三、GH在不同年齡POR患者中的應(yīng)用

2011年歐洲人類生殖與胚胎協(xié)會(huì)(ESHRE)推出了POR診斷的博洛尼亞標(biāo)準(zhǔn)[17]：(1)高齡(≥40歲)或存在POR的危險(xiǎn)因素；(2)前次常規(guī)刺激方案的IVF周期中獲卵數(shù)≤3個(gè)；(3)異常的卵巢儲(chǔ)備測(cè)試結(jié)果[基礎(chǔ)竇卵泡(AFC)<5個(gè)～7個(gè)，或抗苗勒管激素(AMH)水平<0.5 mg/L～1.1 mg/L]。POR的診斷需符合以上3點(diǎn)中的至少2點(diǎn)。因此POR患者按年齡區(qū)分可分為高齡人群，和年輕而卵巢儲(chǔ)備功能低下人群。而對(duì)于不同年齡段的POR患者，GH的添加方案和臨床療效有所差異。

郭瑩等[18]的研究中，對(duì)不同年齡段的卵巢儲(chǔ)備功能低下(DOR)患者應(yīng)用GH，結(jié)果顯示：年齡≥35歲的患者，添加GH可減少Gn用量，提高HCG日E2水平及獲卵數(shù)；而對(duì)于年齡<35歲的患者，其卵巢反應(yīng)性及IVF-ET結(jié)局均無顯著改善。宋慧玲等[19]也得出相似結(jié)論。Du等[20]發(fā)現(xiàn)對(duì)于年齡≥35歲的卵巢儲(chǔ)備功能正常的不孕女性，添加GH可將其胚胎種植率及臨床妊娠率提高2倍以上。探尋為何應(yīng)用同等劑量的GH，高齡女性似乎可以取得更好的臨床療效。從GH的分泌規(guī)律來看，自青春期后，隨著女性年齡的增長(zhǎng)，體內(nèi)GH的分泌呈遞減趨勢(shì)，40歲以后，女性體內(nèi)GH的分泌量?jī)H為青春期時(shí)的35%～50%。因此對(duì)于不同年齡段的POR患者，所需外源性GH的劑量有所不同，GH的補(bǔ)充方案應(yīng)該個(gè)體化制定。

四、GH的不同添加方案

最早于1988年，Homburg等[21]首次將GH應(yīng)用于生殖領(lǐng)域，聯(lián)合應(yīng)用GH和Gn后，減少了低反應(yīng)人群的Gn的用量和使用時(shí)間，改善了卵巢反應(yīng)性。隨后，證明GH可通過增加GHR的表達(dá)，改善線粒體活性，有提高高齡女性IVF-ET治療后的優(yōu)胚率和妊娠率的趨勢(shì)[22]；但將GH應(yīng)用于促性腺激素正常的人群中卻無獲益[23]；也有在臨床試驗(yàn)中，添加GH未能有效改善POR患者的妊娠結(jié)局[24]。

GH的相關(guān)臨床研究結(jié)果差異性較大，可能與受試者的年齡、代謝能力、GH不同的添加時(shí)機(jī)與使用劑量有關(guān)[25]，基于目前的臨床研究，在POR患者IVF-ET過程中，GH的添加方案主要有以下幾種：Gn啟動(dòng)前4～6周、前一月經(jīng)周期黃體期、Gn啟動(dòng)時(shí)和卵泡中期。使用劑量則從0.5 U/d到12 U/d不等(如表1所示)。

1.啟動(dòng)前4～6周：此時(shí)為小竇卵泡階段，多采用小劑量、長(zhǎng)療程的治療方式。在Femandez等[16]的研究中，32例POR患者取卵前至少5周開始使用GH 1 U/d，直至HCG注射日，將其常規(guī)促排卵獲得的胚胎與應(yīng)用GH后獲得的胚胎進(jìn)行自身前后對(duì)照，結(jié)果顯示GH雖未能增加獲卵數(shù)，但有效提高了優(yōu)質(zhì)囊胚率、胚胎整倍體率、胚胎種植率及妊娠率；在Keane等[26]的回顧性研究中，患者自IVF前一周期的2～3 d起，皮下注射GH 1.0～1.5 U/d，直至HCG注射日，總療程約6周。盡管試驗(yàn)組的平均年齡較大，且AMH平均值偏低，仍獲得了更高的胚胎種植率、臨床妊娠率及活產(chǎn)率，但無法確認(rèn)是胚胎介導(dǎo)還是子宮內(nèi)膜介導(dǎo)的結(jié)果；并在 Logistic回歸分析中得出結(jié)論：僅年齡、胚胎質(zhì)量、添加GH是取得臨床妊娠(OR：0.90、5.00、2.49，P<0.002)和活產(chǎn)(OR：0.91、3.90、4.75，P<0.014)的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素。

2.黃體期：一般于長(zhǎng)方案GnRH-a降調(diào)節(jié)的同時(shí)加用。Kucuk等[27]對(duì)61例POR患者進(jìn)行隨機(jī)對(duì)照研究，試驗(yàn)組降調(diào)節(jié)的同時(shí)加用GH 4 mg/d(約為12 U/d)直至HCG注射日，結(jié)果顯示試驗(yàn)組Gn用量及使用時(shí)間減少，HCG注射日E2水平、MII卵數(shù)、2PN率明顯高于對(duì)照組(P<0.0001)，臨床妊娠率呈明顯上升趨勢(shì)(試驗(yàn)組11/31，對(duì)照組5/30)，但由于樣本量有限，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；與Kucuk等[27]的大劑量GH添加方案相反，Lattes等[28]認(rèn)為，臨床上GH的常用劑量為GH缺乏患者的常用治療量，POR患者并不完全等同于GH缺乏，因此提出了對(duì)體內(nèi)GH正常的低反應(yīng)人群采用低劑量的GH補(bǔ)充方案：自黃體期降調(diào)節(jié)第一天開始加用GH 0.5 U/d直至HCG日，自身前后對(duì)照結(jié)果顯示：雖獲卵數(shù)及Gn用量無顯著差異，但增加了受試者的優(yōu)胚數(shù)和凍存胚胎數(shù)，并將臨床妊娠率提高到了34.4%。提示低劑量的GH也可有效改善卵母細(xì)胞質(zhì)量，并降低不良反應(yīng)的發(fā)生，為患者節(jié)約經(jīng)濟(jì)成本。而在另外3項(xiàng)臨床試驗(yàn)中[24，29-30]，黃體期添加GH并未能有效改善POR患者的妊娠結(jié)局。

3.Gn啟動(dòng)時(shí)：吳洪波等[31]的回顧性分析中，共納入188例POR患者，試驗(yàn)組自Gn啟動(dòng)時(shí)即加用GH 4.5 U/d，至HCG注射日。結(jié)果顯示試驗(yàn)組卵巢反應(yīng)性相關(guān)指標(biāo)有效改善，獲卵數(shù)、MII卵母細(xì)胞數(shù)、優(yōu)胚數(shù)均高于對(duì)照組，但對(duì)妊娠結(jié)局無顯著改善，與林碎玲等[32]的研究結(jié)果相似；而在一項(xiàng)薈萃分析中顯示[33]，在Gn過程中加用GH可有效改善IVF-ET的臨床妊娠率和活產(chǎn)率；黃體中期添加GH，則無顯著差異。但是該Meta分析所納入的黃體期添加GH的臨床報(bào)道中，GH整體用量偏小，結(jié)論可能有所偏差。

4.卵泡中晚期：在Bassiouny等[34]及Bayoumi等[35]的兩項(xiàng)臨床試驗(yàn)中，均于拮抗劑方案Gn第6天開始加用GH 2.5 mg/d(約為7 U/d)，直至HCG注射日。結(jié)果顯示卵巢對(duì)Gn的敏感性增加，獲卵數(shù)、可移植胚胎數(shù)及子宮內(nèi)膜厚度提高，但妊娠結(jié)局卻無顯著改善。Tesarik等[36]對(duì)高齡不育患者于Gn使用第7天加用GH 8 U/d聯(lián)合治療，結(jié)果顯示兩組獲卵數(shù)、胚胎數(shù)、臨床妊娠率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但試驗(yàn)組流產(chǎn)率顯著降低，因此活產(chǎn)率明顯升高。其作用機(jī)制可能是由于GH提高了卵母細(xì)胞的發(fā)育潛能，但對(duì)子宮內(nèi)膜的改善作用也不可忽視。

表1 相關(guān)臨床試驗(yàn)

注：觀察指標(biāo)為試驗(yàn)組vs.對(duì)照組,*P<0.05

五、小結(jié)

綜合以上數(shù)據(jù)，可以看出，當(dāng)GH的預(yù)處理時(shí)間延長(zhǎng)時(shí)，可能更有效改善POR患者的妊娠結(jié)局。從GH對(duì)不同階段卵泡發(fā)育的影響機(jī)制分析，延長(zhǎng)GH的添加時(shí)間，可更有效作用于竇前卵泡和小竇卵泡，通過上調(diào)GHR的表達(dá)，促進(jìn)顆粒細(xì)胞的分化和增殖，幫助卵泡的募集并減少凋亡；促進(jìn)類固醇的合成，改善線粒體功能，從而提高卵母細(xì)胞的質(zhì)量，增加了其發(fā)育為胚胎的能力，提高了胚胎種植率，最終增加成功妊娠的可能性。當(dāng)然這一過程也不能忽視GH對(duì)子宮內(nèi)膜容受性的改善作用[37]。理論上說，隨著患者年齡的增大，所需外源性GH的劑量相應(yīng)增加，GH的添加時(shí)機(jī)及劑量應(yīng)結(jié)合患者年齡及卵巢儲(chǔ)備功能進(jìn)行個(gè)體化調(diào)整，但最低有效劑量仍需進(jìn)一步探索。

目前，關(guān)于GH改善卵泡發(fā)育及胚胎質(zhì)量的研究多為動(dòng)物試驗(yàn)，臨床研究較少，且整體樣本量偏小，部分試驗(yàn)未能采取隨機(jī)對(duì)照研究方法，可能會(huì)造成偏倚較大，使得試驗(yàn)準(zhǔn)確性降低。因此，如何添加GH以取得最佳的臨床療效，未來尚需要大樣本的、隨機(jī)、雙盲的臨床試驗(yàn)來證實(shí)。