李學(xué)敬，茅群霞，裴開顏*

(1.國家衛(wèi)生計生委科學(xué)技術(shù)研究所社會醫(yī)學(xué)研究中心，北京 100081；2.北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院研究生院，北京 100730)

病原微生物感染可導(dǎo)致不良妊娠結(jié)局，如流產(chǎn)、死胎、胎兒宮內(nèi)生長受限及出生缺陷和先天性畸形[1-3]，風(fēng)疹病毒即是一種較為常見的病原微生物。該病毒常年流行，主要傳播途徑是飛沫傳播和呼吸道傳播，孕婦感染后子宮內(nèi)膜、胎盤均受到損害，會導(dǎo)致流產(chǎn)、死胎等不良妊娠結(jié)局。同時還可發(fā)生垂直傳播，導(dǎo)致胎兒包括眼(白內(nèi)障)、耳(耳聾)和心臟(心臟病)等多個組織器官損害的先天性風(fēng)疹綜合征。有時新生兒雖無癥狀，但隨后可能出現(xiàn)視力和聽力損壞、神經(jīng)系統(tǒng)缺陷、小頭畸形、智力發(fā)育遲緩，甚至死亡。還有1/3受感染的胎兒到青春期后才會出現(xiàn)耳聾、腦炎、糖尿病等后遺癥。妊娠期婦女是風(fēng)疹的易感人群，其發(fā)病率是正常人群的5倍，我國育齡婦女的風(fēng)疹易感率平均為4.5%，全世界每年約有11萬嬰兒患有先天性風(fēng)疹綜合征[4]。2010年國家衛(wèi)生健康委、財政部啟動實施國家免費孕前優(yōu)生健康檢查項目，目前每年約有600萬個農(nóng)村家庭受益，出生缺陷防治工作取得了一定進(jìn)展[5-7]。其中包括對計劃妊娠婦女進(jìn)行風(fēng)疹病毒IgG篩查，目的是發(fā)現(xiàn)風(fēng)疹病毒易感個體。目前，研究人員對風(fēng)疹病毒IgM抗體檢測是否納入孕前篩查項目存在不同的意見[8-9]，但是風(fēng)疹病毒感染的判定與IgM抗體的狀態(tài)也是密切相關(guān)的。由于孕前風(fēng)疹病毒IgM檢測的相關(guān)研究甚少，故而本研究選擇孕期婦女，擬通過分析孕期風(fēng)疹病毒IgM檢測陽性率、IgM陽性率與孕產(chǎn)次的關(guān)系，以及IgM陽性率與早期流產(chǎn)的相關(guān)性，探討風(fēng)疹病毒IgM抗體篩查的臨床意義，以期為孕前保健相關(guān)政府決策提供參考。

資料與方法

一、文獻(xiàn)的納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：納入我國孕期篩查風(fēng)疹病毒IgM的相關(guān)研究，包括IgM陽性例數(shù)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：除外正常人群風(fēng)疹病毒IgM篩查研究；排除缺乏結(jié)局指標(biāo)文章(僅有IgG陽性相關(guān)數(shù)據(jù))；除外一稿多投及重復(fù)發(fā)表的文章。

二、 文獻(xiàn)檢索和篩查

計算機檢索的中文數(shù)據(jù)庫包括：中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(CBMdisc)(1978～2017.6)、中國知識基礎(chǔ)工程(CNKI)數(shù)據(jù)庫(1979～2017.6)、萬方數(shù)據(jù)庫(1982～2017.6)、維普數(shù)據(jù)庫(1989～2017.6)。英文數(shù)據(jù)庫包括：Cochrane Library(1997～2017.6)、PubMed(1996～2017.6)。手工檢索相關(guān)雜志，追索已納入文獻(xiàn)的參考文獻(xiàn)。

檢索詞包括“rubella virus”、“IgM antibody”、“pregnant women”、“風(fēng)疹病毒”、“IgM”、“孕期”等中英文檢索詞。對檢索到的文獻(xiàn)首先逐篇閱讀文獻(xiàn)題目和摘要，剔除明顯不符合標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)，合并重復(fù)和一稿多投的文獻(xiàn)。然后進(jìn)一步查找初篩擬納入的文獻(xiàn)，逐篇閱讀原文，根據(jù)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)確定納入文獻(xiàn)。

三、文獻(xiàn)篩選、資料提取和質(zhì)量評價

文獻(xiàn)質(zhì)量評價和資料提取由兩名經(jīng)訓(xùn)練合格的評價員各自獨立完成，并交叉核對，遇不同意見時與第三位評價員討論解決。

文獻(xiàn)質(zhì)量評價按照J(rèn)uni等[10]的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行，據(jù)此將納入文獻(xiàn)質(zhì)量分為A、B、C三級。A級為完全滿足納入標(biāo)準(zhǔn)，發(fā)生各種偏倚的可能性較?。籅級為部分滿足納入標(biāo)準(zhǔn)，發(fā)生各種偏倚可能性為中度；C級為完全不滿足納入標(biāo)準(zhǔn)，發(fā)生各種偏倚的可能性為高度。提取文章參考因素還包括：文章中風(fēng)疹病毒IgM檢測數(shù)據(jù)是否完整、是否存在混雜因素與交互作用及統(tǒng)計學(xué)處理方法。

四、統(tǒng)計學(xué)分析

采用STATA8.0數(shù)據(jù)處理軟件，計數(shù)指標(biāo)采用比值比(OR)及其95%置信區(qū)間(CI)為分析統(tǒng)計量，檢驗水準(zhǔn)為α=0.05。對提取的數(shù)據(jù)進(jìn)行定量分析，合并后繪制森林圖。文獻(xiàn)間異質(zhì)性檢驗用Q檢驗和I2檢驗，以P=0.1和I2=50%為異質(zhì)性分類標(biāo)準(zhǔn)，無異質(zhì)性的數(shù)據(jù)(P>0.1，I2<50%)采用固定效應(yīng)模型；有異質(zhì)性者(P<0.1，I2≥50%)采用隨機效應(yīng)模型。偏倚情況繪制漏斗圖并進(jìn)行Begg’s檢驗進(jìn)行評估。

結(jié) 果

一、 文獻(xiàn)篩選結(jié)果及質(zhì)量分析

檢索共得到文獻(xiàn)58篇，通過初篩排除35篇，進(jìn)一步閱讀23篇全文，最終納入文獻(xiàn)10篇，其中1篇文章雖然有孕期IgM陽性及陰性例數(shù)的結(jié)果，但是其統(tǒng)計學(xué)數(shù)據(jù)采用中位數(shù)分析法，與其它文章不同，無法提取與其他文獻(xiàn)匹配的數(shù)據(jù)，故最終納入文獻(xiàn)9篇[11-19]，其中風(fēng)疹病毒檢測方法除文獻(xiàn)[18]為乳膠凝法，其余均為酶聯(lián)免疫吸附法，統(tǒng)計學(xué)處理均為SPSS相關(guān)軟件及χ2檢驗(表1)。

表1 納入文獻(xiàn)基本特征

二、我國孕婦風(fēng)疹病毒IgM陽性率Meta 分析結(jié)果

納入文獻(xiàn)中包括我國5個省及9個縣市的孕婦風(fēng)疹病毒IgM檢測相關(guān)研究，匯總后總樣本量為53 270例，其中IgM陽性數(shù)為1 923例，總陽性率為3.61%(表2)

三、孕期風(fēng)疹病毒IgM陽性與孕產(chǎn)次的關(guān)系Meta 分析結(jié)果

孕期風(fēng)疹病毒IgM陽性與孕產(chǎn)次關(guān)系共納入文獻(xiàn)5篇[11-15](表3)，納入文獻(xiàn)經(jīng)異質(zhì)性檢驗(I2=41.4%，P=0.145)顯示研究結(jié)果間異質(zhì)性較小，故采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析，結(jié)果顯示多次妊娠會增加孕婦風(fēng)疹病毒IgM陽性率，OR及95%CI為[0.316(0.210，0.475)]，且差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.001)(表4、圖1)，對所選文獻(xiàn)進(jìn)行 Begg’s 檢驗P=0.027，提示所納入文章不存在發(fā)表偏倚(圖2)。

四、孕期風(fēng)疹病毒IgM陽性與早期流產(chǎn)的關(guān)系Meta 分析結(jié)果

孕期風(fēng)疹病毒IgM陽性與早期流產(chǎn)關(guān)系共納入文獻(xiàn)4篇[11，13-15](表5)，納入研究經(jīng)異質(zhì)性檢驗(I2=0.0%，P=0.718)顯示研究結(jié)果無異質(zhì)性，故采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析，結(jié)果顯示IgM陽性者發(fā)生早期流產(chǎn)的風(fēng)險明顯大于IgM陰性孕婦，OR及95%CI為[3.184(1.874，5.410)]，且差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.001)(表6、圖3)。對所選文獻(xiàn)進(jìn)行 Begg’s檢驗P=0.089，提示所納入文章不存在發(fā)表偏倚(圖4)。

表2 我國孕婦風(fēng)疹病毒IgM陽性檢出率

表3 初次妊娠與多次妊娠及IgM陽性例數(shù)

圖1 初次妊娠與多次妊娠IgM陽性風(fēng)險森林圖

研究發(fā)表時間(年)OR95% CI% Weight李德欽[11]19980.5240.2790.98334.42陳超群[12]20010.2510.0810.77514.87夏秀玲[13]20080.1950.0700.54615.23王惠云[14]20120.2640.0970.72218.48龍訓(xùn)琴[15]20140.1140.0370.34717.00M-H pooled OR0.3160.2100.475100.00

異質(zhì)性卡方檢驗：6.83(d.f.=4)P=0.145;I2=41.4%;OR=1：z=5.54;P=0.000

圖2 發(fā)表偏倚漏斗圖

序號作者發(fā)表時間(年)IgM陽性例數(shù)早期流產(chǎn)數(shù)IgM陰性例數(shù)早期流產(chǎn)數(shù)1李德欽[11]19984110260302夏秀玲[13]2008206129113王惠云[14]2012184167164龍訓(xùn)琴[15]20141941317

表6 IgM陽性與IgM陰性孕婦早期流產(chǎn)風(fēng)險比較固定效應(yīng)模型

異質(zhì)性卡檢驗：1.35(d.f.=3)P=0.718;I2=0.0%;OR=1：z=4.28;P=0.000

圖3 IgM陽性與IgM陰性孕婦早期流產(chǎn)風(fēng)險比較森林圖

圖4 發(fā)表偏倚漏斗圖

五、其他

王彥青等[17]研究中孕期風(fēng)疹病毒IgM陽性持續(xù)>3個月的病例4例，其中2例死胎，2例孕4個月引產(chǎn)，對其進(jìn)行組織切片和電子顯微鏡檢查，顯示2例引產(chǎn)胎兒組織僅心肌中檢出風(fēng)疹病毒RNA，2例死胎的胎兒心、腦、肝、肺和孕婦胎盤組織中均檢出風(fēng)疹病毒RNA。杜季梅等[19]也對IgM陽性孕婦持續(xù)檢測并跟蹤結(jié)果發(fā)現(xiàn)，1例IgM持續(xù)陽性4個月，于孕6個月自愿終止妊娠，引產(chǎn)當(dāng)日取孕婦肘靜脈血和胎兒臍帶血，檢查發(fā)現(xiàn)風(fēng)疹病毒IgM均呈陽性，取胎兒心臟、腦、肝臟、眼球及胎盤組織做組織切片檢查，均未發(fā)現(xiàn)異常，經(jīng)電鏡檢查發(fā)現(xiàn)心肌細(xì)胞中有風(fēng)疹病毒顆粒。另一例孕婦40天時患風(fēng)疹，IgM持續(xù)陽性達(dá)3個月，孕5個多月發(fā)現(xiàn)死胎并引產(chǎn)，取胎兒心、腦、肝及肺等組織檢查，均發(fā)現(xiàn)病毒顆粒，并以肝臟最多。

討 論

本次Meta分析共納入文獻(xiàn)9篇，異質(zhì)性檢驗結(jié)果顯示同質(zhì)性較好，發(fā)表偏倚漏斗圖顯示無明顯發(fā)表偏倚，總體樣本量為53 270例，共涉及我國5個省及9個縣市，具有一定代表性。通過表2可以看出我國孕婦對風(fēng)疹病毒普遍易感，且IgM陽性率較高，平均為3.61%。此外，孕期風(fēng)疹病毒IgM陽性率與孕產(chǎn)次關(guān)系統(tǒng)計結(jié)果提示，多次妊娠可能與受孕后母體出現(xiàn)一些特殊的免疫變化，如免疫的無應(yīng)答、免疫耐受[20-21]，從而導(dǎo)致對風(fēng)疹病毒易感有關(guān)。本研究結(jié)果還顯示風(fēng)疹病毒IgM陽性孕婦早期流產(chǎn)率明顯高于IgM陰性孕婦，由此明確了風(fēng)疹病毒感染的人群流行情況與不良妊娠結(jié)局的關(guān)系。對6例孕期風(fēng)疹病毒IgM陽性持續(xù)3個月以上并出現(xiàn)不良結(jié)局胎兒進(jìn)行檢測，均在不同臟器中檢查出風(fēng)疹病毒RNA，進(jìn)一步提供了宮內(nèi)風(fēng)疹病毒感染垂直傳播并可能導(dǎo)致胎兒發(fā)育障礙的證據(jù)。

研究表明，先天性風(fēng)疹發(fā)生在初產(chǎn)婦，發(fā)病情況與感染時的妊娠月份有關(guān)。妊娠第1個月時胎兒先天性風(fēng)疹綜合征的發(fā)病率高達(dá)50%，第2個月為30%，第3個月為20%，第4個月僅為5%。可見孕早期的預(yù)防至關(guān)重要，由于檢測手段等限制，臨床確診妊娠通常在孕5周以后，此時如果孕婦確診風(fēng)疹病毒急性感染，則需要面臨是否終止妊娠的決策[22]。此外，孕婦感染風(fēng)疹病毒也不一定會出現(xiàn)胎兒宮內(nèi)感染，而宮內(nèi)感染也不等于胎兒一定會罹患先天性風(fēng)疹綜合征。故而為免孕期發(fā)現(xiàn)感染后被動決策，孕前的篩查十分必要。

2011年中華醫(yī)學(xué)會婦產(chǎn)科學(xué)分會產(chǎn)科學(xué)組撰寫的《孕前和孕期保健指南(第一版)》將風(fēng)疹病毒篩查列為孕前三個月首選項目。因為許多病例是亞臨床表現(xiàn)，故目前通過血清學(xué)方法測定風(fēng)疹病毒特異性IgG和IgM抗體是一種簡便、敏感、準(zhǔn)確的方法。目前國家免費孕前檢查項目中對于風(fēng)疹病毒感染僅檢測IgG抗體，從而發(fā)現(xiàn)易感個體。但從風(fēng)疹病毒感染的免疫學(xué)角度進(jìn)行分析，即便獲得了IgG抗體的檢測結(jié)果，仍然需要同時考慮IgM抗體的測定結(jié)果，例如孕早期IgG抗體檢測結(jié)果陽性，不能簡單地認(rèn)為已存在抗體具有免疫力，因為此時如果IgM抗體也為陽性，則存在急性感染的可能，因此綜合IgG抗體和IgM抗體檢測結(jié)果進(jìn)行判斷至關(guān)重要。由于孕前風(fēng)疹病毒IgM檢測的相關(guān)研究甚少，故本研究選擇了孕期婦女風(fēng)疹病毒IgM抗體相關(guān)檢查的研究，進(jìn)一步證實了IgM抗體檢測的臨床意義。

有關(guān)檢測結(jié)果中的假陽性問題也是不容忽視的，本文所選文章中風(fēng)疹病毒IgM檢測方法主要采用的是酶聯(lián)免疫法，其中文獻(xiàn)[18]因發(fā)表時間比較早，故檢測方法為乳膠凝法。雖然酶聯(lián)免疫法是最常用的檢測方法，敏感且簡單易行，但不同的試劑盒可能會有不同的假陽性率，因此在利用IgM檢測結(jié)果判斷風(fēng)疹病毒感染時必須注意這個問題，單一血清學(xué)檢測結(jié)果陽性不能判定患者是否受到了感染，且IgM還可能存在長期持有的現(xiàn)象，故而臨床中一定審慎判斷。如果IgM陽性而IgG陰性，則需要在2周后復(fù)查IgG，若此時結(jié)果為陽性，說明是急性感染，需要推遲妊娠；如果IgM和IgG均為陽性，則需要IgG親和實驗結(jié)果或通過IgG連續(xù)雙份血清是否出現(xiàn)4倍增高而進(jìn)一步判斷[9，23]。

綜上所述，鑒于風(fēng)疹病毒感染對妊娠結(jié)局的不良影響，以及IgM抗體血清學(xué)檢測的重要意義，建議加強對風(fēng)疹病毒的孕前篩查，并盡可能在篩查中同時檢測IgG抗體和IgM抗體，特別是對多次妊娠的婦女，做好孕前保健相關(guān)的宣教和篩查，從而做到早預(yù)防、早發(fā)現(xiàn)、早治療，以降低不良妊娠結(jié)局的發(fā)生風(fēng)險，減少人工流產(chǎn)對婦女健康的影響。