浦偉青，秦娜梅，葉娟，王晶晶

(第二軍醫(yī)大學(xué)長征醫(yī)院 心臟外科，上海 200003)

近10年來，無創(chuàng)正壓通氣(noninvasive positive pressure ventilation，NPPV)已經(jīng)成為機(jī)械通氣中重要的組成部分，并成功應(yīng)用于呼吸內(nèi)科、危重監(jiān)護(hù)醫(yī)學(xué)、急診醫(yī)學(xué)、家庭輔助通氣等眾多的領(lǐng)域[1-2]。合理、規(guī)范、正確、有效地應(yīng)用NPPV，可以有效減少氣管插管的使用率，減少呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(ventilator-associated pneumonia，VAP)的發(fā)生率，進(jìn)而減少住院時間，提高醫(yī)患及醫(yī)護(hù)滿意度。VAP是心臟術(shù)后患者最常見的并發(fā)癥之一，具有較高的發(fā)生率和致死率[3]。因此，熟練掌握NPPV的原理及使用方法對于心臟外科重癥監(jiān)護(hù)護(hù)士至關(guān)重要，但文獻(xiàn)[4]報道大部分年輕護(hù)士的掌握程度遠(yuǎn)達(dá)不到要求。為了使心臟外科護(hù)士正確地認(rèn)識和規(guī)范應(yīng)用NPPV，我科進(jìn)行了相關(guān)規(guī)范化培訓(xùn)并取得較好的效果?，F(xiàn)報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 便利抽樣選取2015年6月至2016年12月入職我院心臟外科的護(hù)士30名，均為女性，年齡(24.5±3.5)歲；學(xué)歷均為大專，且具有護(hù)士執(zhí)業(yè)資格，在普通病房和心臟重癥監(jiān)護(hù)病房(cardiac intensive care unit，CICU)工作5年以下。

1.2 研究方法

1.2.1 理論摸底考試 首先，培訓(xùn)小組根據(jù)《無創(chuàng)呼吸機(jī)操作規(guī)范》、《無創(chuàng)呼吸機(jī)操作考核標(biāo)準(zhǔn)》對培訓(xùn)護(hù)士進(jìn)行理論摸底考試(摸底考試試卷由考核小組提供)，理論考試內(nèi)容主要圍繞NPPV基本概念及組成、適應(yīng)癥、基本操作方法、報警處理等進(jìn)行考核，考核形式為選擇題，滿分為100分，成績≥60分為合格、60～80分為良、80～90分為優(yōu)、90～100分為優(yōu)+ 。經(jīng)考核，30名護(hù)士的理論成績平均為(60±5.8)分，其中包括優(yōu)2名、良好3名、合格1名，其余24名護(hù)士均處于不合格等級。同時通過摸底考核發(fā)現(xiàn)以下問題較為突出：(1)對NPPV相關(guān)知識及使用方法不了解，特別是對相關(guān)參數(shù)的了解；(2)對報警的處理，部分護(hù)士知識理論陳舊。

1.2.2 培訓(xùn)方法 護(hù)士長擔(dān)任培訓(xùn)組長，呼吸治療師擔(dān)任副組長，由在CICU工作5年以上、具有豐富NPPV相關(guān)知識(包括理論和操作)及臨床護(hù)理經(jīng)驗且為護(hù)師以上職稱的護(hù)理人員組成考核小組。組長協(xié)調(diào)排班，聯(lián)系無創(chuàng)呼吸機(jī)廠家等工作，副組長負(fù)責(zé)NPPV相關(guān)理論知識講座以及無創(chuàng)呼吸機(jī)操作技能演示；組員負(fù)責(zé)操作演練及相關(guān)督促工作，答惑解疑，組長與副組長定期考核。理論學(xué)習(xí)以看視頻、PPT授課為主，操作學(xué)習(xí)以呼吸治療師現(xiàn)場演示為主，結(jié)合臨床護(hù)理制定無創(chuàng)通氣操作操作流程，制定規(guī)范化培訓(xùn)計劃、培訓(xùn)流程以及培訓(xùn)考核標(biāo)準(zhǔn)，制作培訓(xùn)前、培訓(xùn)后考核理論試卷；同時在培訓(xùn)過程中不斷完善流程，并制定成冊。

1.2.3 培訓(xùn)內(nèi)容

1.2.3.1 無創(chuàng)呼吸機(jī)相關(guān)理論 此次NPPV呼吸機(jī)選擇飛利浦V60無創(chuàng)呼吸機(jī)。呼吸治療師根據(jù)最新指南和文獻(xiàn)并結(jié)合最新護(hù)理常規(guī)制作圖文并茂的PPT及視頻，主要內(nèi)容包括無創(chuàng)呼吸機(jī)概述及最新進(jìn)展、適應(yīng)癥、禁忌癥、通氣模式及參數(shù)設(shè)定、使用療效相關(guān)指標(biāo)講解、常見報警原因及相關(guān)處理方法以及日常維護(hù)。

1.2.3.2 無創(chuàng)呼吸機(jī)相關(guān)操作 考核小組制定《無創(chuàng)呼吸機(jī)操作規(guī)范》，主要內(nèi)容包括嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生和無菌操作、無創(chuàng)呼吸機(jī)使用前準(zhǔn)備、無創(chuàng)呼吸機(jī)的操作要點、無創(chuàng)呼吸機(jī)使用中的管理、無創(chuàng)呼吸機(jī)使用后的管理、無創(chuàng)呼吸機(jī)的清洗和消毒以及無創(chuàng)呼吸機(jī)的日常維護(hù)。同時制定《無創(chuàng)呼吸機(jī)操作考核標(biāo)準(zhǔn)》，包括無菌操作、配件準(zhǔn)備、氣源電源的正確連接、管道及配件的連接、呼吸機(jī)的檢測、基本模式的選擇、基本參數(shù)的調(diào)節(jié)、報警設(shè)置、濕化系統(tǒng)、面罩的選擇、操作要點、報警處理及原因分析、用后處理與管理。以打分制進(jìn)行考核，共計13項，總分100分。

1.2.4 培訓(xùn)效果評價 理論考核以考試分?jǐn)?shù)進(jìn)行評價，并根據(jù)考試分?jǐn)?shù)分為不合格、合格、良好、優(yōu)秀、優(yōu)秀+五個等級；操作考試通過培訓(xùn)前后組裝無創(chuàng)呼吸機(jī)時間、常規(guī)報警處理時間來評價。培訓(xùn)結(jié)束后進(jìn)行醫(yī)生滿意度調(diào)查。

2 結(jié)果

2.1 培訓(xùn)前后護(hù)士理論考核成績比較 結(jié)果表明，培訓(xùn)前考核合格率為20%，培訓(xùn)后為100%，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(U=-4.7610,P<0.001)。見表1。

表1 培訓(xùn)前后護(hù)士理論考核成績比較[N=30,n(%)]

U=-4.7610,P<0.001

2.2 培訓(xùn)前后護(hù)士操作考核成績及醫(yī)生滿意度比較 培訓(xùn)前后護(hù)士操作考核成績見表2。培訓(xùn)后，便利抽樣選擇25名醫(yī)生進(jìn)行滿意度問卷調(diào)查，共發(fā)放調(diào)查問卷25份，回收25份，有效回收率為100%。結(jié)果顯示，心臟外科醫(yī)生對NPPV培訓(xùn)與考核形式和成效的滿意度均達(dá)到90%以上，可以認(rèn)為此次培訓(xùn)有效提高了心臟外科護(hù)士的臨床應(yīng)急能力，更新和鞏固了NPPV的相關(guān)知識點，規(guī)范了操作流程，更好的協(xié)同醫(yī)生工作，減少患者再次插管的風(fēng)險，從而減少人工氣道的并發(fā)癥。

3 討論

3.1 NPPV規(guī)范化培訓(xùn)的必要性 NPPV的臨床應(yīng)用是近十余年機(jī)械通氣領(lǐng)域的重要進(jìn)步之一[5,6]，體現(xiàn)在以下幾方面：(1)NPPV由于“無創(chuàng)”的特點，使機(jī)械通氣的“早期應(yīng)用”成為可能；(2)NPPV減少了氣管插管或氣管切開的使用，從而可降低人工氣道并發(fā)癥的發(fā)生率；(3)NPPV在單純氧療與有創(chuàng)通氣之間，提供了“過渡性”的輔助通氣選擇：在決策是否應(yīng)用有創(chuàng)通氣有困難時，可嘗試NPPV治療；在撤機(jī)過程中，NPPV可以作為一種“橋梁”或“降低強(qiáng)度”的輔助通氣方法，有助于成功撤機(jī)[6]；(4)NPPV作為一種短時或間歇的輔助通氣方法擴(kuò)展了機(jī)械通氣的應(yīng)用領(lǐng)域，如輔助進(jìn)行纖維支氣管鏡檢查、長期家庭應(yīng)用、康復(fù)治療、插管前準(zhǔn)備等，隨著NPPV技術(shù)的進(jìn)步和臨床研究的進(jìn)展，形成了有創(chuàng)與無創(chuàng)通氣相互密切配合的機(jī)械通氣新模式，提高了呼吸機(jī)救治呼吸衰竭的成功率[7-9]。

表2 培訓(xùn)前后操作效果比較

3.2 規(guī)范化培訓(xùn)完善和優(yōu)化了操作流程 操作是否規(guī)范直接關(guān)系到NPPV的成功率。臨床上遇到的NPPV治療失敗的病例中有相當(dāng)一部分是因為沒有進(jìn)行規(guī)范的操作。事實證明，NPPV經(jīng)常是“沒用好”，而不是“不好用”[10-12]。規(guī)范化培訓(xùn)是對NPPV操作流程合理性的有效檢驗，通過培訓(xùn)、演練、考核的方式，發(fā)現(xiàn)個別操作流程需進(jìn)一步明確，重點部分需進(jìn)一步細(xì)化。如“參數(shù)的設(shè)置”原流程僅為“參數(shù)設(shè)置”，對護(hù)士臨床工作指導(dǎo)性不明確，因此在培訓(xùn)時發(fā)現(xiàn)問題后及時給予修訂，明確原則為：參數(shù)調(diào)節(jié)由低到高、逐步調(diào)節(jié)。結(jié)果顯示，通過規(guī)范化培訓(xùn)及時規(guī)范NPPV相關(guān)的操作流程，24名規(guī)范化培訓(xùn)后的心臟外科護(hù)士各項考核成績均達(dá)標(biāo)，表明規(guī)范化NPPV培訓(xùn)的方式效果顯著，值得推廣。

4 小結(jié)

規(guī)范化培訓(xùn)通過建立考核小組及制定詳細(xì)的改進(jìn)措施，改變了以往單純依靠老護(hù)士帶新護(hù)士的傳統(tǒng)帶教模式，使帶教方式更加合理化、規(guī)范化，避免了由于老護(hù)士對NPPV相關(guān)的知識、理念滯后所造成的年輕護(hù)士在技能及理論知識上的偏差。結(jié)果表明，系統(tǒng)性規(guī)范化培訓(xùn)提高了年輕護(hù)士的理論知識和技術(shù)操作能力，也提高了醫(yī)生的滿意率，保障了患者安全。