張旭，孫迪，姜桂春

(1.中國(guó)醫(yī)科大學(xué)腫瘤醫(yī)院 護(hù)理部，遼寧 沈陽(yáng) 110042；2.遼寧省腫瘤醫(yī)院 護(hù)理部；3.遼寧中醫(yī)藥大學(xué) 護(hù)理學(xué)院)

頭頸部腫瘤(head and neck cancer，HNC)是頭部和頸部腫瘤的總稱，包括頸部腫瘤、耳鼻喉科腫瘤以及口腔頜面部腫瘤三大部分。頭頸部腫瘤患者由于腫瘤發(fā)生部位特殊，使其在疾病治療期間易出現(xiàn)如吞咽困難、口腔干燥、口腔潰瘍、味覺(jué)障礙、食欲減退等一系列不適癥狀，這些不適癥狀又被稱為營(yíng)養(yǎng)影響癥狀[1-3](nutrition impact symptoms，NIS)。目前，大多數(shù)關(guān)于頭頸部腫瘤患者營(yíng)養(yǎng)影響癥狀的研究均是定量研究[4-5]。而定量研究與質(zhì)性研究相比，質(zhì)性研究能從患者角度出發(fā)深入了解患者在經(jīng)受疾病時(shí)的心理活動(dòng)、身體感受、精神體驗(yàn)以及身心需求，可以為醫(yī)護(hù)人員制定最佳醫(yī)療護(hù)理方案提供真實(shí)可靠的研究數(shù)據(jù)。因單一質(zhì)性研究對(duì)臨床指導(dǎo)有限，因此，本研究采用Meta整合的方法，匯集國(guó)內(nèi)外關(guān)于頭頸部腫瘤患者營(yíng)養(yǎng)影響癥狀質(zhì)性研究結(jié)果，為臨床制訂相關(guān)干預(yù)措施提供循證依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 采用SPIDER模型制訂文獻(xiàn)的納入和排除標(biāo)準(zhǔn)。SPIDER模型是孫皓等[6-7]在PICO模型的基礎(chǔ)上改良而成，能夠更加系統(tǒng)、合理地構(gòu)建評(píng)價(jià)問(wèn)題。其中:S(sample)指研究對(duì)象；PI(phenomenon of interest)指研究?jī)?nèi)容；D(design)指研究設(shè)計(jì)方法；E(evaluation)指評(píng)價(jià)內(nèi)容；R(research type)指研究的類(lèi)型。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)研究對(duì)象為頭頸部腫瘤成年(年齡>18歲)患者；(2)研究?jī)?nèi)容為NIS對(duì)頭頸部腫瘤患者的影響和真實(shí)體驗(yàn)；(3)研究設(shè)計(jì)方法為現(xiàn)象學(xué)研究、參與式觀察法、敘事研究、扎根理論法等各類(lèi)質(zhì)性研究方法；(4)評(píng)價(jià)內(nèi)容為來(lái)自患者的因素、來(lái)自家庭、同伴和朋友的因素、其他外部因素；(5)研究類(lèi)型為質(zhì)性研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)非頭頸部腫瘤的住院患者；(2)沒(méi)有提供關(guān)于參與者、方法或結(jié)果的充分?jǐn)?shù)據(jù)；(3)文獻(xiàn)僅有摘要而無(wú)法獲取全文；(4)重復(fù)發(fā)表。

1.2 文獻(xiàn)檢索策略 以英文檢索式(“head and neck neoplasms”or“head and neck cancer”or“upper aerodigestive tract neoplasms”or“cancer of head and neck”or“cancer of head”)and(“qualitative research”)，檢索The Cochrane Library、Pubmed、Embase等3個(gè)外文數(shù)據(jù)庫(kù);同時(shí),以中文檢索式(頭頸部腫瘤or頭頸癌or鼻咽癌or頭頸部鱗狀細(xì)胞癌)and(質(zhì)性研究)，檢索中國(guó)知網(wǎng)(CNKI)和萬(wàn)方2個(gè)中文數(shù)據(jù)庫(kù)。收集關(guān)于頭頸部腫瘤患者營(yíng)養(yǎng)影響癥狀、心理情緒和情感體驗(yàn)等質(zhì)性研究，檢索時(shí)限均從建庫(kù)至2017年8月，并追溯納入研究的參考文獻(xiàn)，以避免文獻(xiàn)遺漏。

1.3 文獻(xiàn)篩選和資料提取 文獻(xiàn)篩選和資料提取均由2位研究員單獨(dú)閱讀文獻(xiàn)的題目和摘要，若初步與納入標(biāo)準(zhǔn)吻合則進(jìn)行全文篩選，當(dāng)研究員意見(jiàn)不統(tǒng)一時(shí)，需討論解決或由第三方裁決。資料提取的內(nèi)容包括作者、年份、國(guó)家、研究方法、研究對(duì)象、癥狀和主要結(jié)果。

1.4 方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià) 本文由2名研究員應(yīng)用澳大利亞JBI循證衛(wèi)生保健中心質(zhì)性研究質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[6]分別將納入的研究文獻(xiàn)進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)。評(píng)價(jià)的內(nèi)容共計(jì)10項(xiàng)，每項(xiàng)均以“是”“否”和“不清楚”來(lái)評(píng)價(jià)。當(dāng)研究員評(píng)價(jià)意見(jiàn)不統(tǒng)一時(shí)，需討論解決達(dá)成共識(shí)或咨詢第三方意見(jiàn)。

1.5 Meta整合 本研究采用澳大利亞JBI循證衛(wèi)生保健中心推薦的Meta整合中匯集性整合方法對(duì)整合結(jié)果進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)價(jià)[8]。匯集性整合方法是在理解哲學(xué)思想和方法論的前提下，研究員通過(guò)反復(fù)閱讀理解、剖析和解釋每項(xiàng)研究結(jié)果的意義，將類(lèi)似的結(jié)果總結(jié)在一起，形成一個(gè)新的類(lèi)別，最后把類(lèi)別匯總為整合結(jié)果。

2 結(jié)果

2.1 納入文獻(xiàn)的一般情況及方法質(zhì)量評(píng)價(jià) 初次檢索共獲得文獻(xiàn)212篇，其中英文文獻(xiàn)有211篇、中文文獻(xiàn)1篇；通過(guò)參考文獻(xiàn)追蹤補(bǔ)充獲得文獻(xiàn)3篇。經(jīng)Note Express軟件刪除重復(fù)文獻(xiàn)21篇，閱讀文獻(xiàn)題目和摘要篩選后獲得文獻(xiàn)13篇，再進(jìn)一步閱讀全文納入文獻(xiàn)9篇，其中英文文獻(xiàn)8篇，中文文獻(xiàn)1篇。納入文獻(xiàn)的基本特征和方法質(zhì)量評(píng)價(jià)分別見(jiàn)表1、表2。

2.2 Meta整合結(jié)果 研究者經(jīng)過(guò)反復(fù)閱讀、理解和分析，從納入的9篇文獻(xiàn)中提煉出90個(gè)明確結(jié)果，將類(lèi)似結(jié)果總結(jié)歸納形成5個(gè)新類(lèi)別，并匯總成3個(gè)整合結(jié)果。整合結(jié)果1：頭頸部腫瘤患者經(jīng)受生理和心理雙重負(fù)擔(dān)；整合結(jié)果2：頭頸部腫瘤患者飲食和社會(huì)活動(dòng)受限制；整合結(jié)果3：患者采取應(yīng)對(duì)策略，渴望外界支持，整合結(jié)果見(jiàn)圖1。

表1 納入研究的一般情況

表2 納入研究的方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)

注：①哲學(xué)基礎(chǔ)與方法學(xué)是否一致；②方法學(xué)與研究問(wèn)題或研究目標(biāo)是否一致；③方法學(xué)與資料收集方法是否一致；④方法學(xué)與研究對(duì)象的代表性及資料分析方法是否一致；⑤方法學(xué)與結(jié)果闡釋方式是否一致；⑥是否從文化背景、價(jià)值觀的角度說(shuō)明研究者自身的狀況；⑦是否闡述了研究者對(duì)研究的影響；⑧研究對(duì)象及其觀點(diǎn)是否具有代表性；⑨研究是否符合當(dāng)前的倫理規(guī)范；⑩結(jié)論是否源于對(duì)資料的分析和闡釋。

圖2 Meta整合結(jié)果

3 討論

3.1 關(guān)注頭頸部腫瘤患者NIS和負(fù)面情緒 頭頸部腫瘤患者由于疾病或治療原因會(huì)出現(xiàn)一系列的NIS如吞咽困難、咽喉疼痛、口腔干燥、口腔潰瘍、食欲減退、味覺(jué)障礙等。有研究[18]指出，這些癥狀在治療結(jié)束后依然存在。對(duì)于每個(gè)人來(lái)說(shuō)，飲食不但是維持生命的必需元素,也是獲得社會(huì)支持的重要載體[7]。面對(duì)NIS，患者不能夠再吃自己喜歡的食物，他們也體會(huì)不到食物帶來(lái)的樂(lè)趣和滿足，易導(dǎo)致其產(chǎn)生許多負(fù)面情緒如沮喪、憤怒、焦慮、抑郁、恐懼和挫敗等[14]，造成營(yíng)養(yǎng)缺失，不利于患者愈后。

患者經(jīng)受著NIS帶來(lái)的生理和心理雙重負(fù)擔(dān)，一方面患者希望得到家庭、醫(yī)療、社會(huì)等各方面的幫助與支持來(lái)緩解自身癥狀；另一方面，又因擔(dān)心拖累家庭而感到愧疚，對(duì)疾病失去信心。針對(duì)以上患者生理和心理的不適，采取及時(shí)、有效的臨床護(hù)理措施是十分必要的。吞咽困難是頭頸部腫瘤患者常見(jiàn)問(wèn)題，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)該囑患者吃流食或半流食，如遇進(jìn)食困難應(yīng)用鼻飼管或胃腸外給予營(yíng)養(yǎng)支持；面對(duì)口腔問(wèn)題，護(hù)士應(yīng)該認(rèn)真做好口腔護(hù)理，保持患者口腔清潔、舒適。鼓勵(lì)患者每天飲用3000 ml以上的水來(lái)緩解口腔干燥癥狀；患者因放化療機(jī)體消耗較大，應(yīng)給予高蛋白、高纖維素、高熱量等清淡飲食；患者可能因?yàn)槟[瘤毒性作用或者治療過(guò)程中出現(xiàn)的味覺(jué)障礙而導(dǎo)致厭食的發(fā)生，所以患者的食物應(yīng)該色香味合理搭配，以促進(jìn)患者食欲；同時(shí)鼓勵(lì)患者多參加娛樂(lè)活動(dòng)以改善患者的不良情緒。綜上所述，頭頸部腫瘤患者NIS貫穿治療始終，其嚴(yán)重程度不亞于疾病本身，對(duì)此我們醫(yī)護(hù)人員應(yīng)該給予更多關(guān)注，提供更多的醫(yī)療保健服務(wù)增加患者信心，促進(jìn)疾病轉(zhuǎn)歸。

3.2 重視家屬和同伴支持作用 頭頸部腫瘤患者的心理與營(yíng)養(yǎng)影響癥狀、家庭和社會(huì)支持環(huán)境等因素相互作用。家屬的支持對(duì)于幫助患者應(yīng)對(duì)飲食問(wèn)題非常重要，尤其在監(jiān)測(cè)體重和食物攝入方面。頭頸部腫瘤患者因疾病或治療原因，飲食結(jié)構(gòu)與常人并不完全相同。有研究[9-13]表明，家屬為患者選擇特定的食物和烹調(diào)方法可以極大降低患者吞咽的不適癥狀，同時(shí)增加了患者的依從性，進(jìn)而改善其營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)。因此，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)該充分重視和利用患者家屬在患者治療過(guò)程中對(duì)其生理、心理的積極支持作用，加強(qiáng)宣教力度，使患者家屬能夠充分掌握一些基本的飲食和護(hù)理知識(shí)，共同努力為患者建立一個(gè)科學(xué)、完善的康復(fù)計(jì)劃。同伴支持可幫助患者應(yīng)對(duì)頭頸部腫瘤治療期間的“未知世界”，除此之外，還可以為患者提供情感源泉和建立信息支持的渠道。同伴支持和教育在其他醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域已經(jīng)被證明是有效的，例如慢性病的管理-糖尿病[15,19]。因此，在頭頸部腫瘤患者中應(yīng)用同伴支持方法不僅有助于緩解這一群體因疾病原因?qū)е碌囊钟艉徒箲]等負(fù)面情緒，還使其在患者互相交流經(jīng)驗(yàn)過(guò)程中學(xué)習(xí)到更多的專業(yè)醫(yī)護(hù)經(jīng)驗(yàn)，促進(jìn)疾病康復(fù)。

3.3 加大腫瘤?？谱o(hù)士的培養(yǎng) 家庭支持可以被認(rèn)為是對(duì)抗癌癥和治療副作用的好方法，但患者及其家屬并不能完全清楚地認(rèn)識(shí)到營(yíng)養(yǎng)不良或某些癥狀的嚴(yán)重性。這表明在患者、家屬和護(hù)理專業(yè)人員之間建立牢固的伙伴關(guān)系具有重要意義。腫瘤專科護(hù)士的培養(yǎng)是為患者提供專業(yè)化、系統(tǒng)化的支持中必不可少的一環(huán)。腫瘤專科護(hù)士是指在腫瘤護(hù)理領(lǐng)域的知識(shí)、專長(zhǎng)和技術(shù)為患者提供護(hù)理服務(wù)和健康指導(dǎo)的專科護(hù)理人員。目前，我國(guó)從事腫瘤?？谱o(hù)理服務(wù)人員緊缺，腫瘤?？谱o(hù)士沒(méi)有統(tǒng)一的培養(yǎng)模式，缺乏系統(tǒng)化、規(guī)范化的專業(yè)培訓(xùn)，這從一定程度上制約了我國(guó)腫瘤護(hù)理事業(yè)的發(fā)展。為此，醫(yī)院有關(guān)部門(mén)應(yīng)加大腫瘤?？谱o(hù)理人員的培訓(xùn)力度，形成系統(tǒng)化的培養(yǎng)模式；盡快建立統(tǒng)一完善的專科護(hù)士認(rèn)證體系；規(guī)范腫瘤?？谱o(hù)士的工作角色與內(nèi)容，明確界定?？谱o(hù)士的工作職能和評(píng)價(jià)體系。在以后的臨床工作中，護(hù)士應(yīng)該具有因病施護(hù)、因人施護(hù)、為患者提供最優(yōu)護(hù)理方案的能力。此外，要注重培養(yǎng)腫瘤?？谱o(hù)士觀察、評(píng)估和決斷的能力，以耐心、細(xì)心、責(zé)任心的態(tài)度去理解患者的感受，解答患者心中的疑惑，幫助患者積極面對(duì)疾病帶來(lái)的挑戰(zhàn)，提高患者的生活質(zhì)量。

4 小結(jié)

本研究通過(guò)Meta整合的方法將頭頸部腫瘤患者營(yíng)養(yǎng)影響癥狀有關(guān)的質(zhì)性研究進(jìn)行了系統(tǒng)評(píng)價(jià)，詮釋了頭頸部腫瘤患者NIS帶來(lái)的影響和真實(shí)體驗(yàn)。研究結(jié)果顯示，頭頸部腫瘤患者在治療期間飽受NIS和負(fù)面情緒的雙重負(fù)擔(dān)；患者飲食和社會(huì)生活受到限制；患者積極面對(duì)NIS產(chǎn)生的營(yíng)養(yǎng)及情緒問(wèn)題，采取相應(yīng)解決的策略，并希望得到家庭、同伴和專業(yè)的支持。由于我國(guó)目前對(duì)NIS并沒(méi)有明確的規(guī)定，國(guó)內(nèi)外研究中研究對(duì)象的生活方式、飲食習(xí)慣和經(jīng)濟(jì)情況等也具有差異，故本研究的整合結(jié)果可能并不能完全反映出我國(guó)頭頸部腫瘤患者生活影響和真實(shí)體驗(yàn)的全部情況，但仍能較為全面地對(duì)當(dāng)前的研究結(jié)果進(jìn)行系統(tǒng)的分析和歸納。本研究可為護(hù)理工作人員了解頭頸部腫瘤患者的真實(shí)需求提供了借鑒，并對(duì)更好地發(fā)展腫瘤?？谱o(hù)理工作提供了參考依據(jù)。