余春艷，陳帆

(解放軍第九四醫(yī)院 泌尿外科，江西 南昌 330000)

前列腺癌是歐美國(guó)家最常見(jiàn)的男性腫瘤之一。近年隨著人均壽命提高和生活方式逐漸變化，國(guó)內(nèi)前列腺癌發(fā)病率亦越來(lái)越高。在經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)如上海，前列腺癌已位列男性常見(jiàn)腫瘤第5位和泌尿系腫瘤第1位[1]。絕大多數(shù)前列腺癌患者在確診時(shí)已經(jīng)處于疾病晚期，雄激素剝奪治療(androgen deprivation therapy,ADT)成為主要治療方法[2-3]。ADT有較多的不良反應(yīng)，除了特異性的癥狀如潮熱、乳房發(fā)育、陽(yáng)痿和性欲減退之外，還可能出現(xiàn)高脂血癥、骨密度降低、貧血、肌肉萎縮、脂肪沉積和認(rèn)知功能下降等[4]，影響患者的生活質(zhì)量[5-6]。國(guó)外研究[7-8]在調(diào)查ADT治療的前列腺癌患者的生活質(zhì)量時(shí)發(fā)現(xiàn)有較多的患者主訴疲勞，但是專(zhuān)門(mén)研究ADT患者疲勞狀態(tài)的報(bào)道極少。癌因性疲勞(cancer-related fatigue,CRF)是指與腫瘤或腫瘤治療有關(guān)的持續(xù)存在的主觀上的勞累感覺(jué)，并伴有功能障礙[9]。CRF與健康人的疲勞不同，程度較重，且休息后不能緩解。CRF會(huì)嚴(yán)重干擾患者的生活質(zhì)量[9]，探討這一特殊群體的CFR特點(diǎn)對(duì)于開(kāi)展針對(duì)性的護(hù)理措施、改善ADT患者疲勞狀態(tài)具有一定的指導(dǎo)意義。因此，本研究擬探討單純接受ADT治療的前列腺癌患者的CRF狀態(tài)和影響因素，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 便利抽樣選擇2015年4月至2017年9月期間符合條件的174例接受ADT治療的前列腺癌患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)病理結(jié)果確診為原發(fā)性前列腺癌；(2)符合ADT指征[10]，主要包括局部晚期或轉(zhuǎn)移性前列腺癌，或局限性前列腺癌因年齡、身體狀況等原因未行根治性手術(shù)或放療者；(3)單純ADT治療時(shí)間>6個(gè)月，并且未接受根治手術(shù)、放療、化療等其他療法；(4)病情穩(wěn)定，近3個(gè)月未發(fā)現(xiàn)腫瘤進(jìn)展標(biāo)志如前列腺特異性抗原升高；(5)同意參加本研究。排除激素非依賴(lài)性前列腺癌以及合并其他腫瘤、合并神經(jīng)、精神疾病者。研究經(jīng)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，研究對(duì)象均知情同意。本組患者平均年齡(75.3±7.8)歲， 60例(34.5%)為局限性前列腺癌，114例(65.5%)為局部晚期或晚期前列腺癌；采用藥物ADT治療者163例(93.7%)，手術(shù)去勢(shì)治療者11例(6.3%)。

1.2 研究方法 在患者常規(guī)門(mén)診復(fù)查時(shí)或者電話(huà)邀請(qǐng)患者至醫(yī)院完成一般資料和各量表評(píng)估。如果患者不愿至醫(yī)院進(jìn)行調(diào)查則聯(lián)系患者至其家中完成評(píng)估內(nèi)容。

1.2.1 一般臨床資料 應(yīng)用自制表格記錄研究對(duì)象的年齡、文化程度、婚姻狀態(tài)、家庭經(jīng)濟(jì)水平、合并癥、腫瘤分期、ADT時(shí)間、ADT方式等。

1.2.2 疲勞狀態(tài)評(píng)估 應(yīng)用簡(jiǎn)化疲勞量表完成疲勞評(píng)估。該量表廣泛用于腫瘤患者的疲勞評(píng)估，具有較高的信度和效度，Cronbach’s α系數(shù)為0.81～0.92，信度為0.97，能夠評(píng)估疲勞情況和疲勞嚴(yán)重程度對(duì)日常功能的影響；其評(píng)分范圍為0～10分，0分表示無(wú)疲勞，1～3分為輕度疲勞，4～6分為中度疲勞，7～10分為重度疲勞[11]。中重度疲勞嚴(yán)重干擾患者的軀體功能和活動(dòng)，具有一定的臨床意義，常常需要進(jìn)行臨床干預(yù)[12]。因此，本研究根據(jù)是否有中重度疲勞分為中重度疲勞組和非中重度疲勞組。

1.2.3 疼痛評(píng)估 應(yīng)用視覺(jué)模擬量表完成最近1周疼痛強(qiáng)度的評(píng)估。量表范圍為0～10，0表示無(wú)疼痛，10表示最嚴(yán)重的疼痛，分?jǐn)?shù)≥4為中度疼痛[13]。

1.2.4 焦慮抑郁評(píng)估 應(yīng)用醫(yī)院焦慮抑郁量表[14]評(píng)估患者最近1個(gè)月的心理狀態(tài)。該量表包括焦慮和抑郁兩個(gè)分量表，各有7個(gè)項(xiàng)目，每個(gè)項(xiàng)目分0～3四級(jí)評(píng)分，總分范圍均為0～21分，≥8分提示有焦慮或抑郁癥狀。

1.2.5 泌尿系癥狀評(píng)估 應(yīng)用國(guó)際前列腺癥狀評(píng)分[15]進(jìn)行最近1個(gè)月的泌尿系癥狀評(píng)分。該量表從尿不盡感、排尿間期、間斷性排尿、憋尿困難、尿線(xiàn)變細(xì)、排尿費(fèi)力和夜尿次數(shù)等7個(gè)方面進(jìn)行評(píng)分，每個(gè)癥狀根據(jù)不同程度分0-5分，得分越高提示癥狀越嚴(yán)重，0～7分為輕度，8～19分為中度，20～35分為重度。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 使用SPSS 16.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)和百分率表示，行χ2檢驗(yàn)。應(yīng)用多因素logistic回歸分析疲勞和各種危險(xiǎn)因素的聯(lián)系程度。所有的檢驗(yàn)均為雙側(cè)檢驗(yàn)，以P<0.05或P<0.01表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 CRF發(fā)生情況 174例參與者中，無(wú)疲勞者7例(4.0%)，輕度疲勞者58例(33.3%)，中度疲勞者76例(43.7%)，重度疲勞者33例(19.0%)。

2.2 影響患者中重度CRF的單因素分析 單因素分析顯示，不同合并癥、疼痛、泌尿系癥狀、焦慮和抑郁是影響中重度CRF的危險(xiǎn)因素(均P<0.05)，而不同年齡、文化程度、婚姻狀況、家庭經(jīng)濟(jì)水平、腫瘤分期、ADT時(shí)間和方式之間的中重度CRF發(fā)生率未見(jiàn)顯著差異(均P>0.05)，見(jiàn)表1。

表1 患者中重度CRF的單因素分析[n(%)]

續(xù)表1

變 量例數(shù)非中重度疲勞中重度疲勞χ2PADT時(shí)間(月)0.2580.611 ≤23a9032(35.6)58(64.4) >238433(39.3)51(60.7)ADT方式0.3290.566 藥物16360(36.8)103(63.2) 手術(shù)115(45.5)6(55.5)疼痛11.0470.001 無(wú)/輕度11553(46.1)62(53.9) 中/重度5912(20.3)47(79.7)焦慮8.7510.003 否13458(43.3)76(56.7) 是407(17.5)33(82.5)抑郁12.6150.000 否10751(47.7)56(52.3) 是6714(20.9)53(79.1)泌尿系癥狀3.8660.048 無(wú)/輕度9341(44.1)52(55.9) 中/重度8124(29.6)57(70.4)

a:為相應(yīng)變量的中位數(shù)；b:包括未婚、離異、喪偶等；c:包括冠心病、高血壓病、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病等

2.3 影響中重度CRF的多因素分析 Logistic多元回歸分析顯示，中重度疼痛、抑郁是影響患者中重度CRF的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，見(jiàn)表2。

3 討論

3.1 ADT治療患者CRF發(fā)生特點(diǎn) 中重度疲勞會(huì)嚴(yán)重影響患者的日常生活[12]，因此，了解ADT患者中重度疲勞的發(fā)生情況具有一定的臨床意義。在本研究中，絕大部分的患者(96.0%)具有疲勞，其中中重度疲勞發(fā)生率高達(dá)62.7%，提示在接受ADT治療的前列腺癌患者中疲勞現(xiàn)象非常嚴(yán)重，需要醫(yī)護(hù)人員的重視和干預(yù)。目前，由于樣本量、CRF評(píng)估工具和診斷標(biāo)準(zhǔn)、腫瘤及抗腫瘤治療類(lèi)型等因素的差異，并沒(méi)有腫瘤患者疲勞發(fā)生率的權(quán)威數(shù)據(jù)，也沒(méi)有比較接受ADT治療的前列腺癌患者與其他腫瘤患者疲勞發(fā)生率差異的研究。目前針對(duì)CRF研究較多的是乳腺癌和肺癌。既往調(diào)查[16]表明，約30%左右的長(zhǎng)期無(wú)瘤生存的乳腺癌患者具有長(zhǎng)時(shí)間的持續(xù)疲勞，而肺癌的中重度疲勞發(fā)生率為22.4%[17]。在本研究中，ADT治療的前列腺癌患者疲勞發(fā)生率顯著高于其他腫瘤，除了考慮腫瘤類(lèi)型、評(píng)估方法等不完全一樣等因素之外，也提示ADT治療可能會(huì)加重患者疲勞水平。雄激素剝奪后，患者會(huì)出現(xiàn)肌肉含量降低、貧血等病理生理改變[18]，這可能是ADT治療導(dǎo)致疲勞的重要機(jī)制。

表2 影響中重度CRF的Logistic多元回歸分析

3.2 疼痛和抑郁管理對(duì)緩解CRF的意義 CRF的確切原因并不清楚，因此，尋找影響CRF的高危因素并進(jìn)行干預(yù)，對(duì)于緩解疲勞可能有一定的實(shí)用意義。既往研究表明，疼痛、抑郁和疲勞是癌癥患者常見(jiàn)的癥候群[19]。在本研究中，中重度疼痛和抑郁均是中重度疲勞的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。關(guān)于乳腺癌的研究[9]表明，接近1/3的乳腺癌患者同時(shí)發(fā)生疼痛與疲勞，并且兩者之間相互促進(jìn)，互為因果。本研究的納入人群主要是晚期前列腺癌患者，常常有骨轉(zhuǎn)移而發(fā)生明顯疼痛[20]，而疼痛本身影響患者活動(dòng)耐力、飲食和睡眠，并可誘發(fā)抑郁或沮喪，從而導(dǎo)致體能下降和疲勞感的產(chǎn)生[21]。疼痛與CRF的關(guān)系提示醫(yī)護(hù)人員可以通過(guò)有效的管理疼痛來(lái)降低ADT患者的CRF水平。健康教育是緩解疼痛的有效方法[22]。對(duì)于前列腺癌患者，除了進(jìn)行常規(guī)的疼痛管理健康宣教之外，加強(qiáng)骨轉(zhuǎn)移疼痛的護(hù)理可能是緩解疲勞感的有效方法。抑郁是腫瘤患者常見(jiàn)的異常情緒[23]，同時(shí)抑郁也與男性性腺功能減退關(guān)系密切[24]。許虹波等[25]研究指出，抑郁會(huì)導(dǎo)致患者食欲減退和睡眠障礙，甚至拒絕治療，并自覺(jué)思維遲鈍，從而導(dǎo)致機(jī)體的生理功能逐漸下降，出現(xiàn)行為感覺(jué)疲乏和情感認(rèn)知疲乏等疲勞征象。本研究結(jié)果提示，進(jìn)行抑郁情緒的干預(yù)，如幫助患者記心理日記表達(dá)患者的心理感受等[26]，將有助于降低ADT患者的CRF水平。同時(shí)，考慮到抑郁也與雄激素減少密切相關(guān)[24],對(duì)患者及其配偶進(jìn)行專(zhuān)業(yè)的知識(shí)講解和心理輔導(dǎo)，如講解ADT的治療原理和必要性、從配偶層面獲得更多的社會(huì)支持等，可能對(duì)于降低抑郁和疲勞水平更有意義。

3.3 ADT時(shí)間與CRF的關(guān)系 與預(yù)想的不同，本研究并未發(fā)現(xiàn)ADT時(shí)間是影響疲勞嚴(yán)重程度的因素。國(guó)外一項(xiàng)研究[27]對(duì)23名ADT治療的前列腺癌患者進(jìn)行了疲勞評(píng)估，發(fā)現(xiàn)ADT后6個(gè)月和12個(gè)月的疲勞程度無(wú)明顯差異，與我們的研究結(jié)果相似。這一現(xiàn)象的確切機(jī)制并不清楚，考慮ADT對(duì)機(jī)體的不良影響可能主要體現(xiàn)在早期[28]。有研究[29]顯示，76名持續(xù)ADT前列腺癌患者的軀體功能和活動(dòng)能力下降，但是這種改變主要發(fā)生在ADT后的前3個(gè)月，之后保持相對(duì)穩(wěn)定，也證實(shí)這一點(diǎn)。另外，疲勞屬于一種主觀感覺(jué)，隨著ADT的時(shí)間增加，患者的心理和生理可能均已做出了相應(yīng)的調(diào)整，因此患者可能在一定程度上適應(yīng)了疲勞感從而影響了疲勞嚴(yán)重程度的評(píng)估。

綜上所述，ADT治療的前列腺癌患者具有較重的疲勞感，疼痛和抑郁是影響疲勞的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，采取有效的護(hù)理措施控制疼痛和抑郁將有助于降低患者的疲勞水平。