婁雅靜

(上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院 頭頸部腫瘤科，上海 200011)

氣管切開(kāi)術(shù)是一種通過(guò)建立人工氣道、維持呼吸道通暢的重要手術(shù)治療方法[1]。研究[2-6]顯示，預(yù)防性氣管切開(kāi)術(shù)是保證頭頸部腫瘤患者術(shù)后氣道暢通的有效手段。目前，對(duì)頭頸部腫瘤患者氣管切開(kāi)創(chuàng)口護(hù)理?yè)Q藥，創(chuàng)口敷料主要為“紗布+凡士林油紗”，但凡士林油紗存在透氣性差、不利于創(chuàng)口保持干潔、造成氣管切開(kāi)創(chuàng)口感染率較高的問(wèn)題，易增加氣道及肺部感染率。而洗必泰為廣譜殺菌藥物，對(duì)革蘭陰性和陽(yáng)性菌均有較強(qiáng)的殺菌能力。本研究旨在研究洗必泰油紗敷料對(duì)頭頸部腫瘤患者氣管切開(kāi)創(chuàng)口的療效，以期為臨床護(hù)理工作提供參考。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 便利抽樣法選取2015年3月至2016年3月在我院頭頸部腫瘤科就診的患者。根據(jù)住院時(shí)間先后順序，將符合納入標(biāo)準(zhǔn)的患者進(jìn)行編號(hào)(1-78號(hào))，采用隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，每組各39人。納入標(biāo)準(zhǔn)：施行聯(lián)合根治術(shù)，同時(shí)行預(yù)防性氣管切開(kāi)術(shù)；年齡小于65歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并呼吸系統(tǒng)疾病、皮膚過(guò)敏或其他皮膚疾病、惡病質(zhì)、糖尿病、免疫系統(tǒng)疾病等；帶管期間發(fā)生肺部感染者；換藥時(shí)不耐受無(wú)法配合完成實(shí)驗(yàn)周期內(nèi)全部取樣者；拒絕參加本實(shí)驗(yàn)者。本研究對(duì)象共納入78例，其中：男56例，女22例，年齡27～65歲，平均(45.3±17.8)歲。平均帶管時(shí)間(8.3±2.6)d。詳見(jiàn)表1。

表1 研究對(duì)象一般臨床特征[n(%)]

1.2 研究方法

1.2.1 氣管切開(kāi)創(chuàng)口換藥方法

1.2.1.1 對(duì)照組氣管切開(kāi)創(chuàng)口換藥方法 (1)創(chuàng)口清潔：去除氣管切口敷料后，使用3%過(guò)氧化氫和0.9%生理鹽水交替清潔氣管切開(kāi)創(chuàng)口及周圍皮膚[4]，清潔1次，清潔范圍為氣管切開(kāi)創(chuàng)口周圍30 cm。(2)創(chuàng)口消毒：使用0.5%有效碘和0.028%醋酸氯已定合劑消毒氣管切開(kāi)創(chuàng)口及周圍皮膚，消毒3次，消毒范圍為氣管切開(kāi)創(chuàng)口周圍20 cm(包括裸露的外套管，及縫合固定繩)。(3)敷料更換：于氣管切口金屬套管口及氣管切開(kāi)創(chuàng)口間置入凡士林油紗敷料，由1 塊10 cm×10 cm的 8層無(wú)菌紗布和1 塊10 cm×10 cm的凡士林油紗疊加，凡士林油紗在下，接觸氣管切開(kāi)創(chuàng)口。(4)換藥頻率：術(shù)后第1天，換藥3次/d，術(shù)后第2天每日換藥2次，術(shù)后第3天起至氣管切開(kāi)套管拔除換藥1次/d。

1.2.1.2 觀察組氣管切開(kāi)創(chuàng)口換藥方法 創(chuàng)口清潔、消毒及換藥頻率均于對(duì)照組相同，敷料更換為洗必泰油紗輔料。

1.2.2 氣管切開(kāi)創(chuàng)口炎癥狀況觀察及創(chuàng)口細(xì)菌取樣方法 氣管切開(kāi)術(shù)后7 d內(nèi)，去除氣管切開(kāi)創(chuàng)口敷料后，每天由3名護(hù)士分別肉眼觀察氣管切開(kāi)創(chuàng)口情況并分別客觀記錄。若3例觀察結(jié)果相同，則此結(jié)果為最終觀察結(jié)果；若2例結(jié)果相同，1例不同，則取2人結(jié)果為最終結(jié)果，若3人意見(jiàn)均不同，則剔除該患者的觀察結(jié)果[5]。創(chuàng)口取樣時(shí)間為每次換藥前，用無(wú)菌取樣棉簽擦拭氣管切開(kāi)創(chuàng)口處皮膚3次后送檢。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

1.3.1 氣管切開(kāi)創(chuàng)口炎癥程度 根據(jù)導(dǎo)管入口處皮膚出現(xiàn)紅腫直徑大小和有無(wú)膿性分泌物進(jìn)行判定,分為4 個(gè)等級(jí)[5-6]。0度：導(dǎo)管入口處皮膚沒(méi)有變化；Ⅰ度：導(dǎo)管入口處皮膚出現(xiàn)紅腫，直徑小于0.5 cm；Ⅱ度：導(dǎo)管入口處皮膚紅腫直徑大于0.5 cm；Ⅲ度：導(dǎo)管入口處皮膚紅腫且出現(xiàn)膿性分泌物。

1.3.2 氣管切開(kāi)創(chuàng)口感染率 氣管切開(kāi)創(chuàng)口檢測(cè)出致病菌則判斷為創(chuàng)口感染[3]。

2 結(jié)果

本研究結(jié)果顯示，觀察組患者氣管切開(kāi)創(chuàng)口感染率和感染程度均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 兩組患者氣管切開(kāi)創(chuàng)口感染程度和感染率比較[n(%)]

3 討論

3.1 使用洗必泰油紗輔料可降低氣管切開(kāi)創(chuàng)口感染率 頭頸部腫瘤患者外科手術(shù)治療常涉及口底、口咽、舌、頜骨、頸部等上氣道，術(shù)后因組織水腫或器官移位易造成上氣道梗阻。預(yù)防性氣管切開(kāi)術(shù)被證實(shí)可有效維持氣道通暢，目前已廣泛應(yīng)用于頭頸部腫瘤患者的外科治療中。氣管切開(kāi)術(shù)雖然是保證氣道的重要方法，但氣管切開(kāi)術(shù)后，由于新鮮切口處滲血滲液多，為細(xì)菌滋生提供了良好環(huán)境，易引起一系列并發(fā)癥，如氣管切開(kāi)創(chuàng)面出現(xiàn)紅腫、皮疹甚至糜爛以及肺部感染，這些因素都可延長(zhǎng)氣管切開(kāi)竇道口的形成，進(jìn)而延長(zhǎng)氣管切開(kāi)帶管時(shí)間，造成患者抵抗力下降、身體恢復(fù)時(shí)間延長(zhǎng)[7-8]。肺部感染作為最常見(jiàn)的并發(fā)癥，發(fā)生率達(dá)29%[9]。對(duì)于頭頸部腫瘤手術(shù)患者，肺部感染發(fā)生比率高達(dá)45%[10]?？刂祁^頸部腫瘤患者氣管切開(kāi)后的肺部感染率，仍然是臨床護(hù)理工作中的重點(diǎn)。在本研究中，觀察組患者氣管切開(kāi)創(chuàng)口感染率和感染程度均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。這說(shuō)明使用洗必泰油紗作為氣管切開(kāi)創(chuàng)口護(hù)理時(shí)的敷料，氣管切開(kāi)創(chuàng)口感染率更低，降低氣道及肺部感染風(fēng)險(xiǎn)。

3.2 頭頸部腫瘤患者氣管切口護(hù)理技術(shù)直接影響肺部感染發(fā)生率 氣管切開(kāi)后的肺部感染是多種因素相互作用的結(jié)果[2]，主要原因包括：(1)氣管切開(kāi)處皮膚及皮下組織損傷性滲出，及皮膚表面細(xì)菌進(jìn)入氣道引起肺部感染；(2)食物反流引起肺部感染；(3)重大手術(shù)后患者臥床時(shí)間較長(zhǎng)，自身免疫功能降低；(4)長(zhǎng)期大量使用廣譜抗生素；(5)醫(yī)務(wù)工作人員的不規(guī)范操作；(6)其他院內(nèi)感染。其中氣管切開(kāi)創(chuàng)口作為人工氣道的起始部位，其創(chuàng)口局部的組織感染常引發(fā)更深部氣道和肺部的感染，既是引起肺部感染的第一個(gè)源頭，又是成功控制肺部感染的第一道重要關(guān)口。頭頸部腫瘤患者的氣管切開(kāi)創(chuàng)口護(hù)理還有其特殊性，主要表現(xiàn)在：頭頸部腫瘤術(shù)區(qū)與氣管切開(kāi)創(chuàng)口解剖毗鄰關(guān)系緊密，氣管切開(kāi)術(shù)區(qū)組織腫脹更明顯，局部組織液滲出更多，更易發(fā)生組織感染，這可能是頭頸部腫瘤患者氣管切開(kāi)后肺部感染比率更高的重要原因。對(duì)頭頸部腫瘤患者氣管切開(kāi)創(chuàng)口局部護(hù)理的成功與否，直接關(guān)系到肺部感染的發(fā)生,因此對(duì)頭頸部腫瘤患者氣管切開(kāi)創(chuàng)口的護(hù)理十分重要。

3.3 洗必泰油紗在氣管切開(kāi)創(chuàng)口護(hù)理中優(yōu)勢(shì)顯著 洗必泰為廣譜殺菌藥物，對(duì)革蘭陰性和陽(yáng)性菌均有較強(qiáng)的殺菌能力，目前臨床應(yīng)用廣泛[11-14]。本研究發(fā)現(xiàn)，與凡士林油紗相比，洗必泰油紗在氣管切開(kāi)創(chuàng)口護(hù)理中有諸多優(yōu)勢(shì)。洗必泰油紗含有0.5%醋酸洗必泰，可在使用過(guò)程中向氣管切開(kāi)創(chuàng)口緩慢釋放洗必泰，對(duì)革蘭氏陽(yáng)性菌或陰性菌保持持久的殺菌效果。而凡士林油紗并沒(méi)有殺菌、抑菌作用，并且透氣性差，反而更容易滋生細(xì)菌，造成創(chuàng)口感染。洗必泰油紗含有柔軟石蠟，既能夠在傷口和第二層敷料之間起到隔離作用，又允許滲出液透過(guò)其引流至第二層敷料，保持氣管切開(kāi)創(chuàng)口周圍皮膚的相對(duì)清潔潤(rùn)滑。相對(duì)而言，組織滲出液相對(duì)更難通過(guò)凡士林油紗，血液和痰液易積聚于局部傷口，造成氣管切開(kāi)創(chuàng)口組織液聚集，導(dǎo)致傷口局部紅腫易于感染，頻繁地更換切口紗布，常牽動(dòng)外套管而刺激氣管，引起患者咳嗽、躁動(dòng)不安，出現(xiàn)心率加快、血壓增高，導(dǎo)致顱內(nèi)壓增高，這對(duì)患者來(lái)說(shuō)是潛在的風(fēng)險(xiǎn)[15]。洗必泰油紗含有石蠟成分，換藥時(shí)不會(huì)因滲液和痰痂使敷料和傷口粘結(jié)，提升了患者的舒適度。洗必泰油紗對(duì)皮膚黏膜創(chuàng)面無(wú)刺激性，一般極少出現(xiàn)過(guò)敏現(xiàn)象[12]。此外，洗必泰油紗價(jià)格相對(duì)低廉，患者易于接受，也更便于臨床推廣。