帕爾哈提·熱西提， 胥伯勇， 阿麗婭·阿克木， 鄧 強(qiáng)， 盛偉斌

(新疆醫(yī)科大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院1骨科中心脊柱外科， 2骨科中心關(guān)節(jié)外科， 3本?？平逃芾砜?， 烏魯木齊 830054)

目前日益緊張的醫(yī)患關(guān)系及時(shí)段性缺乏典型的臨床病例，使得多數(shù)臨床教學(xué)醫(yī)院沒有機(jī)會(huì)去或者不敢完全放手讓學(xué)生進(jìn)行臨床實(shí)踐活動(dòng)，導(dǎo)致臨床中醫(yī)學(xué)生主動(dòng)參予的機(jī)會(huì)也相應(yīng)地減少[1]。多數(shù)醫(yī)院在臨床見習(xí)的過程中，對(duì)學(xué)生的教學(xué)也越來越傾向于理論知識(shí)的教學(xué)而脫離臨床實(shí)踐，而教學(xué)通常采取以講授為主的傳統(tǒng)授課方式[2]。近年來華進(jìn)行和交流的外國留學(xué)生呈不斷增長趨勢，從醫(yī)學(xué)留學(xué)生角度來說，因所受教育背景各不相同及與國內(nèi)患者語言交流尚有一定的困難，而骨科實(shí)踐性和專業(yè)性均強(qiáng)，屬于一門特殊臨床學(xué)科，在臨床實(shí)踐過程中需注重與病患之間的溝通與交流[3]。由于上述醫(yī)患關(guān)系原因及骨科學(xué)各種新理論、技術(shù)的不斷發(fā)展，傳統(tǒng)骨科臨床見習(xí)教學(xué)或缺乏培養(yǎng)學(xué)生臨床思維能力的教學(xué)模式，已無法適應(yīng)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)要求[4]。而BOPPPS教學(xué)方法是近年來在國外興起的一種新型的多媒體教學(xué)方式，也是筆者在2014年去山東大學(xué)教學(xué)交流活動(dòng)中，所重點(diǎn)探討和進(jìn)行演練的教學(xué)方法。該教學(xué)方法的名稱BOPPPS恰好是以該教學(xué)方法中，6個(gè)不同環(huán)節(jié)的英文單詞第一個(gè)字母合并一起的總稱。BOPPPS教學(xué)方法根據(jù)教學(xué)過程，依起承轉(zhuǎn)切合則分為：Bridge-in 導(dǎo)言； Objective 學(xué)習(xí)目標(biāo)；Pre-assessment 前測；Participatory learning 參與式學(xué)習(xí)；Post-assessment 后測；Summary 總結(jié)[11]，按照認(rèn)知曲線設(shè)計(jì)的該教學(xué)方法，能更好地調(diào)動(dòng)學(xué)生學(xué)習(xí)的興趣，提高臨床綜合思維能力。筆者自2015年起嘗試了在臨床見習(xí)教學(xué)中實(shí)行BOPPPS教學(xué)與以典型案例為基礎(chǔ)CBL(Case-Based Learning)相結(jié)合的教學(xué)方法，學(xué)生反映良好，取得了一定的教學(xué)效果。現(xiàn)將上述聯(lián)合教學(xué)體會(huì)分析討論如下。

1 資料與方法

1.1一般資料在新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院骨科2015年1月-2017年1月期間進(jìn)行見習(xí)教學(xué)的留學(xué)生共64名，按照其進(jìn)行骨科見習(xí)的小組整體進(jìn)行隨機(jī)分組為對(duì)照組和試驗(yàn)組。每組各32名學(xué)生。對(duì)照組采用傳統(tǒng)見習(xí)教學(xué)結(jié)合典型案例為基礎(chǔ)CBL(Case-Based Learning)的方法，而試驗(yàn)組則采取BOPPPS教學(xué)與CBL(Case-Based Learning)相結(jié)合的教學(xué)方法。其中試驗(yàn)組男性19名，女性13名，年齡21～24歲，平均年齡(22.62±0.10)歲；對(duì)照組男性20名，女性12名，年齡21～23歲，平均年齡(22.43±0.07)歲，兩組年齡比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法無論對(duì)照組還是試驗(yàn)組，若病房當(dāng)時(shí)有典型的臨床病人時(shí)，則兩組都盡可能的安排學(xué)生在床邊實(shí)地進(jìn)行臨床見習(xí)教學(xué)，以有利于學(xué)生在與病人的交流中，不斷鞏固和加深自己理論課學(xué)習(xí)的內(nèi)容。但是，若見習(xí)課教學(xué)中恰缺乏臨床典型病人時(shí)，則對(duì)照組采用傳統(tǒng)的CBL教學(xué)模式，即調(diào)取既往典型患者影像學(xué)圖片進(jìn)行討論，最后由帶教老師總結(jié)等傳統(tǒng)見習(xí)教學(xué)模式。CBL教學(xué)有時(shí)也可以根據(jù)教學(xué)時(shí)間和內(nèi)容，選取其中一個(gè)典型病例讓學(xué)生們進(jìn)行角色扮演，或者是老師扮演病人角色，學(xué)生充當(dāng)醫(yī)師，模擬臨床實(shí)際，增加學(xué)生們的互動(dòng)和增加交流能力。而試驗(yàn)組則采用將BOPPPS結(jié)合CBL教學(xué)方法。帶教老師根據(jù)教學(xué)大綱的內(nèi)容，選取經(jīng)典的臨床病例個(gè)案進(jìn)行討論，與此同時(shí)，運(yùn)用新型多媒體教學(xué)方式豐富教學(xué)方法，將骨科臨床教學(xué)中重點(diǎn)問題、難點(diǎn)問題制成10～15min的微課內(nèi)容。帶教老師應(yīng)學(xué)習(xí)或應(yīng)用最新的PBL(Problem based learning )教學(xué)理念和授課技巧，盡可能讓同學(xué)自己去發(fā)現(xiàn)所選取的典型病例中的問題，分析問題并應(yīng)用理論課所學(xué)的知識(shí)去解決這些問題。

1.3觀察指標(biāo)分析對(duì)比試驗(yàn)組和對(duì)照組臨床實(shí)踐能力和理論知識(shí)水平。在見習(xí)課結(jié)束后，期末由帶教老師對(duì)兩組留學(xué)生進(jìn)行臨床實(shí)踐能力與骨科基礎(chǔ)理論的知識(shí)考核，根據(jù)學(xué)生得分的高低來判斷學(xué)生對(duì)知識(shí)掌握的程度及綜合素質(zhì)。另外，由兩組留學(xué)生按照教學(xué)效果評(píng)分表，對(duì)不同教學(xué)方法老師的授課滿意度進(jìn)行評(píng)價(jià)，結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析和比較 。學(xué)生對(duì)老師教學(xué)效果的評(píng)價(jià)，依據(jù)新疆醫(yī)科大學(xué)學(xué)生對(duì)授課老師評(píng)價(jià)表，主要包含：(1)教學(xué)態(tài)度；(2)教學(xué)內(nèi)容；(3)教學(xué)方法；(4)教學(xué)過程；(5)教學(xué)管理；(6)教學(xué)紀(jì)律；(7)教學(xué)效果，總分為100分。其中：>80分為滿意；>60分較為滿意；<60分為不滿意。

2 結(jié)果

2.1兩組理論知識(shí)、臨床實(shí)踐能力對(duì)比試驗(yàn)組臨床實(shí)踐能力、理論知識(shí)考核、總成績，均明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，具體結(jié)果見表1。

表1 兩組理論知識(shí)、實(shí)踐操作技能評(píng)分對(duì)比/分

2.2兩組對(duì)教學(xué)方法滿意度對(duì)比試驗(yàn)組滿意率為96.88%，而對(duì)照組中為78.12%，兩組差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，具體結(jié)果見表2。

表2 兩組留學(xué)生對(duì)教學(xué)模式滿意度對(duì)比[n(%)]

3 討論

骨科學(xué)作為一門專業(yè)性較強(qiáng)的學(xué)科，臨床實(shí)踐教學(xué)量較大，而留學(xué)生在國內(nèi)骨科臨床見習(xí)期間由于兩國之間的歷史、文化等背景不相同，在與國內(nèi)患者交流的過程中，且再加之語言交流、溝通困難等問題，甚至引起臨床患者的不信任，在一定程度上造成學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣和積極性的下降，影響了其學(xué)習(xí)成績和效果，直接導(dǎo)致臨床見習(xí)教學(xué)難度的增加[5]，使學(xué)生長期處于被動(dòng)學(xué)習(xí)狀態(tài)，臨床教學(xué)效果并不理想[6]。為促進(jìn)骨科臨床見習(xí)教學(xué)工作的開展，不斷提升骨科留學(xué)生教學(xué)質(zhì)量，提高學(xué)生綜合素質(zhì)及臨床業(yè)務(wù)素質(zhì)的培養(yǎng)，需要探索一種適合留學(xué)生的見習(xí)教學(xué)模式[7-8]。筆者嘗試改變以CBL教學(xué)為主的傳統(tǒng)理論知識(shí)學(xué)習(xí)的見習(xí)教學(xué)模式，采用BOPPPS與CBL的聯(lián)合教學(xué)的新模式、新方法。通過對(duì)試驗(yàn)組和對(duì)照組兩組實(shí)踐能力于理論知識(shí)水平進(jìn)行對(duì)比研究，顯示統(tǒng)計(jì)學(xué)結(jié)果試驗(yàn)組明顯優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)，說明這種聯(lián)合的新型教學(xué)模式具有短小精悍、主題突出、高效、交互性好等優(yōu)勢，符合留學(xué)生活躍的性格特點(diǎn)及認(rèn)知習(xí)慣，可有效的進(jìn)一步提升學(xué)生的臨床學(xué)習(xí)能力、提高整體綜合素質(zhì)。

3.1CBL教學(xué)方法目前國內(nèi)臨床見習(xí)課多采用CBL的教學(xué)方法，CBL是以案例教學(xué)為基礎(chǔ)的一種傳統(tǒng)教學(xué)方法，按照教學(xué)目標(biāo)設(shè)計(jì)案例，以教師為主導(dǎo)，發(fā)揮學(xué)生的主體參予作用，讓學(xué)生進(jìn)行小組討論、對(duì)病例加以思考分析，從而強(qiáng)化知識(shí)點(diǎn)的學(xué)習(xí)[9]。案例教學(xué)法符合經(jīng)典的理論聯(lián)系實(shí)際的教育哲學(xué)思想。CBL教學(xué)法強(qiáng)調(diào)將理論與實(shí)踐結(jié)合，在這個(gè)過程中注重鍛煉學(xué)生分析問題和解決問題的能力，是一種“魚漁兼得”的教學(xué)方法[10]。CBL教學(xué)中學(xué)生通過臨床典型案例的相互討論，形成書面報(bào)告，即培養(yǎng)了臨床思維，又提高了歸納總結(jié)能力和解決問題的能力。學(xué)生們?cè)谛〗M團(tuán)體中相互交流討論的過程，也有利于訓(xùn)練學(xué)生們的綜合表達(dá)能力。為了更好對(duì)傳統(tǒng)的CBL教學(xué)進(jìn)行改革，在骨科見習(xí)前期通過培訓(xùn)留學(xué)生對(duì)本土文化背景進(jìn)行了解，筆者嘗試將其中一個(gè)典型的教學(xué)案例(Clinical Case)，讓學(xué)生們扮演對(duì)該典型病例角色或是由老師扮演病人角色進(jìn)行互動(dòng)等，增加了課堂教學(xué)的效果并提高學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，讓學(xué)生們?cè)谝娏?xí)課較為輕松、愉悅的學(xué)習(xí)氛圍中對(duì)知識(shí)點(diǎn)予以鞏固。課后讓學(xué)生查閱相關(guān)文獻(xiàn)對(duì)國、內(nèi)外最新研究進(jìn)展進(jìn)行了解，掌握骨科問診技巧與基本內(nèi)容。每周應(yīng)根據(jù)見習(xí)大綱規(guī)定內(nèi)容，只要病房有臨床典型病例且經(jīng)患者同意，試驗(yàn)組及對(duì)照組的學(xué)生就應(yīng)抓住機(jī)會(huì)盡可能地參與床邊見習(xí)教學(xué)活動(dòng)，從而讓學(xué)生們更好地理解現(xiàn)代醫(yī)學(xué)-社會(huì)模式。

3.2BOPPPS教學(xué)方法2014年11月，新疆醫(yī)科大學(xué)選派多名教師赴山東大學(xué)進(jìn)修學(xué)習(xí)，BOPPPS教學(xué)模式是當(dāng)時(shí)學(xué)習(xí)培訓(xùn)的主要內(nèi)容之一。BOPPPPS按照其教學(xué)過程中緊密相扣的6個(gè)環(huán)節(jié)，采用課堂導(dǎo)入、教師的支持與介入、小組互動(dòng)和課堂評(píng)估等環(huán)節(jié)，迅速提升學(xué)生課堂上的自覺、反思功能。該教學(xué)模式堅(jiān)持以學(xué)生為本，注重學(xué)生學(xué)習(xí)的自主性，并在課前準(zhǔn)備、課堂授課和課后評(píng)估3個(gè)環(huán)節(jié)建立明確標(biāo)準(zhǔn)，規(guī)范教學(xué)，從而提高教學(xué)水平[11]。BOPPPS教學(xué)時(shí)間一般控制在15～20 min左右，根據(jù)情況也可縮短，學(xué)習(xí)時(shí)間和內(nèi)容安排緊湊合理，符合學(xué)生的學(xué)生正常學(xué)習(xí)、認(rèn)知曲線規(guī)律。代課教師可以遵循前沿性、創(chuàng)新性和綜合性的原則設(shè)計(jì)一套完整的BOPPPS見習(xí)課程實(shí)踐內(nèi)容。

通過筆者對(duì)BOPPPPS方法的應(yīng)用，認(rèn)為該教學(xué)模式具有短小精悍、教學(xué)內(nèi)容豐富且形式多樣，老師與同學(xué)進(jìn)行交互、參與式學(xué)習(xí)，可有效地幫助留學(xué)生對(duì)臨床見習(xí)教學(xué)中的重點(diǎn)、難點(diǎn)的掌握。最為重要的是，筆者認(rèn)為BOPPPS教學(xué)模式以培養(yǎng)學(xué)生發(fā)現(xiàn)、分析和處理實(shí)際問題的能力為核心，讓學(xué)生們理解和掌握臨床中分析實(shí)際問題的思路，要解決什么問題、應(yīng)用什么理論和方法如何解決等，并提出有針對(duì)性的對(duì)策和措施。此優(yōu)化的BOPPPS式教學(xué)模式旨在引起學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣,提高教學(xué)效果,對(duì)建立和培養(yǎng)學(xué)生的開拓性的臨床思維和提高創(chuàng)新能力，起到一定的推動(dòng)作用。

3.3BOPPPS結(jié)合CBL教學(xué)模式的應(yīng)用不斷提高學(xué)生自主、能動(dòng)性學(xué)習(xí)的積極性和效率，注重其創(chuàng)新精神、邏輯能力的培養(yǎng)，并提高其獨(dú)立思考和解決問題的能力，提高臨床實(shí)踐技能，進(jìn)一步提升留學(xué)生綜合素質(zhì)[7]。而傳統(tǒng)的CBL教學(xué)中教師仍是作為教學(xué)過程中的主體，并常沿用每位帶教醫(yī)師的個(gè)人經(jīng)驗(yàn)，不同地區(qū)、不同醫(yī)院、不同的治療組或者不同醫(yī)師個(gè)人針對(duì)某一疾病可能采用的不同治療方案，導(dǎo)致見習(xí)學(xué)生學(xué)到的知識(shí)內(nèi)容有所差異，需要通過其他的教學(xué)手段來彌補(bǔ)上述缺陷或不足。通過將BOPPPS結(jié)合CBL教學(xué)方法有機(jī)的融合在一起，使課內(nèi)、外學(xué)習(xí)內(nèi)容進(jìn)行有機(jī)結(jié)合，使臨床見習(xí)教學(xué)不再局限于教學(xué)內(nèi)容或知識(shí)的傳授，更注重學(xué)生對(duì)學(xué)習(xí)方法的掌握，科學(xué)調(diào)動(dòng)在見習(xí)課中學(xué)生學(xué)習(xí)的積極性，主動(dòng)掌握骨科重點(diǎn)、難點(diǎn)知識(shí)。

筆者認(rèn)為CBL教學(xué)方法與BOPPPS教學(xué)方法恰為互補(bǔ)，前者易于學(xué)生進(jìn)行發(fā)散式的臨床思維，但通過BOPPPS教學(xué)方式又可以使老師在短短的15 min 時(shí)間內(nèi)，對(duì)學(xué)生所要掌握的重點(diǎn)或難點(diǎn)知識(shí)進(jìn)行系統(tǒng)性、交互式的學(xué)習(xí)、總結(jié)，有利于學(xué)生掌握知識(shí)的精髓部分，并培養(yǎng)其正確的臨床思維。BOPPPS教學(xué)內(nèi)容可以根據(jù)學(xué)生對(duì)大課理論知識(shí)內(nèi)容掌握情況進(jìn)行安排。若理論課難點(diǎn)多；在課堂學(xué)生掌握欠佳時(shí)，可將BOPPPS教學(xué)內(nèi)容提前至見習(xí)課程的前面，同學(xué)們?cè)诶蠋煹囊龑?dǎo)下，通過互動(dòng)式的學(xué)習(xí)，更好地掌握理論課難點(diǎn)部分；若學(xué)生們對(duì)理論課知識(shí)點(diǎn)掌握較好時(shí)，則把BOPPPPS教學(xué)內(nèi)容放在見習(xí)教學(xué)時(shí)段結(jié)尾部分，先讓學(xué)生有充分的時(shí)間進(jìn)行典型CBL討論。但老師應(yīng)注意在后面簡短的BOPPPPS教學(xué)中，與學(xué)生互動(dòng)學(xué)習(xí)中突出學(xué)習(xí)重點(diǎn)、難點(diǎn)，從而提高學(xué)生學(xué)習(xí)能力及綜合素質(zhì)。

BOPPPS結(jié)合CBL教學(xué)方法是一種新的教學(xué)模式嘗試，是對(duì)目前傳統(tǒng)見習(xí)課教學(xué)方法的有益補(bǔ)充。由于是初步嘗試，大家可能就會(huì)有疑問，在一堂課中如何合理的具體應(yīng)用這兩種教學(xué)方法，何者為重，何者為輔，何者在前，何者在后。筆者建議應(yīng)熟練掌握先前述及的這兩種教學(xué)方法各自特點(diǎn)，并根據(jù)理論課教學(xué)內(nèi)容的難易程度，及學(xué)生們對(duì)理論課知識(shí)點(diǎn)掌握程度而進(jìn)行靈活的調(diào)整。另外，筆者認(rèn)為本校目前采取的見習(xí)課老師旁聽理論課制度，或者是在見習(xí)課前注重與理論課帶教老師積極的溝通和交流，是非常有必要和有意義的。通過旁聽及課前、課后帶教老師們之間的互通、交流，對(duì)理論課因時(shí)間關(guān)系未能使學(xué)生很好掌握的重要知識(shí)點(diǎn)，可以通過見習(xí)課的時(shí)間繼續(xù)予以進(jìn)一步的補(bǔ)充，使學(xué)生更好的加深理解。而對(duì)理論課中學(xué)生掌握比較透徹的內(nèi)容，則無需再進(jìn)一步重復(fù)。將教學(xué)理論知識(shí)教學(xué)與臨床見習(xí)實(shí)踐相結(jié)合，改變傳統(tǒng)見習(xí)教學(xué)模式的弊端，使臨床見習(xí)教學(xué)水平及效果更上一層樓。通過對(duì)本次調(diào)查結(jié)果的統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，結(jié)果顯示試驗(yàn)組對(duì)教學(xué)滿意度明顯高于對(duì)照組(P<0.05)，說明學(xué)生更樂意接受這種在傳統(tǒng)的CBL模式基礎(chǔ)上聯(lián)合BOPPPS的教學(xué)模式，更利于提高學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣和積極性，值得在臨床教學(xué)實(shí)踐中進(jìn)一步運(yùn)用及推廣。

綜上所述，在教學(xué)中應(yīng)該充分認(rèn)識(shí)BOPPPS和CBL教學(xué)方法各自的優(yōu)勢和缺點(diǎn)，根據(jù)培養(yǎng)模式、教學(xué)目標(biāo)的具體要求，取長補(bǔ)短、相輔相成而達(dá)到最佳教學(xué)目的。本教學(xué)研究根據(jù)本校的實(shí)際情況，初步探索在臨床骨科教學(xué)中BOPPPS結(jié)合CBL的教學(xué)方法，并結(jié)合留學(xué)生的認(rèn)知習(xí)慣和個(gè)性特點(diǎn)，將傳統(tǒng)灌輸式的教學(xué)模式改變?yōu)橐詫W(xué)生為中心，教師因勢利導(dǎo)而學(xué)生主動(dòng)探索為主的新型教學(xué)模式，在臨床見習(xí)教學(xué)中取得了較好的教學(xué)效果，具備較高的應(yīng)用價(jià)值，可進(jìn)一步提高臨床教學(xué)質(zhì)量。