柴瑞峰, 杜欣欣, 楊春波, 郭 駒, 于湘友

(新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科， 烏魯木齊 830054)

危重癥醫(yī)學(xué)診治和研究的對(duì)象是具有危重狀態(tài)的患者，包括病情進(jìn)展可能發(fā)展為重癥的患者，這些患者常常需要到重癥監(jiān)護(hù)病房(ICU)進(jìn)行監(jiān)護(hù)治療[1]。ICU患者因病情重、慢性基礎(chǔ)疾病多、營(yíng)養(yǎng)狀況差、免疫功能低下、感染發(fā)生率高、各種有創(chuàng)操作的刺激等危險(xiǎn)因素，病死率高于普通病房患者。本研究回顧性分析了新疆某三甲醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科2007-2016年死亡病例，分析診治經(jīng)驗(yàn)，總結(jié)不足，以進(jìn)一步提高危重患者搶救成功率。

1 資料與方法

1.1資料來(lái)源與獲取方法收集新疆某三甲醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科2007-2016年的病例資料,疾病診斷、損傷與中毒外部原因分類均按《國(guó)際疾病分類》ICD-10標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行。統(tǒng)計(jì)指標(biāo)主要選自《重癥醫(yī)學(xué)專業(yè)醫(yī)療質(zhì)量控制指標(biāo)(2015年版)》。排除標(biāo)準(zhǔn)：病歷資料不完整者。

2 結(jié)果

2.1一般資料、死亡患者病因及首診科室分布該三甲醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科2007-2016年共收治患者41 212人，死亡1 635人。其中男性1 083人，女性552人，男女比例1.96︰1，不同年份ICU病死率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[χ2=9.000，P=0.437，95%CI(0.741，1.000)] (圖1、表1) 。

表1 2007-2016年重癥醫(yī)學(xué)科住院死亡病例匯總

圖1 不同年份ICU病死率

2.2急性生理與慢性健康評(píng)分(APACHEⅡ評(píng)分)≥15分患者收治率(入ICU24h內(nèi)) 自2013年下半年開(kāi)始對(duì)入科患者進(jìn)行APACHEⅡ評(píng)分，2014年對(duì)全部5 576名患者進(jìn)行評(píng)分，平均分11分，其中≥15分患者人數(shù)1 605人，APACHEⅡ評(píng)分≥15分患者收治率為28.78%；2015年APACHEⅡ評(píng)分平均為11.4分，其中≥15分患者人數(shù)1 598人，APACHEⅡ評(píng)分≥15分患者收治率為30.43%；2016年APACHEⅡ評(píng)分平均為12.1分，其中≥15分患者人數(shù)1 612人，APACHEⅡ評(píng)分≥15分患者收治率為31.15%。

2.3ICU患者預(yù)計(jì)病死率及標(biāo)準(zhǔn)化病死率比(SMR) 對(duì)2014-2016年的患者根據(jù)APACHEⅡ評(píng)分進(jìn)行分層，統(tǒng)計(jì)各層級(jí)預(yù)計(jì)死亡人數(shù)，并計(jì)算SMR。2014年共計(jì)預(yù)計(jì)死亡人數(shù)808人，預(yù)計(jì)病死率為14.49%。2014年實(shí)際死亡者共354人，實(shí)際病死率為6.35%，因此2014年ICU患者SMR為43.81%。2015年共計(jì)預(yù)計(jì)死亡人數(shù)778人，預(yù)計(jì)病死率為14.81%。2015年實(shí)際死亡者共329人，實(shí)際病死率為6.27%，因此2015年ICU患者SMR為42.29%。2016年共計(jì)預(yù)計(jì)死亡人數(shù)723人，預(yù)計(jì)病死率為13.97%。2016年實(shí)際死亡者共242人，實(shí)際病死率為4.68%，因此2016年ICU患者SMR為33.47%。

2.4死亡病例主要病種死因順位及年齡分布死亡病例死因順位前3位為腦血管病、意外傷害和惡性腫瘤，與國(guó)內(nèi)國(guó)際主要死亡原因相同。各主要病種年齡分布均有區(qū)別，其中腦血管病主要死亡年齡為40～79歲，意外傷害主要死亡年齡為20～59歲，腫瘤主要死亡年齡為40～79歲，感染各年齡段均有發(fā)生，瓣膜疾病死亡年齡主要集中在20～59歲，先心病死亡年齡集中在19歲內(nèi)，而冠心病死亡年齡為40～79歲，各與其疾病特點(diǎn)有關(guān)(表2)。

2.5死亡病例主要病種病死率變化從2007-2016年，主要病種的病死率總體呈現(xiàn)出下降的趨勢(shì),見(jiàn)圖2。

表2 2007-2016年死亡病例死因順位及患者年齡分布/例

圖2 主要病種病死率變化趨勢(shì)圖

3 討論

本研究結(jié)果顯示，ICU死因順位中位于前3位的分別是腦血管病、意外傷害和惡性腫瘤，這也與國(guó)際及國(guó)內(nèi)的資料相吻合。腦血管病是ICU患者的主要死因，包括腦出血、腦梗死和腦動(dòng)脈瘤，其中又以腦出血占多數(shù)。腦出血的患者多有高血壓病史，平時(shí)血壓管理較差，一旦出血往往預(yù)后差，即便能幸存下來(lái)往往也伴有嚴(yán)重的神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥，生活不能自理，給家庭和社會(huì)帶來(lái)沉重的負(fù)擔(dān)。而隨著我國(guó)城鎮(zhèn)居民生活水平的不斷提高，高血壓的發(fā)病率也逐年升高，相應(yīng)的腦出血患者也逐漸增加，正值壯年的社會(huì)棟梁突然倒下，是家庭與社會(huì)的巨大損失。

疾病的嚴(yán)重程度以及機(jī)體各器官系統(tǒng)的功能狀態(tài)一定程度上能決定ICU老年患者的預(yù)后[2]。一項(xiàng)關(guān)于ICU患者的大型隊(duì)列研究發(fā)現(xiàn)，老年患者比年輕患者有更高的病死率，其一年病死率超過(guò)年輕患者的一倍[3]。Fuchs等[4]的研究也證明了年齡是ICU患者28天病死率的一個(gè)危險(xiǎn)因素。Menaker等[5]的研究表明，不同的年齡段疾病的嚴(yán)重程度不同，老年患者因?yàn)椴l(fā)癥的存在加之器官功能儲(chǔ)備的衰減，使得其發(fā)生急性器官功能衰竭的風(fēng)險(xiǎn)增加。因擇期手術(shù)入ICU的老年患者與年輕患者相比其30天死亡風(fēng)險(xiǎn)顯著增高，也是因老年患者年齡相關(guān)的器官功能儲(chǔ)備衰減導(dǎo)致的對(duì)手術(shù)各種不良反應(yīng)敏感性增加所致。

意外傷害主要包括重型顱腦損傷和多發(fā)傷，最常見(jiàn)的原因是交通意外和高處墜落傷，這與我國(guó)日益擁擠的城市交通和繁榮的城市建設(shè)是分不開(kāi)的，未來(lái)隨著我國(guó)城市經(jīng)濟(jì)的進(jìn)一步發(fā)展，意外傷害的發(fā)生率和病死率還會(huì)繼續(xù)增加。因此要降低ICU的病死率，首先要從腦血管病和意外傷害著手。從社會(huì)層面來(lái)說(shuō)，應(yīng)該加強(qiáng)宣傳，教育人們安全文明行車，健康飲食，健康生活，做好一級(jí)預(yù)防，從根本上減少發(fā)病率。從醫(yī)院角度，應(yīng)該建立急診、麻醉、手術(shù)、ICU、康復(fù)為一體的綠色通道和搶救團(tuán)隊(duì)，爭(zhēng)分奪秒的治療，最大可能挽救患者生命，保存患者的軀體與器官功能[6]。其中要發(fā)揮ICU的樞紐作用，一方面穩(wěn)定術(shù)前生命體征，為手術(shù)創(chuàng)造機(jī)會(huì)，另一方面要鞏固手術(shù)成果，促進(jìn)患者恢復(fù)。這將會(huì)成為今后大型醫(yī)院要面對(duì)和重視的問(wèn)題，只有及早規(guī)劃，才能在今后的分級(jí)診療中更好地服務(wù)患者。

2015年推出了《重癥醫(yī)學(xué)專業(yè)醫(yī)療質(zhì)量控制指標(biāo) (2015年版)》，因此此次統(tǒng)計(jì)也對(duì)我科2014-2016年數(shù)據(jù)進(jìn)行了部分指標(biāo)的計(jì)算，包括急性生理與慢性健康評(píng)分(APACHEⅡ評(píng)分)≥15分患者收治率，ICU患者預(yù)計(jì)病死率及標(biāo)準(zhǔn)化病死率比。APACHEⅡ評(píng)分≥15分患者收治率和ICU患者預(yù)計(jì)病死率，客觀的反映了一個(gè)ICU收治患者的嚴(yán)重程度，而標(biāo)準(zhǔn)化病死率比可以準(zhǔn)確反映ICU救治水平和醫(yī)療實(shí)力。

醫(yī)療質(zhì)量控制指標(biāo)對(duì)于規(guī)范和促進(jìn)重癥醫(yī)學(xué)專業(yè)發(fā)展，都具有重要的作用。指標(biāo)中既有ICU管理的終末指標(biāo)，也有管理的過(guò)程指標(biāo)，內(nèi)容從醫(yī)療安全到院內(nèi)感染，包含重癥管理的方方面面。質(zhì)量控制指標(biāo)還具有三個(gè)特性，即可比較性、可回溯性、可考評(píng)性。通過(guò)質(zhì)量控制指標(biāo)，可以將同一醫(yī)院ICU不同時(shí)期或不同醫(yī)院ICU同時(shí)期進(jìn)行比較[7]，各項(xiàng)指標(biāo)差異一目了然，對(duì)于提高全國(guó)的ICU醫(yī)療質(zhì)量有著巨大的作用。應(yīng)努力在工作中落實(shí)15項(xiàng)醫(yī)療質(zhì)量控制指標(biāo)，全面提高救治危重癥患者的水平。

研究表明，重癥監(jiān)護(hù)醫(yī)師配備與ICU內(nèi)病死率和住ICU時(shí)間有關(guān)[8-9]。而護(hù)士構(gòu)成24小時(shí)連續(xù)監(jiān)護(hù)系統(tǒng)，在患者情況出現(xiàn)惡化時(shí)能夠及時(shí)發(fā)現(xiàn)并進(jìn)行干預(yù)[10]，護(hù)士的增加以及床位-護(hù)士比的降低與病死率降低有關(guān)[11]。美國(guó)衛(wèi)生健康研究與質(zhì)量管理署指出，住院病死率指標(biāo)在不同機(jī)構(gòu)之間顯示出很大的差別，并有證據(jù)顯示高病死率可能與醫(yī)護(hù)質(zhì)量缺陷有關(guān)[7]。充足的人力是ICU向患者提供高質(zhì)量監(jiān)護(hù)診療的保證與基礎(chǔ)，重癥醫(yī)學(xué)科的發(fā)展不能僅僅是床位的發(fā)展，規(guī)模的擴(kuò)大，最重要的是人才的培養(yǎng)和儲(chǔ)備，只有不斷吸收和培養(yǎng)高學(xué)歷高水平的人才，才能不斷提高診療水平，提高搶救成功率。

在死因排序中還有一個(gè)不能忽視的病因就是感染，10年累計(jì)死亡數(shù)排第四位。醫(yī)院感染是導(dǎo)致ICU患者死亡的一個(gè)重要原因[12]，但感染造成的死亡人數(shù)仍被嚴(yán)重低估，很多疾病，比如意外傷害、腫瘤、心腦血管疾病等，很多都是治療后期病情嚴(yán)重，合并感染造成患者死亡。預(yù)防和控制院內(nèi)感染，這又是一項(xiàng)系統(tǒng)工程，它需要全院的努力，包括手衛(wèi)生，合理的抗生素治療(比如抗生素的合理選擇，3小時(shí)的Bundle治療，無(wú)菌體液的細(xì)菌培養(yǎng)等)，以及積極的手術(shù)治療與物理治療等。要貫徹對(duì)院感零容忍，切實(shí)降低感染造成的發(fā)病率與病死率。

重癥醫(yī)學(xué)科的宗旨是應(yīng)用先進(jìn)的診斷、監(jiān)護(hù)和治療設(shè)備與技術(shù)，對(duì)病情進(jìn)行連續(xù)、動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)，由訓(xùn)練有素的醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行有效的臨床干預(yù)，為危重患者提供及時(shí)、規(guī)范、高質(zhì)量的生命支持，提高搶救成功率。今后ICU的工作重點(diǎn)是加強(qiáng)自身建設(shè)，一是加強(qiáng)從業(yè)醫(yī)生?？婆嘤?xùn)水平，所有醫(yī)生通過(guò)重癥醫(yī)學(xué)5C培訓(xùn)，提高診療水平；二是認(rèn)真貫徹指南中的各項(xiàng)要求，形成集束化治療；三是強(qiáng)化重癥醫(yī)學(xué)專業(yè)醫(yī)療質(zhì)量控制指標(biāo)，力爭(zhēng)各項(xiàng)指標(biāo)達(dá)標(biāo)；四是完善科室激勵(lì)機(jī)制，設(shè)立重大課題申報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)措施，以研促醫(yī)，以教促醫(yī)。

本研究有一定的局限性：研究為單中心回顧性研究，入選患者僅來(lái)自本院 ICU(不包括CCU、RICU等)，可能導(dǎo)致選擇偏倚進(jìn)而影響結(jié)論的外推性；研究為回顧性，研究資料的時(shí)間跨度長(zhǎng)，可能存在信息偏倚；本研究統(tǒng)計(jì)的指標(biāo)偏少，對(duì)臨床治療的指導(dǎo)有限。

綜上，ICU患者因病情重、免疫功能低下、感染發(fā)生率高、各種有創(chuàng)操作的刺激等危險(xiǎn)因素，病死率高于普通病房患者，因此，科室整體水平的提高和重癥醫(yī)生診療能力的增強(qiáng)十分重要。本研究回顧了死亡病例資料，歸納了ICU患者死因順位及可能的影響因素，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，對(duì)有針對(duì)性的加強(qiáng)培訓(xùn)提供參考，以進(jìn)一步提高危重患者的診治成功率。