王 翀， 吳蓍妍， 宋興華， 徐磊磊， 王騰飛， 姜 飛

(1新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院骨腫瘤外科, 烏魯木齊 830054； 2阿克蘇地區(qū)第一人民醫(yī)院骨二科, 新疆 阿克蘇 843000)

腰椎管狹窄癥(lumbar spinal stenosis,LSS)是一種常見的腰椎疾患，其發(fā)病率僅次于腰椎間盤突出癥。通常是由于腰椎間盤突出、腰椎椎管狹窄或椎板過度肥厚，引起單節(jié)段或多個(gè)節(jié)段水平的單一或多條椎管徑線縮短，壓迫硬膜囊、脊髓、神經(jīng)根或血管，造成神經(jīng)根缺血、缺氧，從而導(dǎo)致患者出現(xiàn)間歇性跛行、腰及下肢疼痛、麻木的臨床癥狀[1]。嚴(yán)重影響患者行走功能，降低患者生活質(zhì)量。針對(duì)這一問題，主要有保守和手術(shù)兩種治療方案[2]，目前手術(shù)治療的效果已得到廣泛認(rèn)同[3],雖然傳統(tǒng)的腰椎后路全椎板切除術(shù)可以充分減壓，減輕患者癥狀，但其創(chuàng)傷大、并發(fā)癥多[4]。在面對(duì)疾病時(shí)，年輕患者常常要求快速治愈并早日恢復(fù)工作生活，而老年患者則需要?jiǎng)?chuàng)傷小且更加安全的醫(yī)療技術(shù)[5]。因此，脊柱微創(chuàng)外科技術(shù)得以迅速發(fā)展，腰椎管狹窄癥的治療也更加傾向于微創(chuàng)治療。經(jīng)皮椎間孔鏡減壓技術(shù)(percutaneous endoscopic decompression，PED)是脊柱微創(chuàng)外科中內(nèi)窺鏡輔助技術(shù)的一種，有經(jīng)椎板間、經(jīng)椎間孔和椎間孔區(qū)三種入路，其中經(jīng)椎間孔入路適用于側(cè)隱窩型狹窄，伴或不伴有椎間孔區(qū)域的狹窄，目前應(yīng)用較為普遍并取得了良好的臨床療效[6]。本研究回顧性分析2016年8月-2016年12月接受椎間孔鏡下經(jīng)椎間孔入路手術(shù)治療腰椎管狹窄癥的50例患者資料。對(duì)患者手術(shù)療效進(jìn)行科學(xué)評(píng)價(jià),總結(jié)經(jīng)椎間孔入路的PED術(shù)對(duì)不同類型腰椎管狹窄的患者的療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料收集新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院2016年6月-2016年11月收治的行椎間孔鏡下經(jīng)椎間孔入路椎管減壓術(shù)的腰椎管狹窄癥患者。共納入50例患者，其中男性28例，女性22例。年齡40～83歲，平均(54.5±8.8)歲。病程0.5～20 a，平均(5.8±4.2)a。50例患者中L3/4、L4/5節(jié)段狹窄16例,L4/5、L5/S1節(jié)段狹窄1例,L4/5雙側(cè)狹窄6例,為單節(jié)段狹窄(L4/5節(jié)段19例,L5/S1節(jié)段8例)27例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)間歇性跛行<500 m，有明顯的下肢放射性疼痛，對(duì)日常工作及生活造成影響；(2)影像學(xué)檢查(CT和MRI)證實(shí)有腰椎管狹窄，包括中央型、側(cè)隱窩型及椎間孔區(qū)或極外側(cè)型狹窄，與患者臨床癥狀相符；(3)保守治療3個(gè)月以上，效果不佳甚至加重者；(4)一般情況良好，無手術(shù)禁忌，術(shù)后可配合行康復(fù)鍛煉者。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)不能良好溝通及耐受局麻手術(shù)者；(2)重要臟器功能不全及出血傾向患者；(3)合并脊柱腫瘤、感染或骨折者；(4)不能接受放射線暴露者；(5)腰椎滑脫>I度；(6)馬尾綜合征患者；(7)拒絕提供關(guān)于手術(shù)及個(gè)人信息者。

所有患者術(shù)前均完善術(shù)前常規(guī)檢查，腰椎正側(cè)位、過伸/過曲位及左/右斜位X線片、腰椎CT，腰椎MRI及下肢肌電圖檢查。

1.2手術(shù)方法(1)體位、定位與麻醉：患者取俯臥位，采用“C”型臂X線機(jī)透視，定位腰椎棘突中線及手術(shù)節(jié)段，在距中線8～14 cm范圍內(nèi)進(jìn)行體表定位，局部麻醉。(2)進(jìn)行側(cè)路穿刺：采用“關(guān)節(jié)突定位滑移技術(shù)”，用16 G穿刺針，沿上關(guān)節(jié)突尖部方向穿刺，碰到骨性結(jié)構(gòu)后，將針尖逐漸向下移動(dòng)，出現(xiàn)落空感時(shí)，提示到達(dá)椎間孔，退回穿刺針至關(guān)節(jié)突位置，再次行正側(cè)位X線透視，追加少量局麻藥物。置入導(dǎo)絲后擴(kuò)張管道逐級(jí)擴(kuò)張后，將擴(kuò)張管沿關(guān)節(jié)突再次向下滑移至椎間孔內(nèi)，放入保護(hù)套管，利用保護(hù)套管尖部滑入椎間孔內(nèi)，再次透視確認(rèn)，調(diào)整保護(hù)套管的角度和方向，依據(jù)不同擴(kuò)張管道應(yīng)用配套環(huán)鋸去除上關(guān)節(jié)突腹側(cè)部分骨質(zhì)直至椎管外邊界。(3)置入工作通道并減壓：置入工作管道后應(yīng)用內(nèi)窺鏡探查，如關(guān)節(jié)突骨性結(jié)構(gòu)仍對(duì)神經(jīng)根顯露構(gòu)成阻礙，內(nèi)窺鏡監(jiān)視下動(dòng)力磨鉆對(duì)其適度擴(kuò)大，切除部分纖維環(huán)及黃韌帶后探查神經(jīng)根，摘除突出的髓核組織。(4)進(jìn)一步對(duì)椎管減壓：在側(cè)路內(nèi)窺鏡監(jiān)視下可見穿刺神經(jīng)根背側(cè)黃韌帶的塌陷并突破黃韌帶至神經(jīng)根背外側(cè)，利用咬骨鉗去除增生肥厚的黃韌帶并對(duì)肥大的上關(guān)節(jié)突內(nèi)側(cè)進(jìn)一步減壓，應(yīng)用動(dòng)力磨鉆打磨骨性增生結(jié)構(gòu)，操作時(shí)側(cè)路內(nèi)窺鏡監(jiān)視下用舌形套筒尖端擋住神經(jīng)根，減少對(duì)神經(jīng)的刺激。最后探查硬膜囊或神經(jīng)根的腹側(cè)、背側(cè)均獲得減壓，上下移動(dòng)內(nèi)鏡有1.5～2 cm長(zhǎng)度的減壓范圍，患者疼痛、麻木感有所緩解，局部無活動(dòng)性出血后結(jié)束手術(shù),典型病例術(shù)式介紹見圖1。

圖1 典型病例術(shù)式介紹：側(cè)方經(jīng)皮經(jīng)椎間孔入路椎間孔鏡下腰椎間盤突出髓核摘除術(shù)+腰椎管擴(kuò)大術(shù)+神經(jīng)根管減壓術(shù)

患者，女性，63歲,診斷:腰椎管狹窄癥、腰椎間盤突出癥。a：術(shù)前側(cè)位 X線片；b、c：術(shù)前腰椎MRI及CT掃描示L4/5椎間盤突出，腰椎管狹窄；d：術(shù)前C臂X線透視定位；e: 放置好工作通道后應(yīng)用配套環(huán)鋸去除上關(guān)節(jié)突腹側(cè)部分骨質(zhì)直至椎管外邊界；f、g：術(shù)中鏡下圖像；h：取出的增生關(guān)節(jié)突組織、突出髓核組織及部分鈣化組織；i：L4/5節(jié)段雙側(cè)手術(shù)刀口均<1 cm。

1.3術(shù)后處理術(shù)后常規(guī)應(yīng)用營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、活血化瘀、消腫等藥物。鼓勵(lì)患者在腰圍保護(hù)下離床活動(dòng)，隔日換藥，2 d內(nèi)復(fù)查腰椎CT，腰圍佩戴1個(gè)月后可適當(dāng)進(jìn)行腰部及下肢肌肉功能鍛煉，3個(gè)月后可不佩戴腰圍。

1.4觀察指標(biāo)、隨訪內(nèi)容及療效評(píng)價(jià)記錄患者手術(shù)時(shí)長(zhǎng)、術(shù)中出血量及住院時(shí)間。分別于術(shù)后1、3、6個(gè)月進(jìn)行隨訪，采用VAS評(píng)分對(duì)患者術(shù)前和術(shù)后腰下肢疼痛進(jìn)行評(píng)估，采用JOA與ODI評(píng)分對(duì)患者腰椎功能進(jìn)行評(píng)價(jià)。JOA評(píng)分改善指數(shù)=治療后評(píng)分-治療前評(píng)分，治療后評(píng)分改善率=[(治療后評(píng)分-治療前評(píng)分)/29-治療前評(píng)分]×100%。改善率為100%時(shí)為治愈，>60%為顯效，25%～60%為有效，<25%為無效。采用改良Macnab標(biāo)準(zhǔn)對(duì)治療效果進(jìn)行評(píng)價(jià)：(1)優(yōu)：治療后患者能夠恢復(fù)正常工作及生活，無運(yùn)動(dòng)功能受限，腰椎管狹窄癥狀徹底消失；(2)良：患者日?；顒?dòng)受到一定限制，仍存在輕微腰椎管狹窄癥狀，基本不影響患者工作及生活；(3)中：日?；顒?dòng)仍受到較大限制，腰椎管狹窄癥狀有改善，但仍疼痛，影響患者工作及生活；(4)差：仍有神經(jīng)根性癥狀、體征，甚至病情出現(xiàn)惡化。

2 結(jié)果

2.1手術(shù)情況本組50例手術(shù)時(shí)間分別為：雙節(jié)段100～140 min，平均(118.8±14.1) min；單節(jié)段50～70 min，平均(57.8±6.3) min；單節(jié)段雙側(cè)80～110 min，平均(95.8±10.2) min。術(shù)中出血量分別為：雙節(jié)段20～30 mL，平均(21.8±3．9) mL；單節(jié)段10～20 mL，平均(13.5±2.1) mL；單節(jié)段雙側(cè)為15～30 mL，平均(20.4±2.9) mL。住院時(shí)間4～7 d，平均(5.5±2.1) d。無患者出現(xiàn)切口相關(guān)并發(fā)癥。

2.2療效評(píng)價(jià)本組50例均獲得隨訪，隨訪時(shí)間6個(gè)月。腰下肢疼痛VAS評(píng)分從術(shù)前的(4.50±1.15)分降至術(shù)后即刻的(2.44±0.97)分、術(shù)后6月時(shí)為(0.60±0.49)分，較術(shù)前有明顯改善；術(shù)后6月時(shí)JOA評(píng)分從術(shù)前的(12.62±4.53)分提高至(23.36±2.95)分，ODI評(píng)分從術(shù)前(68.36±4.78)分降至(26.48±5.56)分，腰椎功能均有明顯改善，見表1。

表1 50例腰椎管狹窄癥患者手術(shù)前后VAS、JOA及ODI評(píng)分與比較分)

注：與術(shù)前比較，*P<0.05； 與術(shù)后即刻比較，△P<0.05。

50例JOA評(píng)分改善指數(shù)平均為(10.74±3.99)，改善率平均為(65.46±14.85)%,根據(jù)改善率判定4例患者為治愈，29例患者顯效，17例患者有效。經(jīng)改良Macnab標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估50例患者中優(yōu)36例(72.0%)，良12例(24.0%)，可2例(4.0%)。

2.3并發(fā)癥50例患者中有2例術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥，1例術(shù)后出現(xiàn)下肢皮膚淺感覺減退，服用營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)藥物3個(gè)月，末次隨訪時(shí)下肢皮膚淺感覺恢復(fù)正常；1例術(shù)后出現(xiàn)術(shù)側(cè)足背伸及拇趾背伸肌力減退，給予醋酸潑尼龍琥珀酸鈉10 mg/d，3 d后減量至5 mg/d，再3 d后減量至2.5 mg/d，7 d時(shí)停藥，患者出院時(shí)足背伸肌力恢復(fù)。

3 討論

3.1PED經(jīng)椎間孔入路治療腰椎管狹窄癥的優(yōu)點(diǎn)本組病例均應(yīng)用PED術(shù)，經(jīng)側(cè)方椎間孔入路，采用上關(guān)節(jié)突定位滑移技術(shù)進(jìn)行椎管減壓與椎間孔成形術(shù)，治療腰椎管狹窄癥，術(shù)后近期臨床療效滿意。

3.1.1 全程局麻監(jiān)護(hù)，降低手術(shù)及麻醉風(fēng)險(xiǎn) PED經(jīng)側(cè)方椎間孔入路的操作方式對(duì)硬膜囊表面的操作和刺激很少[7]，避免了術(shù)中患者因刺激硬膜囊產(chǎn)生的劇烈不適感，可采用局部麻醉。一方面避免了全麻或硬膜外麻醉的可能風(fēng)險(xiǎn)，為合并基礎(chǔ)疾病不能耐受全麻或硬膜外麻醉的患者提供了選擇。另一方面，患者神志清醒，能夠在術(shù)中與醫(yī)生進(jìn)行良好的溝通，手術(shù)操作過程中如有突然的下肢放電感或麻木感可及時(shí)告知醫(yī)生，盡量避免術(shù)中神經(jīng)損傷。

3.1.2 在保留棘突-韌帶復(fù)合體的前提下有效擴(kuò)大椎管容積 一直以來，顯微鏡下微創(chuàng)開放椎板切除減壓術(shù)和/或椎間孔切開術(shù)被認(rèn)為是治療腰椎管狹窄癥的“金標(biāo)準(zhǔn)”。但是開放手術(shù)對(duì)術(shù)區(qū)骨、韌帶及肌肉組織造成嚴(yán)重?fù)p傷，影響脊柱穩(wěn)定性[8]。與其相比，PED的優(yōu)勢(shì)在于擴(kuò)大椎間孔后，可以直接將套管置入硬膜外腔位置，在內(nèi)鏡下將突出或脫出的髓核組織以及部分增生鈣化摘除，對(duì)椎管腹側(cè)及神經(jīng)根管進(jìn)行減壓，并將肥厚的黃韌帶削薄甚至切除，這樣既可以充分?jǐn)U大椎管，松解硬膜囊以及神經(jīng)根。又可以減小對(duì)周圍組織的損傷，保證脊柱穩(wěn)定性不受影響。

3.1.3 可有效減壓側(cè)隱窩區(qū)和椎間孔區(qū) 在臨床中，有許多患者合并側(cè)隱窩區(qū)和椎間孔區(qū)的狹窄，手術(shù)入路的選擇應(yīng)根據(jù)狹窄的區(qū)域以及醫(yī)生對(duì)技術(shù)的掌握與偏好來選擇[9]。Yong 等[6]在報(bào)道中總結(jié)了幾種常用入路的選擇，其中對(duì)于側(cè)隱窩型狹窄和椎間孔型狹窄，均可選擇側(cè)后方經(jīng)椎間孔入路進(jìn)行減壓，臨床減壓效果充分。在本組病例中我們發(fā)現(xiàn)，側(cè)后方經(jīng)椎間孔入路對(duì)中央型腰椎管狹窄也是有效的。首先本組病例中有8例患者出現(xiàn)雙側(cè)下肢癥狀，經(jīng)影像學(xué)檢查提示其中6例為中央型合并側(cè)隱窩型狹窄，或嚴(yán)重的中央型狹窄。我們采用雙側(cè)經(jīng)椎間孔入路，進(jìn)行“360°”椎管內(nèi)減壓。根據(jù)術(shù)后各項(xiàng)評(píng)分結(jié)果顯示手術(shù)效果良好。因此，在不破壞過多骨性與韌帶結(jié)構(gòu)的基礎(chǔ)上，經(jīng)椎間孔入路的適應(yīng)范圍更加廣泛。

3.2上關(guān)節(jié)突滑移技術(shù)(guideandslide) 在術(shù)中我們應(yīng)用上關(guān)節(jié)突滑移技術(shù)順導(dǎo)絲插入擴(kuò)張器，因擴(kuò)張器比穿刺針硬，更好操作。擴(kuò)張器尖部頂住上關(guān)節(jié)突，方向逐漸滑向腹側(cè)，操作者手部感覺到擴(kuò)張器尖部滑入椎間孔內(nèi)，明顯感覺上關(guān)節(jié)突的骨性斜面，再沿骨性斜面滑回上關(guān)節(jié)突，重復(fù)證實(shí)。置入保護(hù)套筒，利用保護(hù)套筒鴨嘴狀尖部，重復(fù)擴(kuò)張器的動(dòng)作后，保護(hù)套筒卡住上關(guān)節(jié)突，插入環(huán)鋸，如需更多擴(kuò)大側(cè)隱窩，保護(hù)套筒方向朝向上關(guān)節(jié)突根部，同時(shí)矢狀位上要求尖部更偏尾側(cè)。所有透視曝光次數(shù)大多能控制在6次，包括：手術(shù)前透視1次(正位),穿刺針到達(dá)關(guān)節(jié)突2次(正側(cè)位),擴(kuò)張管和保護(hù)套筒滑移后保護(hù)套筒卡住上關(guān)節(jié)突后2次(正側(cè)位),環(huán)鋸鋸下上關(guān)節(jié)突后1次(正位)。這些操作是需要有經(jīng)驗(yàn)的微創(chuàng)脊柱外科醫(yī)師完成，因?yàn)檫@些操作需要非常好的手感，感受針尖、擴(kuò)張管尖部、保護(hù)套筒尖部到達(dá)的位置、感受環(huán)鋸鋸下上關(guān)節(jié)突腹側(cè)的落空感，而透視只是為了證明正確。對(duì)于經(jīng)驗(yàn)不足者，需反復(fù)透視、避免副損傷的發(fā)生。

3.3PED經(jīng)側(cè)方椎間孔入路的手術(shù)適應(yīng)證PED經(jīng)側(cè)方椎間孔入路的適應(yīng)證與工作通道的移動(dòng)范圍密切相關(guān)，保證工作通道在椎管內(nèi)神經(jīng)根的腹側(cè)，頭尾移動(dòng)范圍大，能解決諸多問題[10]。對(duì)本研究中腰椎管狹窄的患者，當(dāng)構(gòu)成椎管的結(jié)構(gòu)或周圍組織發(fā)生退變?cè)錾?，即小關(guān)節(jié)突增生內(nèi)聚，椎體后緣增生形成，黃韌帶肥厚皺折甚至鈣化，椎間盤突出等因素造成椎管狹窄。表現(xiàn)為間歇性跛行，單側(cè)或雙側(cè)下肢疼痛、麻木的患者可選擇單側(cè)腿痛或雙側(cè)腿痛偏重一側(cè)行相應(yīng)單節(jié)段或雙節(jié)段的經(jīng)椎間孔入路PED術(shù)；對(duì)經(jīng)影像學(xué)診斷為中央型合并側(cè)隱窩型狹窄，或嚴(yán)重的中央型狹窄的患者，我們選擇采用雙側(cè)經(jīng)椎間孔入路PED術(shù)，進(jìn)行“360°”椎管內(nèi)充分減壓。術(shù)中用7.5 mm環(huán)鋸行椎間孔成型術(shù)，用高速磨鉆磨除較多上關(guān)節(jié)突腹側(cè)骨組織和黃韌帶，再切除硬化的纖維環(huán)和后縱韌帶，使神經(jīng)根松解。

PED經(jīng)椎間孔入路治療腰椎管狹窄癥除了對(duì)合并腰椎I度滑脫、椎間孔區(qū)或極外側(cè)區(qū)腰椎管狹窄、椎間隙嚴(yán)重狹窄、多節(jié)段狹窄但的患者外[11]，對(duì)存在雙側(cè)癥狀的中央型狹窄同樣有效。對(duì)腰椎狹窄部位和下肢疼痛不是同一側(cè)者，應(yīng)考慮是否存在隱匿的卡壓部位以及是否是突出物較大，擠到對(duì)側(cè)神經(jīng)根，要仔細(xì)閱片，優(yōu)先處理癥狀較重的一側(cè)。

本次研究不足之處：病例數(shù)相對(duì)較少；隨訪評(píng)價(jià)只到術(shù)后半年，有待術(shù)后更長(zhǎng)時(shí)間的隨訪資料以比較長(zhǎng)期療效。PED經(jīng)側(cè)方椎間孔入路治療腰椎管狹窄癥，顯示了良好的短期療效，能夠快速緩解患者疼痛及功能障礙，并且可以減少患者術(shù)中出血量，縮短患者手術(shù)時(shí)長(zhǎng)，同時(shí)具有較為廣泛的適應(yīng)癥，臨床應(yīng)用價(jià)值良好，值得在臨床中推廣。