楊 麗，李美娟，張 鶴

（川北醫(yī)學(xué)院，四川 南充 637000）

“健康中國”被納入“十三五”規(guī)劃后，十九大報(bào)告又對“實(shí)施健康中國戰(zhàn)略”進(jìn)行了專門論述，提出加強(qiáng)基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)和全科醫(yī)生隊(duì)伍建設(shè)，形成“基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動(dòng)”的分級診療制度框架[1]。基層衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)嚴(yán)重缺少全科醫(yī)生，2016年我國執(zhí)業(yè)或助理醫(yī)生318.8萬人，全科醫(yī)學(xué)注冊醫(yī)生僅有7.8萬人，只占執(zhí)業(yè)或助理醫(yī)師的2.45%?！度珖t(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系規(guī)劃綱要 （2016—2020年）》中提出：到2020年基本實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)每萬名居民有2至3名合格全科醫(yī)生的目標(biāo)[2]?，F(xiàn)實(shí)與目標(biāo)還相差甚遠(yuǎn)，且多數(shù)基層衛(wèi)生人員學(xué)歷和醫(yī)療服務(wù)能力偏低。為了解決基層衛(wèi)生單位衛(wèi)生服務(wù)人才缺乏的問題，從2010年開始國家實(shí)施了農(nóng)村訂單定向醫(yī)學(xué)生（以下簡稱為定向醫(yī)學(xué)生）免費(fèi)培養(yǎng)政策。但是不少定向醫(yī)學(xué)生不愿意到基層衛(wèi)生單位工作，基層單位衛(wèi)生人才仍然十分短缺。本文通過調(diào)查分析，以研究定向醫(yī)學(xué)生培養(yǎng)存在的問題，并探討其解決的辦法。

1 調(diào)查對象、調(diào)查問卷、分析工具與分析方法

以川北醫(yī)學(xué)院2012～2015級定向醫(yī)學(xué)生作為調(diào)查對象。通過輔導(dǎo)員向400名調(diào)查對象發(fā)放問卷，共回收問卷350份，其中，有效問卷325份，有效率為92.86%。

參考國內(nèi)相關(guān)研究資料，編制“定向醫(yī)學(xué)生就業(yè)意向調(diào)查問卷”。問卷包括個(gè)人基本情況、選擇所學(xué)專業(yè)原因、專業(yè)興趣感、就業(yè)意愿、履約意向、職業(yè)規(guī)劃、政策知曉度與認(rèn)同度、專業(yè)培養(yǎng)滿意度等開放式和封閉式問句。

采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件工具對收集的數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，并采用統(tǒng)計(jì)檢驗(yàn)方法進(jìn)行檢驗(yàn)。

2 調(diào)查結(jié)果及原因分析

2.1 調(diào)查對象的基本特征

調(diào)查對象中2012～2015級的學(xué)生分別為48人、108人、78人、91人，占比分別為 14.8%、33.2%、24.0%、28.0%。其中，男生為174人，占53.5%；農(nóng)村生源學(xué)生為251人，占77.2%；非獨(dú)生子女學(xué)生為209人，占64.3%。家庭人均年收入低于2 800元的學(xué)生為138人，占42.5%；高于2 800元且低于3萬元的學(xué)生為123人，占37.8%；在3～8萬元之間的學(xué)生為50人，占15.4%，高于8萬元的學(xué)生為14人，占4.3%。協(xié)議單位在生源地所在縣的學(xué)生為170人，占52.3%。

2.2 學(xué)生選擇農(nóng)村定向醫(yī)療專業(yè)的原因和專業(yè)興趣

調(diào)查對象之所以選擇農(nóng)村定向醫(yī)療專業(yè)，有27.4%的學(xué)生是因?yàn)榧彝ソ?jīng)濟(jì)困難，有29.2%的學(xué)生是因?yàn)楦呖挤謹(jǐn)?shù)較低或可以調(diào)劑專業(yè)，有9.8%的學(xué)生是因?yàn)樽駨母改傅囊庠福?0.2%的學(xué)生是因?yàn)樽约褐驹笍氖禄鶎俞t(yī)療衛(wèi)生工作，有4.9%的學(xué)生是因?yàn)榫蜆I(yè)有保障。調(diào)查對象對所學(xué)專業(yè)感興趣的學(xué)生為234人，占72%。調(diào)查對象對所學(xué)專業(yè)感興趣且畢業(yè)后愿意從事基礎(chǔ)醫(yī)療衛(wèi)生工作的學(xué)生為138人，顯著高于對所學(xué)專業(yè)不感興趣的學(xué)生人數(shù)126人。調(diào)查對象對學(xué)校教學(xué)滿意的學(xué)生為130人，顯著高于對學(xué)校教學(xué)不滿意的學(xué)生人數(shù)104人（檢驗(yàn)的χ2值為20.997，p值為0.000）。對教學(xué)滿意且愿意從事基礎(chǔ)醫(yī)療衛(wèi)生工作的學(xué)生人數(shù)為89人，

2.3 定向醫(yī)學(xué)生的就業(yè)意愿

調(diào)查對象中愿意從事基層醫(yī)療衛(wèi)生工作的學(xué)生占52.9%，其中，愿意回生源地工作的占73.5%。調(diào)查對象中愿意履約的學(xué)生占64.9%，其中，服務(wù)期滿后愿意繼續(xù)留在服務(wù)地工作的學(xué)生只占6.2%，擇機(jī)選擇工作的學(xué)生占46.2%。在調(diào)查對象中，擔(dān)心協(xié)議單位的工資待遇問題的學(xué)生占57.5%，擔(dān)心發(fā)展前途的學(xué)生占27.1%，擔(dān)心工作生活環(huán)境的占12.6%。在愿意到基層衛(wèi)生事業(yè)單位工作的學(xué)生中，最希望政府提高工資待遇的學(xué)生占48.9%，最希望提供培訓(xùn)進(jìn)修機(jī)會(huì)的學(xué)生占21.2%，在服務(wù)期滿后最希望獲得工作流動(dòng)支持的學(xué)生占19.7%，最希望提供職稱晉升傾斜政策的學(xué)生占8%。

2.4 定向醫(yī)學(xué)生對相關(guān)政策的知曉度和認(rèn)同度

基本了解政策的學(xué)生占55.4%，認(rèn)為基層醫(yī)療衛(wèi)生工作非常有價(jià)值的學(xué)生占32.9%，認(rèn)為基層醫(yī)療工作普通的學(xué)生占48.9%，認(rèn)為基層醫(yī)療工作沒有價(jià)值的學(xué)生占18.2%，認(rèn)為定向醫(yī)學(xué)生政策有重要意義的學(xué)生占40.6%，認(rèn)為定向醫(yī)學(xué)生政策基本沒有意義的學(xué)生占25.5%，對定向醫(yī)學(xué)生政策的價(jià)值無法判斷的學(xué)生占33.8%。通過媒體宣傳獲得定向醫(yī)學(xué)生政策信息的學(xué)生人數(shù)占7.7%。定向醫(yī)學(xué)生對政策規(guī)定自己應(yīng)承擔(dān)的義務(wù)的認(rèn)同度普遍較低，具體情況如表1所示。

2.5 對定向醫(yī)學(xué)生履約意愿的單因素分析

經(jīng)過χ2檢驗(yàn)，愿意從事基層醫(yī)療衛(wèi)生工作的學(xué)生的愿意履約率顯著高于不愿意從事基層醫(yī)療衛(wèi)生工作的學(xué)生的愿意履約率；愿意回生源地工作的學(xué)生的履約率顯著高于不愿意回生源地工作的學(xué)生的履約率；對專業(yè)感興趣學(xué)生的愿意履約率顯著高于對專業(yè)不感興趣的學(xué)生的愿意履約率；對教學(xué)滿意的學(xué)生的履約率顯著高于對教學(xué)環(huán)節(jié)不滿意的學(xué)生的愿意履約率；基本了解政策的學(xué)生的愿意履約率顯著高于基本不了解政策的學(xué)生的愿意履約率；認(rèn)為基層醫(yī)療衛(wèi)生工作非常有價(jià)值的學(xué)生的愿意履約率顯著高于認(rèn)為沒有太多價(jià)值的學(xué)生的愿意履約率；認(rèn)為政策實(shí)施有重要意義的學(xué)生的愿意履約率顯著高于認(rèn)為政策實(shí)施基本沒有意義的學(xué)生的愿意履約率。這些差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，有關(guān)檢驗(yàn)數(shù)據(jù)如表2所示。

表2 定向免費(fèi)醫(yī)學(xué)生履約意愿單因素分析

3 討論

3.1 大多數(shù)學(xué)生是因?yàn)闂l件限制選擇了所學(xué)的專業(yè)，專業(yè)興趣感不高

定向醫(yī)學(xué)生的男女生比例相當(dāng)。近80%的學(xué)生來自農(nóng)村，家庭人均年收入低于2 800元占42.5%，家庭人均年收入3萬元以下的高達(dá)80%。因?yàn)榧彝ソ?jīng)濟(jì)原因和高考分?jǐn)?shù)原因被迫選擇所學(xué)專業(yè)的學(xué)生占比接近60%，真正有志于從事基層衛(wèi)生工作的學(xué)生占比還不到10%。來自農(nóng)村的家庭經(jīng)濟(jì)困難學(xué)生，在經(jīng)濟(jì)條件和教育條件的雙重約束下，迫于未來的就業(yè)形勢選擇了所學(xué)的專業(yè)。但是這些學(xué)生學(xué)習(xí)了所選的專業(yè)后，有超過70%的學(xué)生對自己所選的專業(yè)產(chǎn)生了興趣，有40%的學(xué)生對教學(xué)滿意。調(diào)查結(jié)果還表明，對專業(yè)感興趣和對教學(xué)滿意的學(xué)生從事基層醫(yī)療衛(wèi)生工作的意愿和愿意履約比率都顯著高于對專業(yè)不感興趣和對教學(xué)不滿意的學(xué)生。因此，在大學(xué)教育期間，學(xué)校應(yīng)注重培養(yǎng)學(xué)生的專業(yè)興趣感和專業(yè)歸屬感，并且要通過教育教學(xué)改革，提高學(xué)生對學(xué)校人才培養(yǎng)工作的滿意度，從而提高定向醫(yī)學(xué)生從事基層衛(wèi)生事業(yè)工作的意愿和履約率。

3.2 定向醫(yī)學(xué)生擔(dān)心在基層醫(yī)療單位的經(jīng)濟(jì)收入和事業(yè)發(fā)展前途，到基層醫(yī)療單位就業(yè)的意愿不強(qiáng)

愿意回生源地工作的定向醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生占比大約為73%，愿意履約的學(xué)生的占比大約為65%。愿意履約的學(xué)生有65%是迫于就業(yè)協(xié)議和家庭經(jīng)濟(jì)條件。服務(wù)期結(jié)束后愿意繼續(xù)留在服務(wù)地工作的僅占6%，有近50%的學(xué)生依情況而定。調(diào)查數(shù)據(jù)顯示：愿意回生源地工作和愿意到基層衛(wèi)生單位工作的學(xué)生的愿意履約比率都顯著高于不愿意回生源地和不愿意到基層衛(wèi)生單位工作的學(xué)生，是否愿意回生源地和到基層衛(wèi)生單位工作影響學(xué)生的履約率。2016年教育部明文規(guī)定：定向醫(yī)學(xué)專業(yè)只招收農(nóng)村生源考生，鼓勵(lì)各省級教育行政部門根據(jù)用人需求，以縣為單位安排招生計(jì)劃，只招收定崗單位所在縣農(nóng)村生源[3]。實(shí)施這一政策的目的在于提高履約率。愿意履約的學(xué)生中最擔(dān)心基層衛(wèi)生事業(yè)工作待遇的學(xué)生占比接近60%，最擔(dān)心事業(yè)發(fā)展前途的學(xué)生占比超過了25%；愿意履約的學(xué)生中最希望政府提高基層醫(yī)療人員工資水平的學(xué)生占比大約為50%，最希望提供培訓(xùn)進(jìn)修機(jī)會(huì)和服務(wù)期結(jié)束后提供職業(yè)流動(dòng)支持政策的學(xué)生占比都在20%左右。因此，要想留住基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)需要的醫(yī)療專業(yè)人員，必須提高基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)人員的工資待遇，為他們提供學(xué)習(xí)和深造的機(jī)會(huì)，制定合理的人才流動(dòng)政策。

3.3 定向醫(yī)學(xué)生不熟悉政策，對政策規(guī)定的認(rèn)同度較低

近55%的定向醫(yī)學(xué)生基本了解定向醫(yī)學(xué)生政策，40%的定向醫(yī)學(xué)生認(rèn)為實(shí)施定向醫(yī)學(xué)生政策具有重要的意義，大約30%的定向醫(yī)學(xué)生認(rèn)為在基層醫(yī)療衛(wèi)生單位工作非常有價(jià)值。從定向醫(yī)學(xué)生對政策認(rèn)同情況來看，除了對“規(guī)培”時(shí)間納入6年服務(wù)期和違約退費(fèi)并繳違約金的政策認(rèn)同度達(dá)到75%之外，對其他政策條款的認(rèn)同度均不超過40%，大多數(shù)定向醫(yī)學(xué)生對政策的知曉度和認(rèn)同度不高。對政策基本了解、認(rèn)為政策實(shí)施有重要意義和認(rèn)為基層醫(yī)療衛(wèi)生工作非常有價(jià)值的學(xué)生的愿意履約率顯著高于對政策基本不了解、認(rèn)為政策實(shí)施基本沒有必要和認(rèn)為基層醫(yī)療衛(wèi)生工作沒有太大價(jià)值的學(xué)生，說明對政策的知曉度和認(rèn)同度影響學(xué)生畢業(yè)后的履約率。因此高校應(yīng)加強(qiáng)政策宣傳，提高學(xué)生對政策的知曉度和認(rèn)同度[4]，以提高定向醫(yī)學(xué)專業(yè)畢業(yè)生的履約率，真正落實(shí)定的醫(yī)學(xué)生政策。