(山西省兒童醫(yī)院，山西 太原 030001)

呼吸機(jī)是兒科重癥監(jiān)護(hù)室最常用的呼吸支持方法，可以糾正低氧血癥、急性呼吸性酸中毒、改善呼吸機(jī)疲勞等。但呼吸機(jī)使用和護(hù)理不當(dāng)會給患兒造成各種原因引起的肺部感染。呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(Ventilator associated pneumonia，VAP)一旦發(fā)生易造成患兒病情反復(fù)，上機(jī)時間延長，撤機(jī)困難，嚴(yán)重者導(dǎo)致治療失敗甚至死亡。集束化護(hù)理由美國健康研究所首先提出，有研究顯采集集束化綜合護(hù)理措施能平均降低VAP發(fā)生率45%[1]。為減少VAP的發(fā)生率，山西省兒童醫(yī)院于2017年2月開始，對2017年2～12月的112例氣管插管患兒(作為試驗組)實施集束化護(hù)理?，F(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2016年6月～2017年1月氣管插管患兒共80例(對照組)，男42例，女38例。年齡1個月～13歲，平均3歲8個月。重癥肺炎49例，顱內(nèi)感染17例，窒息復(fù)蘇后2例，敗血癥4例，重癥手足口3例，捂熱綜合癥1例，先心病2例，暴發(fā)性心肌炎2例，VAP發(fā)生8例。2017年2～12月氣管插管患兒共112例(試驗組)，男50例，女62例。年齡1個月～14歲，平均4歲3個月。其中重癥肺炎58例，顱內(nèi)感染32例，窒息復(fù)蘇后4例，重癥手足口7例，敗血癥6例，先心病5例，VAP發(fā)生3例。兩組患兒一般資料及病情病程差異比較無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

集束化護(hù)理是將預(yù)防VAP預(yù)防措施集為一體的綜合護(hù)理方案。本次研究中建立了VAP的集束化護(hù)理團(tuán)隊。由兒童重癥醫(yī)學(xué)科護(hù)士長擔(dān)任組長，醫(yī)院感質(zhì)控組長擔(dān)任副組長，主管護(hù)師3名，護(hù)師9名，護(hù)士7名。護(hù)理團(tuán)隊定期學(xué)習(xí)，每日監(jiān)督持續(xù)的執(zhí)行集束化護(hù)理的每一項護(hù)理措施，選擇性的執(zhí)行其中的一部分是違背集束化護(hù)理原則的。組長每日監(jiān)測VAP的發(fā)生，一旦發(fā)生及時上報醫(yī)院感染科，并分析原因組織討論學(xué)習(xí)。本次研究中集束化護(hù)理針對VAP相關(guān)因素加強(qiáng)了插管拔管時的醫(yī)護(hù)配合；將吸痰時滴注生理鹽水濕化改為呼吸機(jī)濕化并輔助機(jī)械排痰；將吸痰管用生理鹽水沖洗改為一吸一換管；提高床頭抬高的依從性并翻身；提高洗手的依從性。集束化護(hù)理具體措施如下。

1.2.1 一般護(hù)理 a)保持良好的病房環(huán)境：兒童重癥醫(yī)學(xué)科為層流病房，空氣流通性好。保持室內(nèi)溫度在24～26℃，濕度在40%～60%。b)床單及患兒衣物干燥整潔，如遇汗?jié)窕蛭廴炯皶r更換。c)保持患兒全身皮膚黏膜清潔，無異味。

1.2.2 觀察病情變化 a)嚴(yán)密觀察患兒面色、心率、血氧飽和度及血壓的變化；b)觀察呼吸的節(jié)律、頻率與呼吸機(jī)是否合拍；胸廓起伏是否對稱；有無缺氧癥狀。c)觀察患兒腹脹情況，消化道有無出血及大小便情況。d)觀察吸痰時，痰液的量及性質(zhì)的變化。e)觀察血?dú)夥治鼋Y(jié)果的變化。

1.2.3 插管時的配合 插管前充分吸凈口鼻腔內(nèi)分泌物，插管時佩戴無菌手套，注意無菌操作。插管后聽診雙肺呼吸音是否對稱，固定好氣管插管。行床旁X線拍攝，確定插管位置正確，做好標(biāo)識及交接班。

1.2.4 保持呼吸道通暢 由于人工氣道的建立，患兒咳嗽反射減弱，纖毛運(yùn)載系統(tǒng)受損，呼吸肌無力等原因，造成分泌物潴留、堵塞氣道，導(dǎo)致肺部感染加重，必須依靠吸引才能保持呼吸道通暢[2]。吸痰原則為按需吸痰。選擇合適的吸痰管，吸痰管的外徑應(yīng)為氣管插管內(nèi)徑的1/2～2/3。吸痰管應(yīng)有側(cè)口。吸痰過程，觀察心率、面色、血氧、飽和度。吸痰不耐受者，吸痰前后給予100%純氧2 min，預(yù)防吸痰導(dǎo)致的低氧血癥和組織缺氧。吸痰時不向氣道內(nèi)滴入生理鹽水，有報道認(rèn)為[3]，濕化液進(jìn)入氣管并不能引起稀釋痰液，促進(jìn)排痰作用，反而可引起患者劇烈咳嗽，并易流入小氣管內(nèi)，吸痰時不易吸出，造成肺感染。如痰液粘稠，利用呼吸機(jī)濕化器濕化并扣拍背部促進(jìn)痰液排出。吸痰時戴無菌手套。以邊退邊旋轉(zhuǎn)的手法吸痰，每次吸痰時間小于15 s。痰液較多，一次不能吸凈時，給予100%純氧2 min，心率、血氧、飽和度穩(wěn)定后再次吸痰。吸痰管一吸一換管，不能重復(fù)使用。吸痰順序為先吸氣管內(nèi)再吸口鼻腔。

1.2.5 拔管的護(hù)理 患兒病情好轉(zhuǎn)，拔管前應(yīng)遵醫(yī)囑給予地塞米松，減輕喉頭水腫。吸凈呼吸道分泌物，取半臥位。接負(fù)壓在吸氣末拔除氣管插管。拔管后遵醫(yī)囑給入霧化，吸痰。

1.2.6 呼吸機(jī)的護(hù)理 a)中華醫(yī)學(xué)會重癥醫(yī)學(xué)分會(2006年)在機(jī)械通氣指南中提出了不論采用何種濕化方法，都要求進(jìn)入氣道內(nèi)的氣體溫度達(dá)到37℃，相對溫度100%，以更好地保持粘膜完整，纖毛正常運(yùn)動及氣道分泌物的排除，降低呼吸道感染的發(fā)生[4]。b)呼吸機(jī)管道更換為7天一次，如有明顯的分泌物污染應(yīng)及時更換。c)積水杯中冷凝水滿2/3時及時傾倒呼吸機(jī)回路的冷凝水。積水杯應(yīng)放在呼吸機(jī)管路的最低位，不可直接將冷凝水傾倒于地面上。在更換體位前傾倒冷凝水，勿使冷凝水倒流引起誤吸。

1.2.7 有效洗手 洗手、戴手套和口罩，嚴(yán)格無菌操作是公認(rèn)的最有效的預(yù)防交叉感染措施之一，保持手部衛(wèi)生是最基本最有效的措施[5]，強(qiáng)調(diào)醫(yī)務(wù)人員要養(yǎng)成良好的洗手習(xí)慣。

1.2.8 口腔護(hù)理 保持口腔清潔無異味，口唇濕潤無裂口，口腔護(hù)理4次/d。有報道應(yīng)用機(jī)械通氣24 h內(nèi)88%的吸氣管路被來自病人咽部的細(xì)菌寄殖，并隨某些操作進(jìn)入下呼吸道，成為肺部感染的原因之一[6]。

1.2.9 體位護(hù)理 頭部抬高30°～45°可以避免誤吸。提高抬高床頭的依從性。無禁忌癥時可采用俯臥位通氣。在床頭抬高的基礎(chǔ)上，每2 h翻身1次，以預(yù)防一側(cè)肺不張。協(xié)助醫(yī)師做好機(jī)械輔助排痰，2～3次/d。排痰應(yīng)自下而上，由外及內(nèi)。選擇合適的頻率和叩擊頭叩擊。機(jī)械排痰應(yīng)在每次吸痰之前進(jìn)行，使痰液可以清理干凈。

1.2.10 人文關(guān)懷 對于神志清醒的患兒，運(yùn)用語言或者肢體動作做好溝通，鼓勵其表達(dá)合理要求和意愿，并盡量予以滿足。指導(dǎo)患兒使用深呼吸等方法減少呼吸做功，增強(qiáng)呼吸肌的肌力和耐力，減少呼吸肌疲勞。對神志不清，煩躁患兒給與適當(dāng)鎮(zhèn)靜，保證治療安全。同時還應(yīng)做好家屬的溝通工作，告知患兒病情，配合醫(yī)護(hù)做好患兒的搶救工作。

2 結(jié)果

試驗組與對照組比較，試驗組VAP發(fā)生例數(shù)和發(fā)生率均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=4.63，P=0.03)。見表1。

表1 兩組患兒VAP的發(fā)生率比較

3 討論

呼吸機(jī)是一項搶救危重病人的常用手段，VAP的發(fā)生直接影響病人的上機(jī)時間、住院天數(shù)、住院費(fèi)用，且增加病人痛苦、增高死亡率。預(yù)防VAP的發(fā)生已成為ICU關(guān)注的重點(diǎn)。集束化護(hù)理是一系列主動預(yù)防VAP的護(hù)理措施，本研究將2016年6月～2017年12月對照組和試驗組兩組患兒VAP的發(fā)生率做比較，發(fā)生率下降了7.32%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。在對比過程中發(fā)現(xiàn)認(rèn)真有效的做好集束化護(hù)理中的每一項護(hù)理措施是有困難的，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)充分認(rèn)識到每一項護(hù)理措施的疏忽都有可能增加VAP的發(fā)生率。因此，要提高醫(yī)護(hù)人員自身的業(yè)務(wù)水平和責(zé)任心，認(rèn)真執(zhí)行每一項護(hù)理措施。今后工作中集束化護(hù)理小組應(yīng)不斷完善集束化護(hù)理措施，提高集束化護(hù)理的依從性，制定學(xué)習(xí)和監(jiān)督方案，由專人督促集束化護(hù)理的有效執(zhí)行，提高了機(jī)械通氣患兒的救治水平。