宋紹團

肝癌是臨床常見的惡性腫瘤，病因和發(fā)生機制尚不完全明確，可能受基因、環(huán)境、病毒感染等多重因素的影響[1-3]。根治性手術(shù)是肝癌首選治療方案，可以有效清除腫瘤病灶，延長患者生存期。但在臨床實踐中發(fā)現(xiàn)，根治性肝葉切除術(shù)會帶來強烈的疼痛刺激，術(shù)中術(shù)后需應(yīng)用大量鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物，可能引起呼吸抑制、神經(jīng)損傷、低血壓等并發(fā)癥，對患者術(shù)后恢復(fù)造成影響[4]。胸椎椎旁神經(jīng)阻滯是一種興起于上個世紀(jì)末的鎮(zhèn)痛方法，與硬膜外阻滯鎮(zhèn)痛效果相似，但對血流動力學(xué)影響小，具有較高的安全性，在胸腔、肝膽和乳腺等外科手術(shù)中得到日益廣泛的應(yīng)用[5]。目前，關(guān)于椎旁阻滯在肝癌患者根治性肝葉切除術(shù)中的應(yīng)用研究較少。本研究探討了椎旁阻滯對肝癌切除患者外周血循環(huán)腫瘤細(xì)胞和T淋巴細(xì)胞亞群的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2014年3月～2017年3月我科診治的原發(fā)性肝癌患者110例，男72例，女38例；年齡 26～59歲，平均年齡（42.51±7.66）歲；體質(zhì)量52～76 kg，平均 （64.09±11.51）kg；肝功能Child-Pugh A級85例，B級25例；按照美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（ASA）分級標(biāo)準(zhǔn)，Ⅰ級31例，Ⅱ級79例。診斷符合《原發(fā)性肝癌診療規(guī)范》[6]，經(jīng)術(shù)后組織病理學(xué)檢查證實為肝細(xì)胞癌。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并有嚴(yán)重心、肺、腎等器官疾??；（2）合并有其他惡性腫瘤或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；（3）合并有嚴(yán)重的感染或活動性肝炎；（4）凝血功能異常；（5）麻醉藥物過敏史；（6）妊娠期或哺乳期婦女；（7）酒精或藥物依賴史。按就診時間順序編號，采用隨機數(shù)字表法將患者分為椎旁阻滯組和硬膜外阻滯組，每組55例。兩組患者性別、年齡、體質(zhì)量、肝功能Child-Pugh分級、ASA分級等基線資料比較無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核通過，患者及其家屬簽署知情同意書。

1.2 麻醉方法 兩組均接受肝癌切除術(shù)，術(shù)前常規(guī)禁食禁飲。所有患者進(jìn)入手術(shù)室后開放外周靜脈通路，持續(xù)監(jiān)測心率、血壓、血氧飽和度等生命體征。在麻醉誘導(dǎo)前，椎旁阻滯組充分暴露穿刺部位，采用美國索諾聲公司生產(chǎn)的180PLUS彩色多普勒超聲診斷儀檢查并獲得椎旁間隙圖像，明確穿刺點位置。在超聲引導(dǎo)下行胸椎T7外側(cè)肋間入路椎旁阻滯，回抽無回血后，注射0.5%甲磺酸羅哌卡因注射液（揚子江藥業(yè)集團南京海陵藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H20113446）30 ml，15 min后確認(rèn)麻醉平面，以阻滯側(cè)溫度覺消失為椎旁阻滯成功；麻醉誘導(dǎo)前，硬膜外阻滯組在胸椎T6～5間隙行硬膜外麻醉，注射0.5%甲磺酸羅哌卡因注射液30 ml，20 min后確認(rèn)麻醉平面，以雙側(cè)溫度覺消失為硬膜外阻滯成功。阻滯完成后2 0 min，開始麻醉誘導(dǎo)，給予依托咪酯注射液（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H32022379）0.5 mg.kg-1、枸櫞酸芬太尼注射液（國藥集團工業(yè)有限公司廊坊分公司,國藥準(zhǔn)字H20123297）5 μg.Kg-1、羅庫溴銨注射液（浙江仙琚制藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20123188）0.6 mg.kg-1靜脈滴注，待患者意識消失后，行雙腔支氣管插管，連接麻醉機行機械通氣，潮氣量為8～10 ml.kg-1，呼吸頻次為12次/min，吸呼比為1:2。采用靜脈與吸入復(fù)合麻醉維持麻醉，給予注射用鹽酸瑞芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國藥準(zhǔn)字H20030197）6～12 μg.kg-1.h-1、丙泊酚注射液（廣東嘉博制藥有限公司,國藥準(zhǔn)字H20051843）6～9 mg.kg-1.h-1靜脈滴注，吸入1%～2%吸入用七氟烷（上海恒瑞醫(yī)藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20070172）。手術(shù)結(jié)束前，兩組患者均經(jīng)各自導(dǎo)管泵注0.2%羅哌卡因10 ml預(yù)鎮(zhèn)痛，鎖定時間為30 min，連接靜脈自控鎮(zhèn)痛泵。

1.3 觀察指標(biāo) 監(jiān)測患者阻滯前（T0）、阻滯后20 min（T1）、阻滯后 60 min（T2）、術(shù)畢（T3）循環(huán)參數(shù)。采用視覺模擬評分（VAS）評估安靜或咳嗽狀態(tài)疼痛程度。

1.4 外周血T淋巴細(xì)胞亞群和循環(huán)腫瘤細(xì)胞檢測 使用美國貝克曼公司提供的FC500流式細(xì)胞儀測定外周血T淋巴細(xì)胞亞群；使用流式細(xì)胞儀檢測外周血循環(huán)腫瘤細(xì)胞，以外周血每1×105單個核細(xì)胞細(xì)胞角蛋白8/18陽性細(xì)胞數(shù)表示。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 19.0統(tǒng)計學(xué)軟件行統(tǒng)計學(xué)分析，計數(shù)資料采用x2檢驗，計量資料以（±s）表示，采用獨立樣本的t檢驗，以P＜0.05為有顯著性統(tǒng)計學(xué)差異。

2 結(jié)果

2.1 兩組循環(huán)參數(shù)比較 兩組T1、T2、T3時相心率和平均動脈壓較T0顯著降低（P＜0.05）；椎旁阻滯組T0心率和平均動脈壓與硬膜外阻滯組比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），但 T1、T2、T3時相心率和平均動脈壓顯著快于或高于硬膜外阻滯組（P＜0.05，表 1）。

表1 兩組循環(huán)參數(shù)（±s）比較

表1 兩組循環(huán)參數(shù)（±s）比較

與硬膜外阻滯組比，①P＜0.05

例數(shù) 心率（次/min） 平均動脈壓（mmHg）椎旁阻滯 T0 55 77.06±6.95 92.58±10.33 T1 74.38±6.69① 88.62±9.82①T2 73.04±6.57① 86.31±9.61①T3 73.91±6.64① 87.95±9.74①硬膜外阻滯 T0 55 77.82±7.02 93.15±10.59 T1 71.78±6.46 84.85±9.53 T2 70.49±6.34 82.19±9.05 T3 71.23±6.41 83.04±9.28

2.2 兩組外周血T淋巴細(xì)胞亞群百分比和循環(huán)腫瘤細(xì)胞數(shù)比較 術(shù)前，兩組T細(xì)胞亞群和循環(huán)腫瘤細(xì)胞數(shù)比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后，兩組外周血CD4+細(xì)胞百分比、CD4+/CD8+比值和循環(huán)腫瘤細(xì)胞數(shù)較術(shù)前顯著降低（P＜0.05），CD8+細(xì)胞較術(shù)前顯著提高（P＜0.05），椎旁阻滯組CD4+細(xì)胞和CD4+/CD8+比值顯著高于硬膜外阻滯組（P＜0.05），CD8+細(xì)胞和循環(huán)腫瘤細(xì)胞顯著低于硬膜外阻滯組（P＜0.05，表 2）。

2.3 兩組手術(shù)指標(biāo)比較 椎旁阻滯組手術(shù)時間、術(shù)中出血量和住院時間與硬膜外阻滯組比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），但瑞芬太尼用量、蘇醒時間、術(shù)后鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)顯著少于硬膜外阻滯組（P＜0.05，表 3）。

表2 兩組T細(xì)胞亞群和循環(huán)腫瘤細(xì)胞（±s）比較

表2 兩組T細(xì)胞亞群和循環(huán)腫瘤細(xì)胞（±s）比較

與硬膜外阻滯組比，①P＜0.05

例數(shù)CD4+（%）CD8+（%）CD4+/CD8+比值循環(huán)腫瘤細(xì)胞（×10-5）椎旁阻滯 術(shù)前 55 42.69±7.57 30.14±5.44 1.44±0.26 22.73±4.08術(shù)后 48 h 39.57±7.12① 32.29±5.81① 1.24±0.22① 18.61±3.35①硬膜外阻滯 術(shù)前 55 43.24±7.79 30.96±5.57 1.41±0.24 23.28±4.19術(shù)后 48 h 36.83±6.63 34.61±6.23 1.09±0.19 20.59±3.70

表3 兩組手術(shù)指標(biāo)（±s）比較

表3 兩組手術(shù)指標(biāo)（±s）比較

與硬膜外阻滯組比，①P＜0.05

例數(shù) 手術(shù)時間（min） 出血量（ml） 芬太尼用量（μg） 蘇醒時間（min） 鎮(zhèn)痛泵按壓（次） 住院日（d）椎旁阻滯 55 128.36±23.14 143.52±25.85 231.50±41.56① 8.69±1.59① 6.34±1.16① 7.13±1.29硬膜外阻滯 55 126.52±22.78 141.29±25.46 261.74±48.23 10.07±1.82 6.90±1.24 7.28±1.32

2.4 兩組術(shù)后疼痛評分比較 兩組術(shù)后12 h、24 h、48 h安靜或咳嗽狀態(tài)下VAS評分較術(shù)后6 h嚴(yán)重（P＜0.05）；椎旁阻滯組術(shù)后安靜或咳嗽狀態(tài)VAS評分與硬膜外阻滯組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05，表 4）。

2.5 兩組術(shù)后48 h內(nèi)并發(fā)癥比較 兩組術(shù)后48 h內(nèi)并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05，表 5）。

表4 兩組術(shù)后疼痛評分（±s）比較

表4 兩組術(shù)后疼痛評分（±s）比較

椎旁阻滯術(shù)后 安靜 咳嗽0.45±0.08 0.72±0.14例數(shù)6 h 12 h 550.78±0.14 1.33±0.26 24 h 1.14±0.22 2.29±0.45 48 h 0.96±0.19 2.10±0.42 6 h0.47±0.09 0.74±0.15 12 h 550.81±0.16 1.36±0.28 24 h 1.18±0.24 2.35±0.47 48 h 1.00±0.20 2.14±0.43硬膜外阻滯

表5 兩組術(shù)后并發(fā)癥[n(%)]比較

3 討論

根治性肝葉切除術(shù)作為一種多損傷大型手術(shù)，給肝癌患者帶來強烈的應(yīng)激反應(yīng)和疼痛。椎旁阻滯是一種新型鎮(zhèn)痛方式，指將局部麻醉藥注射到胸椎旁間隙處，充分作用于脊神經(jīng)根，阻滯注射側(cè)多節(jié)段軀體和交感神經(jīng)，為根治性肝葉切除術(shù)提供良好的麻醉和鎮(zhèn)痛效果[7-9]。本研究顯示，兩組患者阻滯后心率和平均動脈壓較阻滯前顯著降低，主要由于兩種阻滯方式均會阻斷交感神經(jīng)興奮，擴張容量血管和阻力血管，減少回心血量，導(dǎo)致心率減緩，血壓下降。椎旁阻滯組T1、T2、T3時相心率和平均動脈壓顯著高于硬膜外阻滯組，提示椎旁阻滯作用于單側(cè)脊神經(jīng)，阻滯范圍較小，對循環(huán)系統(tǒng)功能影響小，血流動力學(xué)穩(wěn)定，而硬膜外阻滯平面更加廣泛，對心血管系統(tǒng)抑制作用也更為強烈[10-14]。

循環(huán)腫瘤細(xì)胞指存在于外周血中的腫瘤細(xì)胞，腫瘤自發(fā)因素或相關(guān)診療操作均可能導(dǎo)致腫瘤細(xì)胞進(jìn)入外周血循環(huán)，部分腫瘤細(xì)胞被轉(zhuǎn)運至遠(yuǎn)端組織，甚至可能發(fā)展為轉(zhuǎn)移灶[15-17]。循環(huán)腫瘤細(xì)胞在腫瘤轉(zhuǎn)移中占有重要的地位。本研究使用流式細(xì)胞術(shù)檢測單個核細(xì)胞細(xì)胞角蛋白8/18陽性細(xì)胞數(shù)，以獲得循環(huán)腫瘤細(xì)胞陽性數(shù)，結(jié)果顯示椎旁阻滯組術(shù)后48 h外周血循環(huán)腫瘤細(xì)胞顯著低于硬膜外阻滯組，提示椎旁阻滯可以降低根治性切除肝癌患者腫瘤侵襲和轉(zhuǎn)移的風(fēng)險[18]。術(shù)后疼痛是肝癌手術(shù)后急性傷害性疼痛，可導(dǎo)致耗氧量上升，增加心臟負(fù)擔(dān)[19-23]。本研究顯示椎旁阻滯組術(shù)后安靜和咳嗽狀態(tài)下VAS評分與硬膜外阻滯組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，表明椎旁阻滯可以阻斷傷害性刺激傳導(dǎo)通路，減輕根治性肝切除術(shù)后劇烈疼痛。