劉欣，張瑩，張文耀，汪秀玲

原發(fā)性肝癌（PLC）是臨床上常見(jiàn)的惡性腫瘤，病死率高，提高對(duì)其早期診斷率，對(duì)治療及預(yù)后具有重要的意義[1]。以往研究表明，肝癌的發(fā)生與肝硬化關(guān)系密切[2]。據(jù)報(bào)道，肝硬化患者肝癌發(fā)病率達(dá)3%～5%，但原發(fā)性肝癌患者存在肝硬化的比例約為72%，肝硬化再生結(jié)節(jié)的演變可進(jìn)展為肝癌[3]。影像學(xué)檢查可發(fā)現(xiàn)肝硬化患者肝臟占位性病變，為臨床診斷和治療提供依據(jù)。當(dāng)前，多排螺旋CT增強(qiáng)掃描和磁共振成像（MRI）增強(qiáng)掃描均為重要的診斷方法[4]，但各自的靈敏度存在差異，其鑒別診斷價(jià)值尚無(wú)明確的定論。本研究分析了PLC患者多排螺旋CT和MRI增強(qiáng)掃描檢查結(jié)果，比較了兩者的診斷價(jià)值，現(xiàn)將研究結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2014年12月～2016年12月本院收治的PLC患者36例，男24例，女12例；年齡37～71歲，平均年齡（50.4±3.7）歲。經(jīng)血清學(xué)及CT和MRI檢查診斷，并經(jīng)肝穿刺活檢或手術(shù)后組織病理學(xué)檢查證實(shí)為肝細(xì)胞癌（HCC）[5]，均存在肝硬化基礎(chǔ)，接受檢查前未進(jìn)行過(guò)抗腫瘤治療。Child-Pugh A級(jí)18例，B級(jí)13例，C級(jí)5例。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）存在血液系統(tǒng)疾病或近1月內(nèi)有輸血史者；（2）有腹部手術(shù)史者；（3）生殖系胚胎源性腫瘤或轉(zhuǎn)移性肝癌；（4）妊娠期婦女。所有患者簽署知情同意書(shū)，本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 影像學(xué)檢查方法 使用64層螺旋CT掃描儀（德國(guó)西門(mén)子公司）進(jìn)行腹部掃描，患者取仰臥位，以自膈頂至肝下緣為掃描范圍。經(jīng)常規(guī)平掃后，給予非離子型含碘對(duì)比劑碘海醇（北京北陸藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20053800）100 mL靜脈注射，注射速度為3 mL/s，行動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描[6]。在對(duì)比劑注射后 25～30 s、50～60 s和 120～180 s分別行動(dòng)脈期、門(mén)脈期和延遲期全肝掃描。將圖像傳輸至工作站。使用3.0 T磁共振成像儀（美國(guó)GE公司）掃描，使用8通道TORSOPA相控陣表面線(xiàn)圈?；颊呷⊙雠P位，實(shí)施常規(guī)平掃。通過(guò)LAVA技術(shù)行多期動(dòng)態(tài)掃描，參數(shù)設(shè)定：軸位掃描，TE 1.2 ms，TR 2.6 ms，反轉(zhuǎn)角及時(shí)間分別15°、5 ms，矩陣272×160，視野36 cm×40 cm，激勵(lì)次數(shù)0.73，層厚及屏氣時(shí)長(zhǎng)分別4.4 mm、21 s，進(jìn)行全肝容積掃描[7]。給予釓噴酸二甲基葡胺（北京北陸藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H10860002）經(jīng)肘靜脈注射，注射后 17～20 s、60～63 s和180 s分別實(shí)施動(dòng)脈期、門(mén)脈期和延遲期全肝掃描。將圖像傳輸至工作站。采用雙盲法分析圖像，由不知曉病理學(xué)檢查結(jié)果的兩名影像學(xué)醫(yī)師對(duì)CT和MRI檢查圖像進(jìn)行獨(dú)立分析。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，PLC病灶大小及分布采用NPar檢驗(yàn)，病灶在CT和MRI增強(qiáng)掃描中的影像學(xué)表現(xiàn)差異行多樣本Kruskal-Wallis檢驗(yàn)。CT和MRI掃描對(duì)PLC病灶包膜的顯示差異比較及CT和MRI診斷PLC的準(zhǔn)確率比較采用獨(dú)立樣本的卡方檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 病灶大小及分布情況 在36例患者中，檢出病灶48個(gè)，其中小肝癌14例，病灶16個(gè)，巨塊型肝癌9例，病灶32個(gè)（表1）。

表1 36例PLC患者肝內(nèi)病灶大小及分布

2.2 PLC病灶在CT和MRI增強(qiáng)掃描中的影像學(xué)表現(xiàn) CT檢查動(dòng)脈期檢出43個(gè)（89.6%）病灶，門(mén)脈期檢出39個(gè)病灶，延遲期檢出40個(gè)病灶；MRI檢查動(dòng)脈期檢出46個(gè)（95.8%）病灶，與CT檢出率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05，表 2）。

2.3 PLC病灶在CT和MRI各期的強(qiáng)化特征 在CT和MRI動(dòng)態(tài)掃描時(shí)，病灶在門(mén)脈期和延遲期多呈低密度或等密度，即高-等-等、高-等-低或高-低-低信號(hào)，反映PLC病灶“快進(jìn)快出”的特征（表 3）。

2.4 CT和MRI掃描對(duì)PLC病灶包膜顯示情況 見(jiàn)表4。

2.5 CT和MRI診斷PLC病灶的準(zhǔn)確率比較 在48個(gè)病灶中，經(jīng)CT增強(qiáng)掃描確診41個(gè)（85.4%），經(jīng)MRI增強(qiáng)掃描確診44個(gè)（91.7%），兩者差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（x2=0.924，P＞0.05,圖 1）。

表2 48個(gè)病灶在CT和MRI增強(qiáng)掃描中的影像學(xué)表現(xiàn)（%）

表3 PLC病灶在CT和MRI各期的強(qiáng)化特征

表4 PLC病灶包膜強(qiáng)化表現(xiàn)（%）

圖1 腹部影像學(xué)檢查表現(xiàn) 患者男性，62歲，肝硬化病程27年

3 討論

肝硬化背景下肝癌的發(fā)生屬多階段的動(dòng)態(tài)過(guò)程。較多研究表明，肝癌的出現(xiàn)與肝硬化關(guān)系密切，而PLC患者行早期手術(shù)干預(yù)治療能夠促使預(yù)后改善，提高遠(yuǎn)期生存率[8]。因此，早期臨床診斷對(duì)病變發(fā)展的觀(guān)察及預(yù)后評(píng)估具有重要的意義。目前，隨著臨床CT和MRI多期動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描的應(yīng)用，PLC的檢出率及診斷準(zhǔn)確率得到了顯著提高[9]。

CT和MRI掃描均可對(duì)PLC病灶強(qiáng)化特征做出較好的顯示。在多期增強(qiáng)掃描時(shí)，PLC的典型表現(xiàn)為：動(dòng)脈期強(qiáng)化明顯，呈高密度、高信號(hào)，而正常肝實(shí)質(zhì)未呈現(xiàn)強(qiáng)化或呈輕度強(qiáng)化；門(mén)脈期病灶呈低或等密度信號(hào)，肝實(shí)質(zhì)強(qiáng)化達(dá)高峰；延遲期肝癌病灶則降為低密度信號(hào)，反映病灶“速升速降”的強(qiáng)化特征[10，11]。本研究應(yīng)用CT和MRI增強(qiáng)掃描時(shí)，發(fā)現(xiàn)動(dòng)脈期均可見(jiàn)病灶強(qiáng)化，門(mén)脈期和延遲期多呈低密度或等密度，反映PLC病灶“快進(jìn)快出”的特征明顯。但本研究MRI檢查有2個(gè)小肝癌病灶未被檢出，因?yàn)椴≡钆c正常肝組織檢測(cè)信號(hào)相同。分析認(rèn)為與小肝癌病灶的不豐富血供或門(mén)靜脈參與血供有關(guān)。國(guó)外學(xué)者認(rèn)為，肝實(shí)質(zhì)大小、肝功能等因素均可對(duì)肝癌病灶增強(qiáng)掃描的顯示造成影響，使得病灶顯示難度增加[12，13]，而CT和MRI對(duì)動(dòng)脈早期的抓取頗為精確，“快進(jìn)快出”強(qiáng)化模式也使得肝癌病灶與其他病變?nèi)菀妆昏b別。在本研究中，MRI增強(qiáng)掃描診斷準(zhǔn)確率為91.7%，而CT診斷準(zhǔn)確率為85.4%，無(wú)顯著差異，與報(bào)道的研究結(jié)果[14-17]相似。MRI對(duì)軟組織的分辨率較高，頗具組織學(xué)特性確定能力，同時(shí)結(jié)合動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描能夠?qū)Σ≡钛┨卣鬟M(jìn)行動(dòng)態(tài)地反映[18]，基于血流動(dòng)力學(xué)鑒別病灶性質(zhì)，依據(jù)增強(qiáng)類(lèi)型及方式，更易于鑒別CT掃描可能混淆的非典型的小囊腫或小肝癌等。此外，資料顯示，存在不同程度假包膜是原發(fā)性肝癌的一種病理學(xué)特征，一般表現(xiàn)為雙層結(jié)構(gòu)，內(nèi)層為纖維組織，外層為新生膽管或受壓小血管[19]。包膜在動(dòng)態(tài)增強(qiáng)早期不強(qiáng)化，而在晚期，由于包膜內(nèi)微血管密度偏高，病灶周邊受擠壓致使肝實(shí)質(zhì)內(nèi)血竇遭受壓迫，對(duì)比劑滯留、擴(kuò)散時(shí)間延長(zhǎng)，但對(duì)比劑自病灶內(nèi)已開(kāi)始排出，故包膜以欠規(guī)則型環(huán)形高密度帶呈現(xiàn)。基于此，在非典型強(qiáng)化病例中，包膜特征的發(fā)現(xiàn)有助于對(duì)PLC的臨床診斷[20]。本研究顯示，CT和MRI掃描均呈現(xiàn)非完整/完整環(huán)狀假包膜強(qiáng)化，CT對(duì)PLC假包膜顯示率為54.2%，MRI為62.5%，與趙年等[21]研究相似，提示MRI對(duì)PLC假包膜強(qiáng)化特征的顯示稍?xún)?yōu)于CT檢查。

綜上所述，CT和MRI多期動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描均能夠顯示PLC病灶的強(qiáng)化特征，其中MRI對(duì)PLC病灶的檢出率及診斷準(zhǔn)確率或?qū)Σ≡畎さ娘@示均略?xún)?yōu)于CT檢查，但臨床可根據(jù)病情，綜合判斷，決定是選擇MRI還是CT多期動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描檢查，以早期發(fā)現(xiàn)PLC病灶。