楊志軍，趙麗娟

隨著血管介入放射學(xué)的發(fā)展，經(jīng)導(dǎo)管肝動(dòng)脈化療栓塞術(shù)（transcatheter arterial chemoembolization，TACE）已成為公認(rèn)的原發(fā)性肝癌（PLC）非手術(shù)治療的首選方法[1]。TACE聯(lián)合其他治療有可能成為外科手術(shù)治療的替代手段，為不適合切除腫瘤的患者帶來(lái)希望。然而，術(shù)后復(fù)發(fā)和殘癌成為困擾其臨床應(yīng)用的難題。因此，尋找快速、高效和準(zhǔn)確的評(píng)價(jià)TACE術(shù)后療效的方法，成為臨床工作的重點(diǎn)[2,3]。目前，臨床上主要的評(píng)估方法有超聲造影、MRI、CT和數(shù)字減影技術(shù)等，而這些方法雖然各有優(yōu)勢(shì)，但仍存在不足，如價(jià)格昂貴、有放射性、碘油沉積影響等[4,5]。超微細(xì)彩色血流成像（superb micro-vascular imaging，SMI）是基于彩色多普勒發(fā)展而來(lái)的、靈敏度較高的高分辨率血流顯示技術(shù)，其優(yōu)點(diǎn)包括空間分辨率高、可顯示低血流圖像、偽像降低、高幀頻成像等[6]。我們采用SMI技術(shù)評(píng)價(jià)了45例接受TACE治療的PLC患者的療效，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2014年1月～2015年12月在我院接受TACE治療的PLC患者45例。PLC的診斷符合美國(guó)肝臟病學(xué)會(huì)（AASLD）發(fā)布的診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]。納入標(biāo)準(zhǔn)：1）經(jīng)影像學(xué)檢查診斷；2）有TACE治療適應(yīng)證。排除術(shù)后復(fù)發(fā)、腫瘤結(jié)節(jié)破裂出血[8]、門(mén)靜脈主干被癌栓阻塞，側(cè)支血管少、存在嚴(yán)重的心血管系統(tǒng)和內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病者。本研究已經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者簽署知情同意書(shū)。

1.2 TACE治療方法 常規(guī)進(jìn)行。

1.3 腹部超聲和CT檢查 患者在接受TACE治療后1個(gè)月，接受增強(qiáng)CT和彩色多普勒血流成像（color doppler flowimaging，CDFI）等檢查。使用美國(guó)GE公司生產(chǎn)的Vivid 7全數(shù)字彩色多普勒超聲診斷儀，375BT凸陣探頭，頻率為2～5 MHz，配備有CDFI、SMI成像軟件和微血管成像軟件（Commune軟件）?；颊呖崭?、取仰臥位。將橫突下的橫、縱切面、右肋間切面和右肋下斜面作為常規(guī)切面，調(diào)節(jié)儀器，使肝臟病灶內(nèi)部的血流顯示清楚，且無(wú)偽彩影，CDFI量程和幀頻設(shè)置為9.4～15.7 cm/s和6～10幀/s，設(shè)置SMI為 1.2～4.7 cm/s和 40～50幀/s?；译A增益、彩色增益、動(dòng)態(tài)范圍和濾波分別設(shè)置為80～100 dB、40～50 dB、55 dB 和 6。囑患者屏氣，先后使用CDFI模式、SMI模式觀察肝臟病灶內(nèi)部和周圍血供，將圖片資料存于移動(dòng)硬盤(pán)，供后續(xù)分析。有血供定義為：CDFI和SMI提示肝臟病灶內(nèi)部有點(diǎn)狀或條狀血流信號(hào)。使用日本東芝公司生產(chǎn)的Aquilion 64排螺旋CT檢查。增強(qiáng)CT片掃描參數(shù)為：管電壓120 kv、電流580 mA、螺距1.375、層厚5 mm，造影劑選用優(yōu)維顯（拜耳醫(yī)藥保健有限公司），CT片由2名醫(yī)師閱讀。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料的比較采用卡方檢驗(yàn)，繪制受試者工作特征曲線（ROC曲線），并計(jì)算曲線下面積（AUC）分析診斷效能。P＜0.05被認(rèn)為差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 本研究共納入接受TACE治療的PLC患者45例（56個(gè)病灶），男性31例，女性14例；年齡47～63歲，平均年齡為（56.0±4.2）歲。單發(fā)病灶35例，多發(fā)病灶10例（21個(gè)病灶）；病灶位于肝左葉15個(gè)，位于肝右葉36個(gè)，位于左右葉交界處5個(gè)；病灶大小為0.8～5.0 cm，平均（2.8±1.9）cm。SMI檢查結(jié)果提示腫瘤內(nèi)部有血流信號(hào)，病灶周圍表現(xiàn)為滋養(yǎng)血管自肝動(dòng)脈或門(mén)靜脈發(fā)出后，走行彎曲、粗細(xì)不一，沿著病灶周圍行走或者伸入病灶內(nèi)部（圖1）。

圖1 腹部影像學(xué)檢查表現(xiàn) 提示肝左葉腫瘤（箭頭）

2.2 不同檢查方法評(píng)估病灶血供情況的比較 增強(qiáng)CT評(píng)估病灶血供的能力優(yōu)于CDFI（x2=38.205，P＜0.001）和 SMI（x2=12.010，P=0.001）；SMI評(píng)估病灶血供的能力優(yōu)于 CDFI（x2=9.583，P=0.002，表 1）；CDFI和SMI判斷病灶血供的診斷效能分析顯示，SMI診斷的 ROC 曲線下面積大于 CDFI（P=0.031，圖 2），SMI判斷病灶血供的靈敏度、準(zhǔn)確度和陰性預(yù)測(cè)值均優(yōu)于CDFI （x2=20.612，P ＜0.001；x2=10.251，P=0.001；x2=2.956，P=0.041，表 2）。

表1 不同檢查方法評(píng)估病灶血供情況[個(gè)(%)]的比較

表2 SMI和CDFI判斷病灶血供的診斷效能（%）比較

圖2 兩種方法診斷效能比較

2.3 三種檢查方法對(duì)不同大小病灶血供的顯示情況比較 以病灶直徑2.0 cm進(jìn)行分界，SMI可以清晰顯示直徑＜2.0 cm病灶內(nèi)部血流，但是CDFI未顯示血供信號(hào)，SMI評(píng)估病灶血供的能力優(yōu)于CDFI（x2=5.758，P=0.016）；對(duì)于直徑≥2 cm 的病灶，SMI和CDFI均可顯示病灶血流，但是SMI評(píng)估病灶血供的能力優(yōu)于 CDFI（x2=6.560，P=0.010，表 3），SMI評(píng)估直徑＜2 cm或≥2 cm病灶血供的能力均明顯優(yōu)于CDFI（P＜0.05，表4）。

表3 三種方法顯示不同大小腫瘤內(nèi)部血供情況[個(gè)(%)]比較

表4 CDFI和SMI判斷病灶血供的診斷效能（%）比較

3 討論

TACE是臨床上不可切除PLC的首選治療方法，但術(shù)后殘癌和復(fù)發(fā)是需要解決的難題。因此，尋找快速和高效的評(píng)估TACE術(shù)后療效的方法，是臨床工作重點(diǎn)[9]。本研究發(fā)現(xiàn)SMI可以檢測(cè)到PLC病灶內(nèi)部和周邊細(xì)微血流信號(hào)，且效果明顯優(yōu)于CDFI。

腫瘤病灶的新生血管是腫瘤生長(zhǎng)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的基礎(chǔ)，新生血管以芽生和非芽生的方式向病灶內(nèi)部和周圍生長(zhǎng)[10]。有研究證實(shí)，腫瘤周邊新生血管與炎性反應(yīng)有關(guān)，提示幫助腫瘤細(xì)胞惡性生長(zhǎng)的血管常位于病灶內(nèi)部[11]。目前，臨床上評(píng)價(jià)TACE術(shù)后療效主要采用增強(qiáng)CT或MRI，各有優(yōu)勢(shì)，但仍存在有許多不足[12]。比如數(shù)字減影技術(shù)可以清楚地顯示病灶內(nèi)部的新生血管特點(diǎn)，可作為診斷PLC的依據(jù)，但是這種技術(shù)是一項(xiàng)有創(chuàng)檢查，并且對(duì)于分化較好的小PLC病灶無(wú)法清楚地顯影[12]。近年來(lái)興起的超聲造影是判斷肝臟腫瘤病灶微循環(huán)灌注的最敏感和客觀的手段，可以很好地辨別病灶滋養(yǎng)血管的數(shù)目、形態(tài)和構(gòu)架[13]。研究發(fā)現(xiàn)超聲造影對(duì)TACE術(shù)后療效的評(píng)價(jià)在某些方面與增強(qiáng)CT相當(dāng)[14]。CDFI是臨床常用、簡(jiǎn)便、性價(jià)比較高的評(píng)估病灶供血情況的檢查方法，被廣泛用于檢測(cè)器官組織或病灶的血流特征。但是，對(duì)微小和低速血流顯影欠敏感[15]。有研究發(fā)現(xiàn)，CDFI只能顯示管徑＞0.2 mm且血流速度比較快的血管。此外，在消除偽影的同時(shí)，CDFI可能將有臨床價(jià)值的細(xì)微血流信號(hào)也進(jìn)行了消除。因此，CDFI在顯示細(xì)微血管方面的靈敏度不是很高[16,17]。SMI作為一種新型血流成像技術(shù)，可以顯示血管直徑＜0.2 mm的低速血流信號(hào)，可以將低速血流的多普勒信號(hào)與組織運(yùn)動(dòng)產(chǎn)生的多普勒信號(hào)區(qū)分開(kāi)來(lái)，具有幀頻高、運(yùn)動(dòng)偽像較少、靈敏度高和分辨率強(qiáng)等特點(diǎn)，不需要使用造影劑也能將低速細(xì)小血流清晰地顯示，具有很大的臨床意義。

本研究發(fā)現(xiàn)，SMI在顯示接受TACE術(shù)后殘留病灶血供的能力優(yōu)于CDFI，與以往的研究結(jié)論一致[18,19]。SMI診斷曲線下面積為0.721，明顯較CDFI的0.634高，SMI診斷的靈敏度達(dá)到62.4%，準(zhǔn)確度也達(dá)到了58.9%，說(shuō)明SMI可以明顯提高介入治療后對(duì)療效的評(píng)價(jià)。SMI的一大優(yōu)勢(shì)是可以判斷較小的病灶活性。病灶越大，血流越豐富，干擾血流信號(hào)的因素也會(huì)越少。本研究發(fā)現(xiàn)SMI對(duì)于直徑＜2.0 cm或≥2.0 cm的病灶評(píng)估能力均明顯優(yōu)于CDFI。值得一提的是，對(duì)于直徑＜2.0 cm的病灶，影響血流信號(hào)的因素很多，如呼吸、病灶位置等。這些都會(huì)造成診斷的假陰性或假陽(yáng)性結(jié)果，而SMI就可以通過(guò)提取微血管與正常低速血流組織的差異，減少組織運(yùn)動(dòng)雜波的影響，提高診斷的靈敏度和準(zhǔn)確率[20]。與本研究結(jié)果相類似的是，劉水清等發(fā)現(xiàn)，SMI在顯示PLC病灶介入治療后殘留血供的能力優(yōu)于CDFI，SMI的靈敏度達(dá)61.8%，漏診率為39.2%。

本研究還有一些局限性有待今后解決：1）本研究為單中心研究，且樣本量比較少；2）未使用盲法解讀影像表現(xiàn)；3)SMI所顯示的血流信號(hào)為動(dòng)靜脈血流信號(hào)同時(shí)顯示。因此，CDFI和SMI評(píng)估血流信號(hào)可能有一定的誤差。

綜上所述，SMI技術(shù)是一種新型血流成像技術(shù)，能較好地檢測(cè)病灶的血供，為臨床評(píng)價(jià)TACE術(shù)后療效提供了一種新的方法。