張志芳，謝立科，匡薪錡，鎮(zhèn)華，郝曉鳳，秦睿，祁怡馨，明靜，孫會(huì)蘭

干眼是眼科門診比較常見的眼病之一,2013年1月中華醫(yī)學(xué)會(huì)眼科學(xué)分會(huì)角膜病學(xué)組對(duì)干眼作了新的定義：干眼是淚液的量或質(zhì)或流體動(dòng)力學(xué)異常引起的淚膜不穩(wěn)定和(或)眼表?yè)p害,從而導(dǎo)致眼不適癥狀及視功能障礙的一類疾病[1]。淚膜穩(wěn)定性的評(píng)估是診斷干眼的重要指征，在臨床上我們廣泛應(yīng)用淚膜破裂時(shí)間來衡量淚膜的質(zhì)量及穩(wěn)定性。本研究應(yīng)用意大利CSO公司的Modi Sirius三維地形圖眼前節(jié)視覺分析系統(tǒng)(Sirius)、日本TOMEY公司的RT-7000新型角膜地形圖儀（RT-7000）及傳統(tǒng)的熒光素鈉角膜染色(fluorescein staining,FLS)共同測(cè)定干眼患者的淚膜破裂時(shí)間，比較三種方法測(cè)量干眼患者淚膜穩(wěn)定性的差異及相關(guān)性，為臨床應(yīng)用提供客觀依據(jù)。

1　對(duì)象和方法

1.1　研究對(duì)象

選擇2016年1月1日—2016年12月31日就診于中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院眼科醫(yī)院眼科門診的干眼患者。

1.2　診斷標(biāo)準(zhǔn)

參照干眼臨床診療專家共識(shí)（2013年）中干眼診斷標(biāo)準(zhǔn)：（1）有干燥感、異物感、燒灼感、疲勞感、不適感、視力波動(dòng)等主觀癥狀之一。（2）BUT≤5 s或SchirmerⅠ試驗(yàn)（無表面麻醉）≤5 mm/5 min。 （3）若5 s＜BUT≤10 s或 5 mm/5 min＜SchirmerⅠ試驗(yàn)（無表面麻醉）≤低于10 mm/5 min，則須同時(shí)有角結(jié)膜熒光染色陽性。

1.3　納入標(biāo)準(zhǔn)

（ 1） 符合前述干眼診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）18～60 歲的患者；（3）同意并簽署知情同意書。

1.4　排除標(biāo)準(zhǔn)

（1）年齡小于18歲并大于60歲的患者；（2）正在參加其他藥物臨床試驗(yàn)者的患者；（3）有其他嚴(yán)重眼病合并者；（4）合并有心腦血管、肝、腎和造血系統(tǒng)等嚴(yán)重危及生命的原發(fā)性疾病及精神病患者；（5）妊娠或哺乳期婦女。

1.5　操作方法

1.5.1Sirius測(cè)量淚膜穩(wěn)定性：使用意大利CSO公司生產(chǎn)的Modi Sirius（圖1A）。測(cè)量時(shí)要求被檢者下頜置于下頜墊上，前額緊貼額帶，自然瞳孔狀態(tài)下睜大雙眼，平視正前方，檢查者按照屏幕提示進(jìn)行瞄準(zhǔn)和對(duì)焦并到達(dá)最清晰時(shí)，囑被檢者閉眼睜開后點(diǎn)擊拍攝，檢查者注意觀察Placido環(huán)是否出現(xiàn)暗點(diǎn)、斷裂、扭曲，若出現(xiàn)上述情況則點(diǎn)擊停止后保存。在拍攝這段連續(xù)的圖像中被檢者不能眨眼，否則需要重新測(cè)量以確保結(jié)果的準(zhǔn)確性。

1.5.2RT-7000測(cè)量淚膜穩(wěn)定性：使用日本TOMEY公司生產(chǎn)的RT-7000角膜地形圖儀（圖1B）。使用時(shí)將儀器調(diào)整至測(cè)量干眼的TSAS（淚液穩(wěn)定性分析系統(tǒng)）模式，囑被檢者下頜置于顎托上，眼睛視線集中于測(cè)量窗口中的可見固視標(biāo)保持至少6 s，檢查者從顯示器觀察被檢者的眼睛并使用操縱桿移動(dòng)對(duì)齊聚焦，完成對(duì)齊后，按下測(cè)量按鍵開始測(cè)量并記錄數(shù)據(jù)。在此模式下，mire環(huán)從光錐系統(tǒng)投射在患者角膜上并保持6 s，而mire環(huán)的影像會(huì)在特定的間隔時(shí)間中被捕捉，系統(tǒng)通過mire環(huán)圖像隨著時(shí)間的變化來分析淚液層，并在顏色代碼圖中顯示淚液層隨時(shí)間的位置變化，mire環(huán)衰弱時(shí)間即mire環(huán)形狀的變化通過數(shù)值表示。

1.5.3FLS測(cè)量淚膜穩(wěn)定性：使用天津晶明新技術(shù)開發(fā)有限公司的生產(chǎn)的熒光素鈉染色條帶（圖1C）。操作前囑被檢者不要緊張，用熒光素鈉染色條帶以生理鹽水濕潤(rùn)后，讓被檢者向上看,輕輕拉開下瞼，放入被檢者下穹窿結(jié)膜部數(shù)秒后取出，然后令被檢者眨眼4-6次，在裂隙燈鈷藍(lán)光濾片下觀察角膜前淚膜，用秒表檢測(cè)睜眼的淚膜破裂時(shí)間，從最后一次瞬目開始記時(shí)至裂隙燈下見到角膜上出現(xiàn)點(diǎn)、斑狀淚膜破裂時(shí)為止。上述方法重復(fù)測(cè)量三次，取平均值，測(cè)得的時(shí)間即為淚膜破裂時(shí)間。

1.6　統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

運(yùn)用SAS 9.3統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行方差分析（正態(tài)、方差齊性），組內(nèi)比較采用ANOVA方差分析，兩個(gè)變量之間的相關(guān)分析采用Pearson相關(guān)系數(shù)方法，若比較P＜0.05，認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

圖1　測(cè)量干眼淚膜穩(wěn)定性的三種操作方法。1A Modi Sirius儀器（三維地形圖眼前節(jié)視覺分析系統(tǒng) ）；1B RT-7000角膜地形圖儀；1C FLS（熒光素鈉染色條法）

2　結(jié)果

2.1　一般資料

本次研究共納入100人，年齡：平均為42.09歲，最小18歲，最大60歲。性別：男性44人（占44%），女性56人（占56%）；職業(yè)分布：職員68人（占68.00%），工人14人（占14.00%），退休9人（占9.00%），學(xué)生 4人（占 4.00%），其它 5人（占 5.00%）。

2.2　三種方法測(cè)量淚膜破裂時(shí)間的比較

Sirius測(cè)量的時(shí)間為 2.37±1.12 s，RT7000 測(cè)量的時(shí)間為 2.23±1.86 s，F(xiàn)LS法測(cè)量的時(shí)間為3.68±1.05 s， 方差分析結(jié)果表明，F(xiàn)=50.23，P=0.000 （P＜0.05），三組之間的淚膜破裂時(shí)間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，兩兩比較結(jié)果顯示FLS法測(cè)量的時(shí)間與Sirius和RT7000相比相對(duì)較長(zhǎng)，P＜0.05有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。而Sirius和RT7000的淚膜測(cè)量時(shí)間相對(duì)較短且他們之間沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，P＞0.05（表 1）。

2.3　三種方法測(cè)量淚膜穩(wěn)定性的相關(guān)性分析

Pearson相關(guān)分析結(jié)果表明，F(xiàn)LS和Sirius的相關(guān)系數(shù)為0.39，F(xiàn)LS和RT7000的相關(guān)系數(shù)為0.41，均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），而RT7000與Sirius的相關(guān)系數(shù)為 0.19，無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

3　討論

淚膜穩(wěn)定性的評(píng)估是診斷干眼的重要指標(biāo)。淚膜是由淚腺分泌的水液層，杯狀細(xì)胞分泌的粘蛋白層和瞼板腺分泌的脂質(zhì)層共同構(gòu)成的，具有保護(hù)角膜、結(jié)膜組織的作用。有報(bào)道認(rèn)為，淚膜破裂時(shí)間（tear film breakup time，BUT）的檢查結(jié)果受很多因素影響,重復(fù)性差而且誤差大[2]，但我們?cè)谘芯恐邪l(fā)現(xiàn)，只要檢查時(shí)操作規(guī)范,注意各個(gè)細(xì)節(jié),可以提高測(cè)量結(jié)果的準(zhǔn)確性。在眼科門診，醫(yī)生常根據(jù)患者的不適癥狀、BUT試驗(yàn)和Schirmer試驗(yàn)作為客觀評(píng)價(jià)及診斷干眼的主要方法。但在實(shí)際檢查中進(jìn)行Schirmer試驗(yàn)時(shí)，患者大多比較敏感，濾紙放入下穹隆部時(shí)耐受性較差，刺激性淚液分泌較多，影響檢查結(jié)果。且不同的表面麻醉藥對(duì)Schirmer試驗(yàn)的結(jié)果也有不同影響，NaLi[3]在局部有無使用表麻藥對(duì)Schirmer試驗(yàn)對(duì)比臨床研究中發(fā)現(xiàn)，使用0.5%鹽酸奧布卡因滴眼液能更客觀和可靠的反映干眼的狀態(tài)。Koray Gumus[4]在針對(duì)無創(chuàng)性評(píng)估淚液障礙患者的淚膜穩(wěn)定性分析研究中發(fā)現(xiàn)，RT-7000系統(tǒng)的TSAS軟件中，RBUT的分界點(diǎn)3.0 s、6.0 s時(shí)靈敏度為佳，其特異性分別為82.2%和88.0%，此系統(tǒng)提供了關(guān)于患者的淚膜穩(wěn)定性功能的有價(jià)值的信息，而且是一種非侵入性診斷干眼的工具，這也可以作為一個(gè)指標(biāo)幫助監(jiān)控干眼的治療。葉宇峰等[5]用熒光素鈉染色測(cè)定淚膜破裂時(shí)間時(shí)發(fā)現(xiàn)從BUT的ROC曲線中當(dāng)臨界值為5.0 s時(shí)，其干眼診斷的靈敏度為70%以上，特異性60%左右;而當(dāng)BUT臨界值為10 s時(shí)，其靈敏度可達(dá)95%，但特異性僅為25%左右，小樣本研究表明當(dāng)BUT臨界值取5.0 s，淚液分泌試驗(yàn)（ST）臨界值取10mm時(shí)其診斷干眼的敏感度和特異度組合相對(duì)較佳，且BUT的診斷效能比ST更高。

表1　三種方法測(cè)量淚膜穩(wěn)定性比較

本研究分析比較了三種不同的檢查方法對(duì)淚膜穩(wěn)定性的測(cè)量，我們發(fā)現(xiàn)：Sirius、RT-7000和FLS這三種方法所測(cè)量的淚膜破裂時(shí)間數(shù)值有不同，F(xiàn)LS法測(cè)量的時(shí)間相對(duì)較長(zhǎng)，而Sirius和RT7000的淚膜測(cè)量時(shí)間相對(duì)較短且他們之間基本一致，但這三種方法所測(cè)得的值在趨勢(shì)上是一致的；三種不同方法所測(cè)得的淚膜破裂時(shí)間數(shù)值對(duì)干眼都有診斷和治療意義，臨床中可根據(jù)診療和患者的條件采用不同方法或聯(lián)合幾種方法來進(jìn)行評(píng)估。