王　丹，文　紅

(綿陽市第三人民醫(yī)院·四川省精神衛(wèi)生中心，四川　綿陽　621000)

嚴(yán)重精神障礙屬于法律概念，《中華人民共和國精神衛(wèi)生法》第八十三條規(guī)定：嚴(yán)重精神障礙是指疾病癥狀嚴(yán)重，導(dǎo)致患者社會(huì)適應(yīng)等功能嚴(yán)重?fù)p害、對(duì)自身健康狀況或者客觀現(xiàn)實(shí)不能完整認(rèn)識(shí)，或者不能處理自身事務(wù)的精神障礙。隨著我國基本公共衛(wèi)生服務(wù)的全面推行，對(duì)嚴(yán)重精神障礙患者的救治管理目前已得到一定程度的重視。但尚未出臺(tái)促進(jìn)嚴(yán)重精神障礙患者的子女這一特定人群心理健康的政策。目前，國內(nèi)外罕有針對(duì)嚴(yán)重精神障礙患者未成年子女開展心理健康促進(jìn)的研究報(bào)道，也缺乏有針對(duì)性的心理干預(yù)的經(jīng)驗(yàn)。本研究通過對(duì)嚴(yán)重精神障礙患者的未成年子女開展定期團(tuán)體心理輔導(dǎo)并評(píng)價(jià)干預(yù)效果，旨在探索促進(jìn)嚴(yán)重精神障礙患者未成年子女心理健康的有效措施。

1　對(duì)象與方法

1.1　對(duì)象

2016年2月，以團(tuán)體招募、自愿參與的方式，征集綿陽市在管嚴(yán)重精神障礙患者的8～16歲未成年子女為研究對(duì)象。排除因嚴(yán)重軀體疾病、精神疾病無法參與團(tuán)體活動(dòng)及監(jiān)護(hù)人拒絕簽署知情同意書的兒童。共納入32名研究對(duì)象。所有研究對(duì)象及其監(jiān)護(hù)人均簽署知情同意書，本研究獲四川省精神衛(wèi)生中心倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2　干預(yù)方法

干預(yù)方案由來自醫(yī)院、高校、關(guān)心下一代工作委員會(huì)、非政府組織等部門的醫(yī)學(xué)心理學(xué)家、社會(huì)心理學(xué)家、社工和行政管理人員共同制定，干預(yù)內(nèi)容包括精神疾病相關(guān)知識(shí)的宣傳和研究對(duì)象積極品質(zhì)的塑造。工作團(tuán)隊(duì)包括醫(yī)學(xué)心理學(xué)家、社會(huì)心理學(xué)家、社工組成的治療師團(tuán)隊(duì)和應(yīng)用心理學(xué)專業(yè)學(xué)生組成的管理團(tuán)隊(duì)。干預(yù)措施采取半封閉的冬(夏)令營形式，干預(yù)期間所有治療師、管理人員、干預(yù)對(duì)象集中生活，以便對(duì)干預(yù)對(duì)象進(jìn)行全方位的觀察和工作團(tuán)隊(duì)的交流討論。整個(gè)團(tuán)體心理輔導(dǎo)干預(yù)共4次，每次7天。4次心理輔導(dǎo)各設(shè)立明確的目標(biāo)，也體現(xiàn)出漸進(jìn)式強(qiáng)化干預(yù)對(duì)象溝通力、團(tuán)隊(duì)力、創(chuàng)造力、耐挫力、自尊力等積極心理品質(zhì)的主題。第一次團(tuán)體活動(dòng)的主要內(nèi)容為團(tuán)隊(duì)的建立和對(duì)精神疾病的認(rèn)識(shí)，幫助干預(yù)對(duì)象走進(jìn)新環(huán)境，認(rèn)識(shí)新朋友，對(duì)父母的疾病有一定了解。第二次團(tuán)體活動(dòng)的主要內(nèi)容為團(tuán)隊(duì)合作和探討如何面對(duì)患病的親人，學(xué)習(xí)可以承擔(dān)的家庭責(zé)任。第三次團(tuán)體活動(dòng)的主要內(nèi)容為進(jìn)一步強(qiáng)化團(tuán)隊(duì)的凝聚力，引導(dǎo)干預(yù)對(duì)象學(xué)習(xí)如何幫助他人和社會(huì)。第四次團(tuán)體活動(dòng)的主要內(nèi)容為走出去，讓不一樣的自己面對(duì)周圍環(huán)境，帶領(lǐng)干預(yù)對(duì)象積極、樂觀、自信地與人交流。整個(gè)干預(yù)旨在通過系列活動(dòng)，發(fā)掘干預(yù)對(duì)象的自身資源，實(shí)現(xiàn)干預(yù)對(duì)象從受助到自助、助人的積極轉(zhuǎn)變。

1.3　評(píng)估工具

1.3.1應(yīng)對(duì)方式問卷(Coping Styles Questionnaire，CSQ)

CSQ由肖計(jì)劃編制，用于評(píng)定個(gè)體對(duì)應(yīng)激事件的策略，為自評(píng)問卷，共62個(gè)項(xiàng)目，由6個(gè)分量表組成，分別是問題解決、自責(zé)、求助、幻想、退避和合理化。問卷有4個(gè)反向計(jì)分的項(xiàng)目，除此之外，其余各項(xiàng)目選擇“是”得1分，選擇“否”得0分。該問卷具有較好的信效度，6個(gè)應(yīng)付因子重測相關(guān)系數(shù)分別為r1=0.72，r2=0.62，r3=0.69，r4=0.72，r5=0.67，r6=0.72[1-2]。

1.3.2Piers-Harris兒童自我意識(shí)量表(Piers-Harris Children's self-concept Scale，PHCSS)

PHCSS由美國心理學(xué)家Piers和Harris于1969年編制、1974年修訂，2001年由中南大學(xué)精神衛(wèi)生研究所蘇林雁教授聯(lián)合國內(nèi)二十多家單位，將該量表進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化并制定了全國常模，為自評(píng)量表，用于評(píng)定兒童的自我意識(shí)。PHCSS含80項(xiàng)是否選擇型測題，適用于8～16歲兒童。包含6個(gè)分量表，即行為、智力與學(xué)校情況、軀體外貌與屬性、焦慮、合群、幸福與滿足。量表為正性計(jì)分，評(píng)分高表明該分量表評(píng)價(jià)好，即無此類問題。該量表的重測信度、分半信度、Cronbach's α系數(shù)為0.695～0.858，項(xiàng)目與總分的一致性為0.078～0.467[3]。

1.3.3青少年主觀幸福感量表(Subjective Well - Being Scale of Adolescent，SWBSA)

SWBSA由張興貴編制，為自評(píng)量表，是目前對(duì)青少年主觀幸福感測量應(yīng)用較多的本土化工具，包括青少年學(xué)生生活滿意度量表和快樂感量表。青少年學(xué)生生活滿意度量表用于報(bào)告在過去幾周以來對(duì)自己生活狀況的看法，共36個(gè)條目，包括家庭滿意度、友誼滿意度、學(xué)業(yè)滿意度、學(xué)校滿意度、自由滿意度和環(huán)境滿意度6個(gè)因子，采用7點(diǎn)式記分?？鞓犯辛勘碛糜趫?bào)告在過去1周內(nèi)體驗(yàn)到的情緒，共14個(gè)題目，由積極情感和消極情感2個(gè)分量表組成，分別包括6個(gè)和8個(gè)題目，采用7點(diǎn)式記分。該量表的同質(zhì)性信度為0.71～0.91，總量表和各分量表的穩(wěn)定性系數(shù)0.54～0.85[4-5]。

1.4　評(píng)定方法

施測者由負(fù)責(zé)團(tuán)隊(duì)管理的志愿者承擔(dān)。評(píng)定前研究者對(duì)施測者集中培訓(xùn)，強(qiáng)調(diào)評(píng)定過程中僅對(duì)研究對(duì)象不理解的文字內(nèi)容進(jìn)行解釋。每次團(tuán)體干預(yù)的第一天和最后一天，研究對(duì)象在施測者陪同下集中在同一教室完成自評(píng)。測評(píng)時(shí)間不超過1 h。自評(píng)結(jié)束時(shí)由施測者立即檢查量表完成質(zhì)量，發(fā)現(xiàn)缺項(xiàng)、漏項(xiàng)，當(dāng)場提醒研究對(duì)象完成。調(diào)查結(jié)束后由施測者統(tǒng)一回收調(diào)查表。

1.5　統(tǒng)計(jì)方法

2　結(jié)　　果

2.1　一般情況

共26名嚴(yán)重精神障礙患者未成年子女完整參與全部心理輔導(dǎo)，其中男生11名，女生15名；平均年齡(12.19±1.83)歲；精神分裂癥患者子女17名，癲癇所致精神障礙患者子女5名，精神發(fā)育遲滯患者子女3名，雙相情感障礙患者子女1名。

2.2　CSQ評(píng)分結(jié)果

干預(yù)后，研究對(duì)象CSQ求助因子評(píng)分高于基線期(P<0.05)，解決問題、自責(zé)、幻想、退避和合理化因子評(píng)分干預(yù)前后比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。見表1。

表1　干預(yù)前后CSQ評(píng)分分)

注：CSQ，應(yīng)對(duì)方式問卷

2.3　PHCSS評(píng)分結(jié)果

干預(yù)后，研究對(duì)象行為、智力與學(xué)校情況、軀體外貌與屬性、焦慮、幸福與滿足因子評(píng)分均高于基線期(P<0.05或0.01)，合群因子評(píng)分干預(yù)前后差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.05)。見表2。

表2　干預(yù)前后PHCSS評(píng)分分)

注：PHCSS，Piers-Harris兒童自我意識(shí)量表

2.4　SWBSA評(píng)分結(jié)果

干預(yù)后，研究對(duì)象的環(huán)境滿意度因子評(píng)分低于基線期(P=0.003)，友誼滿意度、家庭滿意度、學(xué)校滿意度、學(xué)業(yè)滿意度、自由滿意度因子及總體滿意度評(píng)分干預(yù)前后差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。見表3。

表3　干預(yù)前后SWBSA評(píng)分分)

注：SWBSA，青少年主觀幸福感量表

3　討　　論

長期、持續(xù)對(duì)嚴(yán)重精神障礙患者家庭開展幫扶，對(duì)改變患者家庭貧困落后的面貌、保障社會(huì)和諧穩(wěn)定具有重要意義。由于條件所限，現(xiàn)有的嚴(yán)重精神障礙管理治療體系尚主要針對(duì)患者本人的需求。本研究以國家精神衛(wèi)生綜合管理試點(diǎn)項(xiàng)目落戶綿陽為契機(jī)，在國內(nèi)率先探索針對(duì)嚴(yán)重精神障礙患者未成年子女的長期、漸進(jìn)的團(tuán)體心理輔導(dǎo)流程，為促進(jìn)嚴(yán)重精神障礙患者未成年子女的健康成長并制定針對(duì)未成年人心理干預(yù)策略提供重要參考。

本研究整合行政、醫(yī)療、教育、社會(huì)組織多方資源，致力于通過團(tuán)體心理輔導(dǎo)提升嚴(yán)重精神障礙患者未成年子女的積極心理品質(zhì)。積極心理學(xué)更為關(guān)注的是積極心理素質(zhì)的培養(yǎng)，而不是消極心理疾病的矯正[6-8]。有研究顯示，基于積極心理學(xué)理念的團(tuán)體活動(dòng)有助于提升學(xué)生人際適應(yīng)性、角色適應(yīng)性、生活自理適應(yīng)性、環(huán)境總體認(rèn)同和減輕身心癥狀[9]；對(duì)所處情境有著積極、樂觀認(rèn)知和評(píng)價(jià)的精神疾病患者家屬，其心理健康狀況相對(duì)較好[10-15]。

本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后，研究對(duì)象CSQ的求助因子及PHCSS的行為、智力與學(xué)校情況、軀體外貌與屬性、幸福與滿足因子評(píng)分均高于基線期(P均<0.05)。提示其采取求助這一積極應(yīng)對(duì)方式的程度提升，存在的行為問題減輕，學(xué)習(xí)能力、對(duì)自我外貌的認(rèn)可度、幸福感增加。運(yùn)用積極心理學(xué)原理、著力于塑造積極心理品質(zhì)的團(tuán)體心理輔導(dǎo)可能有助于提升嚴(yán)重精神障礙患者未成年子女的自我認(rèn)同，與修穩(wěn)君等[13-14]的研究結(jié)果類似。關(guān)于創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙的研究表明，在創(chuàng)傷體驗(yàn)后的近期會(huì)出現(xiàn)焦慮、抑郁等情緒。本研究中的干預(yù)方案設(shè)置了家人患病情況的暴露，從理論上講可能導(dǎo)致研究對(duì)象出現(xiàn)焦慮。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后，PHCSS的焦慮因子評(píng)分高于基線期(P=0.001)，提示團(tuán)體心理輔導(dǎo)后研究對(duì)象的焦慮水平降低。其原因可能是一方面得益于暴露后及時(shí)的心理干預(yù)跟進(jìn)，另一方面團(tuán)體分享的形式為研究對(duì)象創(chuàng)造了臨時(shí)的支持系統(tǒng)。故對(duì)于嚴(yán)重精神障礙患者未成年子女在家庭困境暴露后的心理干預(yù)，團(tuán)體治療可能優(yōu)于個(gè)別治療。嚴(yán)重精神障礙患者家庭大多經(jīng)濟(jì)狀況不良，家庭環(huán)境欠佳。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后，研究對(duì)象的環(huán)境滿意度因子評(píng)分低于基線期(P=0.003)，可能是因?yàn)楦深A(yù)時(shí)的生活環(huán)境優(yōu)于大多數(shù)原生家庭環(huán)境，使患者的子女體會(huì)到自身家庭與干預(yù)時(shí)生活環(huán)境的差異，由此引發(fā)了他們對(duì)環(huán)境的不滿意。本研究初衷在于指引嚴(yán)重精神障礙患者未成年子女正確面對(duì)家庭困境，最終激發(fā)自身動(dòng)力改變家庭面貌。但本研究結(jié)果顯示，團(tuán)體輔導(dǎo)后研究對(duì)象對(duì)家庭的滿意度無變化，提示干預(yù)后研究對(duì)象對(duì)“患者子女”這一特殊身份仍持排斥態(tài)度，即本研究的干預(yù)方案對(duì)幫助研究對(duì)象正視家庭狀況可能沒有效果。如何開展有效的心理健康教育，實(shí)現(xiàn)從患者家屬開始、延伸至全社會(huì)真正理解、關(guān)愛、接納嚴(yán)重精神障礙患者任重道遠(yuǎn)。

綜上所述，團(tuán)體心理輔導(dǎo)有利于塑造嚴(yán)重精神障礙患者未成年子女的積極應(yīng)對(duì)方式，提升自我認(rèn)同。但本研究的觀察時(shí)間較短且樣本量較少，有必要擴(kuò)大樣本量并進(jìn)行長期的監(jiān)測以評(píng)估遠(yuǎn)期干預(yù)效果及進(jìn)一步驗(yàn)證本研究結(jié)論。