張　瑩，曹淑華，柯文英

(佛山市順德區(qū)伍仲珮紀念醫(yī)院，廣東　佛山　528300

精神分裂癥是一種反復(fù)發(fā)作的遷延性、慢性疾病，癥狀緩解后面臨較多社會功能損害的問題，如自我管理藥物治療問題、自主處理收支問題、回歸社會后的獨立生存技能問題等。上述日常生活能力的下降影響了患者的生活質(zhì)量[1]?！吨腥A人民共和國精神衛(wèi)生法解讀》中提出精神疾病患者的康復(fù)是精神衛(wèi)生工作三步曲的最后一步，也是非常重要的一步[2]。而單純的藥物治療一般只能控制病情的發(fā)作，在社會功能的改善和恢復(fù)方面作用較為局限，只有系統(tǒng)、綜合地康復(fù)訓(xùn)練才能在改善和恢復(fù)患者的社會功能上起到關(guān)鍵作用[3-5]?，F(xiàn)實導(dǎo)向訓(xùn)練是由James Folsom提出的以助于改善患者認知、生活與記憶能力的康復(fù)訓(xùn)練方法[6-7]，是一種協(xié)助患者處理認知和記憶衰退的技術(shù)，可協(xié)助患者重新學(xué)習(xí)和認識周圍事物，改善患者響應(yīng)、處理周圍環(huán)境的能力，以增強患者的信心，使其更容易處理日常生活和各種活動，提高生活自理及社會適應(yīng)能力，從而延緩衰退。在國際上，尤其是發(fā)達國家的精神康復(fù)主要在社區(qū)，而結(jié)合我國國情，精神疾病的院內(nèi)康復(fù)非常重要。有研究顯示[8]，院內(nèi)職業(yè)康復(fù)訓(xùn)練有利于長期保持慢性精神疾病患者的社會功能。目前國內(nèi)對住院慢性精神分裂癥患者試行現(xiàn)實導(dǎo)向訓(xùn)練的研究較少[9]，罕有系統(tǒng)回歸社會技能的現(xiàn)實導(dǎo)向訓(xùn)練。本研究探索現(xiàn)實導(dǎo)向訓(xùn)練護理方法在慢性精神分裂癥患者社會功能恢復(fù)中的作用，為慢性精神分裂癥患者社會功能的康復(fù)提供參考。

1　對象與方法

1.1　對象

以2015年1月-2016年10月在順德區(qū)伍仲珮紀念醫(yī)院住院治療的慢性精神分裂癥患者為研究對象。納入標準：①符合《中國精神障礙分類與診斷標準(第3版)》(Chinese Classification and Diagnostic Criteria of Mental Disease,third edition，CCMD-3)精神分裂癥診斷標準，且以陰性癥狀為主，主要表現(xiàn)為無主動要求，生活自理能力下降，思維貧乏，行為退縮；②住院時間1年以上；③性別不限，年齡20～55歲；④同意參與本研究并簽署知情同意書。排除標準：①智能低下者；②有嚴重心、肝、腎等軀體疾病者。符合納入標準且不符合排除標準共80例。采用隨機數(shù)字表法分為研究組與對照組各40例。對照組男性19例，女性21例；年齡22～55歲，平均(38.6 ± 9.3)歲；病程3～11年，平均(5.2±1.0)年。研究組男性18例，女性22例；年齡23～53歲，平均(41.2 ± 9.1)歲；病程2～10年，平均(5.3±1.1)年。兩組性別(χ2=0.050，P=0.823)、年齡(t=0.095，P=0.753)及病程(t=0.425，P=0.516)比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。所有入組患者均簽署知情同意書。本研究經(jīng)順德區(qū)伍仲珮紀念醫(yī)院倫理委員會審核批準。

1.2　治療方法

兩組均給予奧氮平治療。并督促兩組進行工娛活動，包括看電視、聽音樂、讀書、看報、做早操等，每周5次，每次30～60 min。研究組在奧氮平治療基礎(chǔ)上對患者實施現(xiàn)實導(dǎo)向訓(xùn)練。具體方法如下。①生活技能導(dǎo)向訓(xùn)練：著重患者日常生活的主動性和規(guī)律性訓(xùn)練，如定時起床、穿衣、洗漱、整理床單、保持病房整潔及就餐等，每天督促檢查，每周評比1次，采用正向強化的方法促進患者掌握生活技能。②社會技能導(dǎo)向訓(xùn)練：采用小組訓(xùn)練的形式，每組1～2名護理人員，4～8名患者，每周2～3次，每次訓(xùn)練每個患者進行2～3次的角色扮演。訓(xùn)練步驟：a：指導(dǎo)患者使用某種技能；b：在假定的情景中進行角色扮演；c：訓(xùn)練過程中進行指導(dǎo)，幫助改進；d：結(jié)束后交代課后作業(yè)，并督促完成。通過反復(fù)的強化訓(xùn)練，提高患者同親屬、社會人員的交流和溝通能力，掌握自主購物、乘坐交通工具等技能。③藥物自我處置技能導(dǎo)向訓(xùn)練：著重指導(dǎo)，a：患者如何禮貌地向醫(yī)務(wù)人員詢問自己所服用的藥物種類、劑量及作用；b：詳細講解患者所服用抗精神病藥物的種類、注意問題、用藥方法、重要性與緩解期用藥的意義，反復(fù)強化，并行角色扮演，使其熟悉藥物不良反應(yīng)及處置方法[10]，每周3次。④自我監(jiān)管臨床癥狀導(dǎo)向訓(xùn)練：8～10人/組，向患者詳細講解精神分裂癥的各種復(fù)發(fā)征兆，并對各個征兆形象地描述與演示，保證患者明確理解和掌握，每次45 min，每周3次。⑤文娛活動導(dǎo)向訓(xùn)練：組織患者按興趣愛好分組開展文娛訓(xùn)練，包括體操、廣場舞、麻將、象棋與撲克等，定期組織相應(yīng)的比賽，并頒發(fā)獎品或證書等，以增加患者的積極性，每周5次，每次1～2 h。⑥勞動技能導(dǎo)向訓(xùn)練：組織患者在醫(yī)院和周邊環(huán)境開展強度適宜的勞動訓(xùn)練，包括苗圃栽種與養(yǎng)護、醫(yī)院內(nèi)衛(wèi)生的維護與特定物品的運送等，根據(jù)患者情況選擇相應(yīng)的訓(xùn)練項目，對偏內(nèi)向質(zhì)的患者開展苗圃栽種與養(yǎng)護或院中衛(wèi)生的維護，對偏外向質(zhì)和體力較好的患者可開展物品的運送項目，每月5～10次[11]。兩組均干預(yù)3個月。

1.3　評定工具

采用日常生活能力量表(Activity of daily living scale，ADL)評定日常生活能力，由軀體生活自理量表(Physiscal Self-maintenance Scale，PSMS)與工具性日常生活活動量表(Instrumental Activities of Daily Living scale，IADL)組成。PSMS包括上廁所、穿衣、梳洗、進食、行走和洗澡6個項目；IADL包括打電話、購物、備餐、做家務(wù)、洗衣、使用交通工具、服藥和自理經(jīng)濟8個項目。各項目采用4級評分，1～4分分別為自己完全可以做、有困難、需要幫助和根本沒辦法做?？傇u分<14分為正常；總評分>16分為有不同程度的功能下降，單個項目評分1分為正常，2～4分為功能下降，有2項或2項以上≥3分或總評分≥22分為功能有明顯障礙。

采用社會功能缺陷篩選量表(Social disability screening schedule，SDSS)評定患者1月內(nèi)的社會功能缺損情況。SDSS包括職業(yè)和工作、婚姻職能、父母職能、社會性退縮、家庭外的社會活動、家庭內(nèi)活動減少、家庭職能、個人生活自理、對外界的興趣和關(guān)心、責(zé)任心和計劃性10個項目，各項目采用0～2分的3級評分：0分為無異?；騼H有不引起抱怨/問題的極輕微缺陷；1分為確有功能缺陷；2分為有嚴重的功能缺陷。評分越高，社會功能缺損越嚴重。

采用護士用住院病人觀察量表(Nurse Observation Scale for Inpatient Evaluation，NOSIE)評定行為表現(xiàn)與變化[12]。NOSIE共30個項目，為頻度量表，每項均為一描述性短語，如對周圍活動感興趣、骯臟、自覺一無是處等。按具體現(xiàn)象或癥狀的出現(xiàn)頻度評分，0分為無，1分為有時是或有時有，2分為較常發(fā)生，3分為經(jīng)常發(fā)生，4分為幾乎總是如此。評分越高，發(fā)生的頻率越高。

采用住院精神患者康復(fù)療效評定量表(Inpatient Psychiatric Rehabilitation Outcome Scale，IPROS)評定康復(fù)情況。IPROS共36個項目，包含工療情況、生活能力、社交能力、講究衛(wèi)生能力、關(guān)心和興趣5個因子，采用0(正常)～4分(重度)的5級評分，9分為不適合評分，總評分0～144分。評分越高，綜合康復(fù)情況越差。

1.4　評定方法

在干預(yù)前、干預(yù)3個月后由兩名經(jīng)統(tǒng)一培訓(xùn)的精神科?？谱o士在無干擾的訪談室對患者采用交談與觀察的方式進行ADL、SDSS、NOSIE、IPROS評定。ADL評定耗時15～20 min，SDSS評定耗時10～15 min，NOSIE耗時約30 min，IPROS耗時30～40 min。量表評定一致性Kappa值≥0.8。

1.5　統(tǒng)計方法

2　結(jié)　　果

2.1　兩組ADL評分比較

干預(yù)前，兩組ADL評分比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。干預(yù)3個月后，兩組ADL評分均低于干預(yù)前，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P均<0.01)；研究組ADL評分低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。見表1。干預(yù)3個月后，兩組ADL的PSMS評分均低于干預(yù)前，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P均<0.01)；研究組IADL評分低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。

表1　兩組ADL評分比較分)

注：ADL，日常生活能力量表

2.2　兩組SDSS評分比較

干預(yù)前，兩組SDSS評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)。干預(yù)3個月后，兩組SDSS評分均低于干預(yù)前，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P均<0.01)；研究組SDSS評分低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。見表2。

表2　兩組SDSS評分比較分)

注：SDSS，社會功能缺陷篩選量表

2.3　兩組NOSIE評分比較

干預(yù)前，兩組NOSIE評分比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。干預(yù)3個月后，兩組NOSIE評分均低于干預(yù)前，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P均<0.01)；研究組NOSIE評分低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。見表3。干預(yù)前，兩組NOSIE中的積極因素和消極因素評分差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)；干預(yù)3個月后，兩組積極因素評分均高于干預(yù)前，消極因素評分均低于干預(yù)前，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P均<0.01)，研究組的積極因素評分高于對照組，消極因素評分低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P均<0.01)。

2.4　兩組IPROS評分比較

干預(yù)前，兩組IPROS評分比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)。干預(yù)3個月后，兩組IPROS評分均低于干預(yù)前，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P均<0.01)；研究組IPROS評分低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。見表4。干預(yù)3個月后，兩組IPROS的5個因子評分均低于干預(yù)前，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P均<0.01)，研究組的社交能力、工療情況、關(guān)心和興趣因子評分均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P均<0.01)。

表3　兩組NOSIE評分比較分)

注：NOSIE，護士用住院病人觀察量表

表4　兩組IPROS評分比較分)

注：IPROS，住院精神患者康復(fù)療效評定量表

3　討　　論

近年來，隨著生活壓力的增大，精神疾病的患病率越來越高，尤其是精神分裂癥，占我國所有住院精神疾病的50%～60%，且多為青壯年[13]。精神分裂癥患者一般無意識與智力障礙，但通常在情感、思維與行為方面有不同程度的受損[13]，不僅影響患者自身的日常工作和生活，還可能威脅到他人的生活與健康[14-15]。

本研究結(jié)果顯示，干預(yù)3個月后，兩組ADL、SDSS、NOSIE及IPROS評分均低于干預(yù)前，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P均<0.01)；且研究組的ADL、SDSS、NOSIE及IPROS評分均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P均<0.01)。提示兩種療法均可改善慢性精神分裂癥患者的日常生活能力、社會功能、行為表現(xiàn)，并促進患者的康復(fù)，但奧氮平聯(lián)合現(xiàn)實導(dǎo)向訓(xùn)練的療效優(yōu)于單用奧氮平。干預(yù)后，兩組ADL的PSMS評分均低于干預(yù)前，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P均<0.01)；研究組IADL評分低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。提示兩組患者的軀體生活自理能力均有提高，且觀察組的工具性日常生活活動能力改善情況優(yōu)于對照組，其原因可能是現(xiàn)實導(dǎo)向訓(xùn)練通過角色扮演使患者模擬體驗現(xiàn)實生活中的各種技能，并通過反復(fù)、系統(tǒng)的技能導(dǎo)向訓(xùn)練使其恢復(fù)和重新獲得技能，使患者的日常生活技能、藥物依從性、肢體的協(xié)調(diào)能力等均得到不同程度的提升[16-18]。干預(yù)后，兩組NOSIE中的積極因素評分均高于干預(yù)前，消極因素評分均低于干預(yù)前，且研究組的積極因素評分高于對照組，消極因素評分低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P均<0.01)。提示奧氮平聯(lián)合現(xiàn)實導(dǎo)向訓(xùn)練對慢性精神分裂癥患者的行為障礙改善效果優(yōu)于單用奧氮平。干預(yù)后，兩組IPROS的5個因子評分均低于干預(yù)前，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義，且研究組的社交能力、工療情況、關(guān)心和興趣因子評分均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P均<0.01)。提示兩種療法均能改善慢性精神分裂癥患者的生活、社交和講究衛(wèi)生等能力，但聯(lián)合治療的效果更好。

綜上所述，單用奧氮平與奧氮平聯(lián)合現(xiàn)實導(dǎo)向訓(xùn)練均可改善慢性精神分裂癥患者的日常生活能力、社會功能、行為表現(xiàn)，并促進患者的康復(fù)，但聯(lián)合治療的效果優(yōu)于單用藥物治療。