陳露，瞿小妹

（1.中南大學湘雅醫(yī)院 眼科，湖南 長沙 410008；2.復旦大學附屬眼耳鼻喉科醫(yī)院眼科，上海 200031）

隨著現(xiàn)代社會的發(fā)展，用眼負擔日益加重，近視眼正在全球大流行，尤以中國等東亞國家為甚[1]。學生中近視眼患病率逐年升高，而城市學生的情況更為嚴重[2-3]。為了解上海城區(qū)中小學生的屈光狀態(tài)及近視眼的流行現(xiàn)狀，分析重要屈光參數(shù)的流行病學特征，復旦大學附屬眼耳鼻喉科醫(yī)院開展對徐匯區(qū)、虹口區(qū)中小學生視力、屈光度和屈光參數(shù)的數(shù)據庫采集工作，進行橫斷面研究。

1　資料與方法

1.1　研究對象

對象選取采用以學校為單位的分層隨機整群抽樣，選取2008年上海市徐匯區(qū)和虹口區(qū)5所小學、5所中學和2所九年一貫制學校，共12所中小學9 086例6～15歲學生作為研究對象。所有樣本為中國人，并排除嚴重眼部疾患。

1.2　調查內容和方法

現(xiàn)場調查工作由復旦大學眼耳鼻喉科醫(yī)院衛(wèi)生部近視眼重點實驗室完成，檢測項目包括：裸眼遠視力（標準對數(shù)視力表），小瞳下屈光度檢測（日本NIDEK公司生產的ARK-700A全自動電腦驗光儀），眼軸長度、角膜曲率的最大值和最小值（德國Zeiss公司生產的IOL-Master）。

1.3　診斷標準

1.3.1近視眼鑒于小瞳下電腦驗光結果并不能真正反映患者的實際屈光度和近視眼患病情況，而學校普查中進行擴瞳驗光可行性不大，故本研究以上海市虹口區(qū)3所小學自愿參加免費視力檢查的392例學生為研究對象，進行小孔下電腦驗光與阿托品麻痹睫狀肌后的驗光度數(shù)對比[4]，并且結合其他相關研究結果[5-7]，將裸眼視力≤4.9且小瞳電腦驗光的等效球鏡度≤-0.75 D定義為近視眼。其中，等效球鏡度＞-3.00～-0.75D為輕度近視；等效球鏡度＞-6.00～-3.00 D為中度近視；等效球鏡度≤-6.00 D為高度近視。

1.3.2遠視眼小瞳電腦驗光的等效球鏡度≥+0.50 D為遠視眼。

1.3.3正視眼裸眼視力≥4.9，小瞳電腦驗光的等效球鏡度＜+0.50 D，且柱鏡屈光度的絕對值＞1.00 D為正視眼。

1.3.4平均角膜曲率平均角膜曲率=（角膜曲率最大值+角膜曲率最小值）/2。

1.4　統(tǒng)計學方法

數(shù)據分析采用SPSS 18.0統(tǒng)計軟件，計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，比較用t檢驗或方差分析，兩兩比較用LSD-t檢驗；計數(shù)資料以率（%）表示，比較用χ2檢驗或χ2趨勢檢驗，相關分析用Pearson法，影響因素的分析用Logistic回歸模型，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2　結果

2.1　一般情況

參與基線調查的6～15歲中小學生共9 086例18 172眼。其中，男性4 788例（52.7%），女性4 298例（47.3%）；平均年齡（10.42±0.03）歲。

2.2　屈光狀態(tài)

2.2.1屈光狀態(tài)構成分布左右眼屈光狀態(tài)構成分布基本相同，18 172眼中正視眼所占比例最大，約為49.0%，其次為輕度近視，約為25.4%。見表1。

表1　左右眼屈光狀態(tài)構成分布　眼（%）

將≥1眼為近視眼的學生定義為近視眼患者；≥1眼為遠視眼（另眼為正視眼）定義為遠視患者；雙眼均為正視眼者定義為正視者。隨年齡增大，占比最大的組別由6～11歲的正視者變?yōu)?2歲的輕度近視眼患者，而13～15歲學生中，中度近視眼患者已成為占比最大的人群。樣本人群中高度近視眼的總患病率為4.8%，且隨年齡增大逐漸升高，15歲已高達13.0%。遠視眼總體患病率為4.8%，大致隨年齡增大而降低，13歲后趨于穩(wěn)定。見表2。

2.2.2近視眼患病率右眼近視率為47.9%，左眼為47.5%，經χ2檢驗，差異無統(tǒng)計學意義（χ2=0.270，P=0.603）。男性右眼近視率為45.8%，左眼為45.5%；女性為50.1%和48.9%。見圖1。

近視眼患者共4 850例，患病率為53.4%，其中男性51.6%，女性55.3%，經χ2檢驗，差異有統(tǒng)計學意義（χ2=12.483，P=0.000），女性近視率高于男性?；疾÷誓挲g比較，經χ2趨勢檢驗，差異有統(tǒng)計學意義（χ2=1 316.063，P=0.000），患病率隨年齡增大而升高（見表3）。6～12歲平均近視眼患病率為45.2%，13～15歲為76.7%。

以年齡、性別對是否罹患近視作Logistic回歸分析。結果顯示，女性罹患近視的危險性是男性的1.26倍。隨著年齡增大，罹患近視的危險性逐漸升高，但6歲與7歲的危險性比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；自10歲開始值＞3，年齡與罹患近視具有強相關性；14～15歲的值＞10，相關性為很強。見表4。

2.3　屈光參數(shù)

2.3.1屈光度右眼平均等效球鏡度為（-1.96±0.02）D，左眼為（-1.86±0.02）D，雙眼屈光度相關（r=0.901，P=0.000），經t檢驗，差異有統(tǒng)計學意義（t=11.267，P=0.000），右眼高于左眼。男性右眼為（-1.91±0.03）D，左眼為（-1.81±0.03）D；女性為（-2.02±0.03）和（-1.92±0.03）D。左、右眼在不同性別屈光度方面比較，經t檢驗，差異有統(tǒng)計學意義（t=2.673和2.640，均P=0.008），女性較男性更為近視。右眼屈光度的負值隨年齡增大而升高（b=-0.375，P=0.000）。雙眼屈光度高度相關，故僅計算右眼。見圖2。

表2　樣本屈光狀態(tài)構成分布　%

2.3.2眼軸長度右眼眼軸平均長度為（23.92±0.01）mm，左眼為（23.89±0.01）mm，雙眼眼軸長度相關（r=0.954，P=0.000），經t檢驗，差異有統(tǒng)計學意義（t=7.489，P=0.000），右眼較左眼長。男性右眼為（24.16±0.02）mm，左眼為（24.13±0.02）mm；女性右眼為（23.64±0.02）mm，左眼為（23.61±0.02）mm。左、右眼在不同性別眼軸長度方面比較，經t檢驗，差異有統(tǒng)計學意義（t=19.000和18.689，均P=0.000），女性眼軸較男性短。右眼眼軸長度隨年齡增大而增加（b=0.272，P=0.000）。見圖3。

圖1　不同性別、年齡、眼別的近視率比較

表3　不同年齡的近視眼患病率　例（%）

表4　近視眼患病的相關因素

圖2　不同性別、年齡、眼別的屈光度比較

圖3　不同性別、年齡、眼別的眼軸長度比較

2.3.3角膜曲率右眼平均角膜曲率為（43.19±0.02）D；左眼為（43.18±0.02）D，雙眼呈正相關（r=0.959，P=0.000），經t檢驗，差異無統(tǒng)計學意義（t=1.668，P=0.095）。男性雙眼平均角膜曲率均為（42.86±0.02）D，女性右眼（43.56±0.02）D，左眼（43.54±0.02）D，經t檢驗，左、右眼在不同性別角膜曲率方面比較，差異有統(tǒng)計學意義（t=-21.299和-21.443，均P=0.008），女性較男性大；左右眼及各年齡組角膜曲率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表 5和圖 4。

2.3.4屈光參數(shù)間的相關性屈光度與眼軸長度、平均角膜曲率呈負相關（r=-0.719和-0.061，均P=0.000），眼軸越長，角膜越陡，則屈光度負值越大，即越近視。眼軸與平均角膜曲率呈負相關（r=-0.424，P=0.000），即眼軸越長角膜越平。

右眼不同屈光狀態(tài)的屈光度、眼軸、角膜曲率比較，經方差分析，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），進一步兩兩比較經LSD-t檢驗，各組屈光度、眼軸兩兩比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；高度近視的平均角膜曲率與其他各組比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；正視眼的平均角膜曲率與除遠視組外的其他各組比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表6。

表5　不同性別、眼別的角膜曲率比較（D，±s）

表5　不同性別、眼別的角膜曲率比較（D，±s）

性別右眼　左眼最大值　最小值　最大值　最小值男性　43.44±0.02 42.27±0.02 43.48±0.02 42.24±0.02女性　44.17±0.03 42.95±0.02 44.19±0.03 42.90±0.02總體　43.78±0.02 42.59±0.02 43.81±0.02 42.55±0.02

圖4　不同性別、年齡、眼別的平均角膜曲率比較

表6　右眼不同屈光狀態(tài)的屈光參數(shù)比較（±s）

表6　右眼不同屈光狀態(tài)的屈光參數(shù)比較（±s）

屈光狀態(tài)　等效球鏡度/D　眼軸/mm　角膜曲率/D遠視　+1.44±0.08　22.37±0.06　43.13±0.10正視　-0.91±0.01　23.30±0.01　43.08±0.02輕度近視　-1.91±0.01　24.06±0.02　43.26±0.03中度近視　-4.27±0.02　25.12±0.02　43.31±0.04高度近視　-7.27±0.05　26.02±0.05　43.52±0.08F值　9539.770　1792.104　12.137P值　0.000　0.000　0.000

3　討論

上世紀70年代我國中小學生近視眼患病率僅為11%～20%，2000年上升至24%～52%[8]。教育部公布的我國小學生視力不良檢出率由2000年的23.17%上升到2010年的40.89%[9-10]?？簼煞宓萚11]綜合1989～2014年18項研究的Meta分析，結果表明我國青少年近視患病率為38.37%，小學、初中及高中的患病率分別為22.53%、51.07%和65.44%。2005年的全國調查中，小學生近視眼患病率為27%，初中、高中及大學分別為53%、73%和78%[7]。同年上海市衛(wèi)生局的調查顯示，上海小學、初中及高中的近視率分別為為31.1%、63.6%和81.2%[12]。本次調查中，上海徐匯區(qū)、虹口區(qū)6～15歲學生近視眼患病率為53.4%（以眼數(shù)計47.6%）；女性為55.3%，男性為51.6%；6～12歲為45.2%，13～15歲為76.7%，6歲已有23.9%，而15歲更是高達79.4%。2000年前，我國高度近視眼患病率＜1.5%[7]，而本次調查為4.8%，15歲學生甚至達13.0%。樣本人群近視眼患病率高于上海市整體及全國平均水平，高度近視眼患病率亦屬于較高水平，需給予重點關注，盡早采取有效措施進行干預。

徐匯區(qū)、虹口區(qū)位于上海中心城區(qū)，經濟發(fā)達，擁有多所中小學名校，學生的學校課業(yè)及課外學習負擔較重，且低齡化，視近時間長，戶外活動少[13]，可能導致該群體近視率偏高，后續(xù)研究可取相關因素進行分析。當然，未采用擴瞳驗光可能也是近視眼患病率偏高的原因之一，但本研究選取有較高敏感性和特異性的近視眼篩查標準，盡量降低影響[9]。

本研究結果顯示，6～15歲學生中，隨著年齡的增大，近視眼的患病率升高，屈光度更趨近視。相對于6歲，自10歲開始已有明顯罹患近視的危險，而13～15歲更為高危。10歲開始，即有一半以上的學生處于屈光不正的狀態(tài)，而13～15歲學生中，甚至呈現(xiàn)中度近視為主的狀態(tài)，占比＞30%。10歲起青春期的生長發(fā)育高峰開始，且學生通常開始面臨升學的壓力，而13～15歲通常為初二、初三年級，課程增多且需準備中考，導致近距離工作時間增加,戶外活動減少，都可能誘發(fā)和加深近視。

樣本人群中女性的近視眼患病率高于男性，屈光度較男性更高，故女性為近視的危險因素，需給予更多關注。右眼屈光度及眼軸稍高于左眼，但差異很小，且右眼近視率與左眼無明顯差異。

3歲時眼軸一般為21～23 mm，之后緩慢增長至15、16歲，正視眼男性為（24.00±0.52）mm，女性為（23.33±1.15）mm，遠視眼眼軸較短，近視眼眼軸較長。3歲時角膜曲率為43～44 D，之后變化不大，但在近視眼患者中偏高[14]。本研究中眼軸、角膜曲率與年齡、性別的關系與前人研究結果相似[15-17]。6～15歲時隨年齡增大，眼軸增長，角膜曲率無明顯變化。女性與男性比較，眼軸較短，角膜曲率大。一般情況下，女性體格較小，眼球也較小，故眼軸較男性短，角膜曲率與之相匹配，較男性大。樣本人群正視眼的眼軸均值為23.30 mm，遠視眼較短為22.37 mm，近視眼較長為24.66 mm，且隨近視程度加深而增長；近視眼角膜曲率均值為43.30 D，高于正視眼的43.08 D，差值較小，但仍有統(tǒng)計學差異，尤以高度近視眼的角膜曲率43.52 D最高。故認為眼軸延長是近視發(fā)生、發(fā)展的主要動力，而角膜曲率的變化也發(fā)揮一定作用[18]。

多項研究顯示，屈光度與眼軸呈負相關，與角膜曲率無相關性；眼軸與角膜曲率的相關系數(shù)為-0.28～-0.52[19]。本研究中各屈光參數(shù)的相關性及系數(shù)與前人研究結果相仿[20]。眼軸長，角膜曲率大，則屈光度負值大，即近視更深；而眼軸長者的角膜較平。

目前，近視眼已成為損害中小學生視力的主要眼病，患者視覺質量差，戴鏡后生活不便，參軍、升學、求職等受限，病理性的高度近視還常導致青光眼、白內障、視網膜病變等嚴重并發(fā)癥，造成永久性視力損害，是青壯年致盲的主要疾病。徐匯區(qū)、虹口區(qū)中小學生近視眼患病率處于較高水平，以軸性近視為主，且近視程度較高，預防近視刻不容緩。醫(yī)院應對所有學生進行定期篩查，行屈光度及眼軸的測量，10歲起即加強干預，并對女性予以重點關注。后續(xù)研究應為樣本人群建立屈光檔案，進行縱向追蹤，并對遺傳和環(huán)境影響因素進行調查分析，探討正常屈光發(fā)育規(guī)律、近視發(fā)生發(fā)展的機制及其與全身生長發(fā)育情況的相關性，為預防和控制近視提供依據。