劉志軍　金華　韓艷萍　盧玉俊　蘇莉莉　鄭龍飛　劉雙芳　曹強(qiáng)

摘要：目的 調(diào)查高血壓患者中醫(yī)證型的分布情況，分析其血壓變異性（BPV）參數(shù)特征及其影響因素的相關(guān)性。方法 納入高血壓患者515例，進(jìn)行辨證分型，記錄患者的人口學(xué)資料、實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)、危險(xiǎn)因素及臨床癥狀，并分析其相關(guān)性。采用24 h動(dòng)態(tài)血壓記錄BPV參數(shù)，比較不同中醫(yī)證型高血壓患者BPV參數(shù)差異，包括24 h平均收縮壓（24 h MSBP）、24 h平均舒張壓（24 h MDBP）、24 h平均收縮壓變異系數(shù)（24 h MSCV）、24 h平均舒張壓變異系數(shù)（24 h MDCV）、日間（6：00-22：00）平均收縮壓（DMSBP）、日間平均舒張壓（DMDBP）、日間平均收縮壓變異系數(shù)（DMSCV）、日間平均舒張壓變異系數(shù)（DMDCV）、夜間（22：00-次日6：00）平均收縮壓（NMSBP）、夜間平均舒張壓（NMDBP）、夜間平均收縮壓變異系數(shù)（NMSCV）、夜間平均舒張壓變異系數(shù)（NMDCV）、夜間血壓下降率。結(jié)果 陰虛陽(yáng)亢證、痰瘀互結(jié)證、肝火亢盛證、腎氣虧虛證、痰濕壅盛證分別為160、136、83、69、67例。不同證型間年齡、性別差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；與陰虛陽(yáng)亢證比較，痰瘀互結(jié)證、肝火亢盛證、腎氣虧虛證、痰濕壅盛證24 h MSBP、24 h MDBP、DMSBP、DMDBP、NMSBP、NMDBP及24 h MSCV、24 h MDCV、DMSCV、DMDCV、NMSCV、NMDCV差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。性別（女性）、睡眠時(shí)間<6 h、攝入鈉鹽量、情緒激動(dòng)、文化程度與陰虛陽(yáng)亢證呈正相關(guān)；性別（女性）、年齡、攝入鈉鹽量、文化程度與痰瘀互結(jié)證呈正相關(guān)；年齡、攝入鈉鹽量、高血壓家族史、文化程度與痰濕壅盛證呈正相關(guān)。結(jié)論 高血壓陰虛陽(yáng)亢證患者血壓及BPV參數(shù)最高，高血壓痰濕壅盛證患者血壓及BPV參數(shù)最低；陰虛陽(yáng)亢證、痰瘀互結(jié)證、痰濕壅盛證與引發(fā)高血壓患者心腦血管事件的影響因素關(guān)系較為密切。

關(guān)鍵詞：高血壓；中醫(yī)證型；血壓變異性；影響因素

DOI：10.3969/j.issn.1005-5304.2018.04.008

中圖分類號(hào)：R259.441 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A 文章編號(hào)：1005-5304（2018）04-0035-05

Abstract： Objective To investigate the TCM syndrome type distribution of hypertensive patients； To analyze the correlation of blood pressure variability （BPV） parameters and its influence factors. Methods The data of 515 hypertensive patients including demographic information， laboratory test parameters， risk factors and clinical symptoms were collected for correlation analysis and the patients were divided to different TCM syndromes. BPV parameters of 515 hypertensive patients were acquired by 24 h ambulatory blood pressure， then our study analyzed and compared the differents of 24 h MSBP， 24 h MDBP， 24 h MSCV， 24 h MDCV， DMSBP， DMDBP， DMSCV， DMDCV， NMSBP， NMDBP， NMSCV， NMDCV between different TCM syndromes. Results There were 160 cases with hyperactivity of yang due to yin deficiency syndrome， 136 cases with turbid phlegm and blood stasis syndrome， 83 cases with overabundant liver-fire syndrome， 69 cases with deficiency of kidney qi， and 67 cases with abundant

phlegm-dampness syndrome. The difference of gender and age was statistically significant between different TCM syndromes （P<0.05）. Compared with the group of hyperactivity of yang due to yin deficiency syndrome， the level of 24 h MSBP， 24 h MDBP， DMSBP， DMDBP， NMSBP， NMDBP， 24 h MSCV， 24 h MDCV， DMSCV， DMDCV， NMSCV and NMDCV had statistical significance in the groups of turbid phlegm and blood stasis syndrome， overabundant liver-fire syndrome， deficiency of kidney qi and abundant phlegm-dampness syndrome （P<0.05）. Logistic regression analysis showed that the factors including gender （female）， insomnia （time<6 h）， sodium salt intake， emotion and educational level were positively correlated to hyperactivity of yang due to yin deficiency， and other factors including gender （female）， age， sodium salt intake and educational level positively correlated with turbid phlegm and blood stasis syndrome. And the study also showed that age， sodium salt intake， family history of hypertension and educational level were positively correlated to abundant phlegm-dampness syndrome. Conclusion The BPV parameters and blood pressure are significantly increased d in the group of hyperactivity of yang due to yin deficiency than other groups， but decrease in the group of abundant phlegm-dampness syndrome. Hyperactivity of yang due to yin deficiency syndrome， abundant phlegm-dampness syndrome and turbid phlegm and blood stasis syndrome are closely related to the influencing factors that lead to cardiovascular and cerebrovascular events.

Keywords： hypertension； TCM syndromes； blood pressure variability； influencing factors

高血壓病是心腦血管疾病首要危險(xiǎn)因素，其引發(fā)的腦卒中、冠心病、心力衰竭等主要并發(fā)癥致殘、致死率較高，我國(guó)老年高血壓患者逐年增多，數(shù)量已高居世界首位[1]。筆者前期研究顯示，515例高血壓患者的心率變異性時(shí)域參數(shù)不同程度降低，自主神經(jīng)功能受損較重[2]。血壓變異性（BPV）指一段期間內(nèi)血壓波動(dòng)程度，是獨(dú)立于血壓水平、可用于衡量心腦血管疾病風(fēng)險(xiǎn)的指標(biāo)。本研究對(duì)515例不同中醫(yī)證型高血壓患者BPV及影響因素進(jìn)行分析，以期為中醫(yī)證癥監(jiān)測(cè)及心腦血管事件的預(yù)防提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2014年6月-2016年12月甘肅中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院心血管科住院患者515例。年齡32～79歲，平均年齡（61.18±8.70）歲；男性197例（38.25%），女性318例（61.75%），男女比例1∶1.61。本研究經(jīng)甘肅中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院倫理委員會(huì)審查批準(zhǔn)（2014014）。

1.2 調(diào)查內(nèi)容、方法與質(zhì)量控制

根據(jù)《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）》[3]中高血壓病及相關(guān)疾病中醫(yī)癥狀分級(jí)量化標(biāo)準(zhǔn)，設(shè)計(jì)“高血壓患者中醫(yī)臨床癥狀采集調(diào)查表”，內(nèi)容包括一般人口學(xué)資料、家族史、中醫(yī)癥狀/體征采集、生活方式及影響高血壓患者心腦血管預(yù)后的相關(guān)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)，并結(jié)合四診資料判定證型。臨床證型判定需經(jīng)主治醫(yī)師及以上職稱人員復(fù)核。采用統(tǒng)一調(diào)查表，按統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)和要求采集臨床資料，保證詢問(wèn)方式、證型判定、填表記錄方式的一致性。動(dòng)態(tài)心電圖由經(jīng)過(guò)相關(guān)訓(xùn)練的人員操作，保證檢測(cè)方法、記錄方式的準(zhǔn)確一致。

1.3 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)

參照WHO/ISH高血壓防治指南[4]及《中國(guó)高血壓防治指南2010》[5]制定。未用抗高血壓藥情況下，收縮壓≥140 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）和/或舒張壓≥90 mm Hg，按血壓水平將高血壓分為1、2、3級(jí)?；颊呒韧懈哐獕菏罚壳罢谟每垢哐獕核?，血壓低于140/90 mm Hg，亦診斷為高血壓。

1.4 中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)

參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）》[3]、《眩暈?。ㄔl(fā)性高血壓）中醫(yī)臨床路徑實(shí)施方案（試行）》[6]、《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》[7]制定辨證標(biāo)準(zhǔn)。①陰虛陽(yáng)亢證。主癥：眩暈、頭痛、腰酸、膝軟、五心煩熱；次癥：心悸、失眠、耳鳴、健忘；舌紅少苔，脈弦細(xì)而數(shù)。②痰瘀互結(jié)證。主癥：眩暈、頭如裹、胸悶、刺痛、痛有定處或拒按；次癥：肢體麻木或偏癱、口淡、食少、面唇發(fā)紫；舌胖苔膩，脈滑，或舌質(zhì)紫黯有瘀斑、瘀點(diǎn)，脈澀。③痰濕壅盛證。主癥：眩暈、頭痛、頭如裹、胸悶、嘔吐痰涎；次癥：心悸、失眠、口淡、食少；舌胖苔膩，脈滑。④腎氣虧虛證。主癥：眩暈、耳鳴或耳聾、氣短、腰酸痛；次癥：脛酸膝軟或足跟痛、發(fā)脫或齒搖、夜尿頻、尿后有余瀝或失禁；舌淡苔白，脈沉細(xì)弱。⑤肝火亢盛證。主癥：眩暈、頭痛、急躁易怒；次癥：面紅、目赤、口干、口苦、便秘、溲赤；舌紅苔黃，脈弦數(shù)。

1.5 納入標(biāo)準(zhǔn)

①符合上述西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)及中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)者；②年齡18～80歲，性別、婚姻狀況不限；③病例資料中臨床癥狀、舌象、脈象完整；④能配合完成相關(guān)檢查項(xiàng)目，進(jìn)行完整動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)（ABPM）；⑤患者簽署知情同意書。

1.6 排除標(biāo)準(zhǔn)

①繼發(fā)性高血壓；②伴嚴(yán)重的心律失常；③合并嚴(yán)重肺部感染及肝、腎、造血系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)等嚴(yán)重疾患者；④妊娠或哺乳期婦女，精神病患者及病情危重者；⑤ABPM過(guò)程不連續(xù)，信息量<80%者；⑥病例資料不完整，缺少中醫(yī)辨證依據(jù)、無(wú)證可辨或復(fù)合證型者；⑦重復(fù)就診者。

1.7 觀察指標(biāo)

在患者未對(duì)藥物使用進(jìn)行調(diào)整、未進(jìn)行有創(chuàng)檢查時(shí)行ABPM（美國(guó)偉倫ABPM6100監(jiān)護(hù)儀），檢測(cè)人員均經(jīng)過(guò)專業(yè)訓(xùn)練，保證檢測(cè)方法、記錄方式的一致性和分析的準(zhǔn)確性。

ABPM開(kāi)始前使用標(biāo)準(zhǔn)水銀柱血壓計(jì)和自動(dòng)記錄儀測(cè)量同臂血壓相差5.25～9.75 mm Hg，袖帶縛于受試者右上臂。日間（6：00-22：00）每15 min自動(dòng)測(cè)量1次，夜間（22：00-次日6：00）每30 min自動(dòng)測(cè)量1次。囑患者記錄當(dāng)日適當(dāng)活動(dòng)，在血壓自動(dòng)測(cè)試時(shí)右上肢保持相對(duì)靜止?fàn)顟B(tài)。獲取BPV參數(shù)，包括24 h平均收縮壓（24 h MSBP）、24 h平均舒張壓（24 h MDBP）、24 h平均收縮壓變異系數(shù)（24 h MSCV）、24 h平均舒張壓變異系數(shù)（24 h MDCV）、日間平均收縮壓（DMSBP）、日間平均舒張壓（DMDBP）、日間平均收縮壓變異系數(shù)（DMSCV）、日間平均舒張壓變異系數(shù)（DMDCV）、夜間平均收縮壓（NMSBP）、夜間平均舒張壓（NMDBP）、夜間平均收縮壓變異系數(shù)（NMSCV）、夜間平均舒張壓變異系數(shù)（DMDCV）。將數(shù)據(jù)采用“人機(jī)對(duì)話”進(jìn)行修改，直至干擾信號(hào)全部剔除。將修正完成的24 h血壓導(dǎo)出，并標(biāo)明病例號(hào)。夜間血壓下降率（%）=（日間平均血壓-夜間平均血壓）÷日間平均血壓×100%。該值≥10%且<20%為杓型，<10%且>-10%為非杓型，≥20%為超杓型，≥-10%為反杓型[5，8]。

1.8 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用Epidata3.1軟件建立數(shù)據(jù)庫(kù)，按入院先后順序編號(hào)連續(xù)錄入資料，雙人雙查，定期隨機(jī)抽取10%病例對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行重新分析、驗(yàn)證，保證錄入數(shù)據(jù)準(zhǔn)確性，確認(rèn)無(wú)誤。采用SPSS21.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析。計(jì)量資料以—x±s表示，符合正態(tài)分布采用方差分析或t檢驗(yàn)，兩兩比較采用LSD，不符合正態(tài)分布采用Spearman秩相關(guān)檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)、百分率或構(gòu)成比描述，采用卡方檢驗(yàn)。多因素相關(guān)分析采用二分類Logistic回歸。P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 不同中醫(yī)證型患者一般資料

515例高血壓患者證型依次為陰虛陽(yáng)亢證160例、痰瘀互結(jié)證136例、肝火亢盛證83例、腎氣虧虛證69例、痰濕壅盛證67例。各證型年齡比較，陰虛陽(yáng)亢證、痰瘀互結(jié)證、腎氣虧虛與痰濕壅盛證差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；性別比較，陰虛陽(yáng)亢證、肝火亢盛證與其他證型差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；病程、家族史比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見(jiàn)表1。

2.2 不同中醫(yī)證型高血壓患者血壓節(jié)律變化

與陰虛陽(yáng)亢證比較，痰瘀互結(jié)證、肝火亢盛證的24 h MSBP、24 h MDBP、DMSBP、DMDBP，痰濕壅盛證的24 h MSBP、NMSBP，腎氣虧虛證的24 h MDBP、DMDBP，肝火亢盛證的NMSBP，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；與痰瘀互結(jié)證比較，肝火亢盛證的24 h MSBP、DMSBP、NMSBP，痰濕壅盛證的NMSBP，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；與腎氣虧虛證比較，肝火亢盛證、痰濕壅盛證的24 h MSBP、NMSBP差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表2。

2.3 不同中醫(yī)證型高血壓患者血壓平穩(wěn)性比較

與陰虛陽(yáng)亢證組比較，痰瘀互結(jié)證、肝火亢盛證、腎氣虧虛證、痰濕壅盛證的24 h MSCV、DMSCV、NMSCV，痰瘀互結(jié)證、腎氣虧虛證、痰濕壅盛證的24 h MDCV、DMDCV、NMDCV，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表3。

2.4 不同中醫(yī)證型高血壓患者血壓形態(tài)

與陰虛陽(yáng)亢證比較，肝火亢盛證、腎氣虧虛證、痰濕壅盛證非杓型血壓發(fā)生率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；與痰瘀互結(jié)證比較，痰濕壅盛證非杓型血壓發(fā)生率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表4。

2.5 不同中醫(yī)證型高血壓患者影響因素分析

選取性別、年齡、睡眠時(shí)間<6 h、攝入鈉鹽量、情緒激動(dòng)、吸煙史、飲酒史、高血壓家族史、文化程度（初中及以下、高中及中專、大專及以上）作為自變量，中醫(yī)證型（陰虛陽(yáng)亢證與非陰虛陽(yáng)亢證、痰瘀互結(jié)證與非痰瘀互結(jié)證、痰濕壅盛證與非痰濕壅盛證、腎氣虧虛證與非腎氣虧虛證、肝火亢盛證與非肝火亢盛證）作為因變量，選取向前步進(jìn)（似然比）為回歸方法，進(jìn)行二分類Logistic回歸分析。結(jié)果顯示，以陰虛陽(yáng)亢證與非陰虛陽(yáng)亢證、痰瘀互結(jié)證與非痰瘀互結(jié)證、痰濕壅盛證與非痰濕壅盛證作為因變量（Y=1，是；Y=0，否），以上述影響因素作為自變量的二分類Logistic回歸分析差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），結(jié)果見(jiàn)表5～表7。腎氣虧虛證與非腎氣虧虛證、肝火亢盛證與非肝火亢盛證作為因變量時(shí)沒(méi)有變量進(jìn)入回歸方程，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

3 討論

高血壓病是引起心腦血管疾病的癥候群。高血壓病診療水平不斷提高與發(fā)展，指南不斷更新，但控制率、治療率仍較低。2014年我國(guó)心血管年度報(bào)告顯示，高血壓的控制率、治療率分別為9.3%、27.4%[9]。

BPV是指一段期間內(nèi)血壓的波動(dòng)程度，是獨(dú)立于血壓水平、衡量心腦血管疾病風(fēng)險(xiǎn)的指標(biāo)。ABPM對(duì)腎及心腦血管事件危險(xiǎn)的預(yù)告較診室測(cè)壓更加準(zhǔn)確。對(duì)于高血壓患者，保持血壓平穩(wěn)是治療高血壓病的又一焦點(diǎn)。BPV可作為自主神經(jīng)系統(tǒng)功能調(diào)節(jié)是否異常的無(wú)創(chuàng)指標(biāo)，與血壓水平共同反映高血壓患者靶器官損害及總體預(yù)后。24 h、日間、夜間平均血壓變異和晨峰變異及夜間血壓高于日間血壓的反常變異，與心腦血管事件發(fā)生率和死亡率有關(guān)[10]。故應(yīng)平穩(wěn)控制24 h血壓，注重逆轉(zhuǎn)異常血壓節(jié)律，減少靶器官損害。

本研究將不同中醫(yī)證型與血壓變異性相結(jié)合，研究影響因素的相關(guān)性。研究表明，515例高血壓患者中，陰虛陽(yáng)亢證患者所占比例最高，其余依次為痰瘀互結(jié)證、肝火亢盛證、腎氣虧虛證和痰濕壅盛證。高血壓病的證型演變規(guī)律的認(rèn)識(shí)目前也逐漸趨于一致，即陽(yáng)亢→陰虛陽(yáng)亢→陰陽(yáng)兩虛→陽(yáng)虛，痰濕、瘀血可見(jiàn)于疾病的不同發(fā)展階段。本研究顯示，各證型間年齡差異較大，陰虛陽(yáng)亢證、痰瘀互結(jié)證、腎氣虧虛證組患者年齡偏大，而痰濕壅盛證患者年齡偏小，符合高血壓患者不同年齡段患病的一般特征。血壓升高是老齡化過(guò)程中的一個(gè)重要的標(biāo)志，年齡又是高血壓引起心腦血管疾病的關(guān)鍵因素。肖強(qiáng)[11]通過(guò)研究282例高血壓患者發(fā)現(xiàn)，60歲以上的高血壓患者隨年齡增長(zhǎng)，患病率隨之增加。本研究女性明顯多于男性，可能與絕經(jīng)后雌激素水平變化有關(guān)，與相關(guān)報(bào)道一致[12]。

本研究顯示，與其他證型比較，陰虛陽(yáng)亢證組的24 h MSBP、24 h MDBP、DMSBP、DMDBP、NMSBP、NMDBP及24 h MSCV、24 h MDCV、DMSCV、DMDCV、NMSCV、NMDCV明顯升高。表明陰虛陽(yáng)亢證的BPV特征變化更典型，BPV越大，心腦血管等靶器官損害越嚴(yán)重，進(jìn)一步提示陰虛陽(yáng)亢證患者的自主神經(jīng)功能受損較重。本研究中，非杓型血壓的發(fā)生率高達(dá)67.57%，而陰虛陽(yáng)亢證的血壓夜間下降率較小，非杓型血壓達(dá)32.47%，說(shuō)明陰虛陽(yáng)亢證患者血壓調(diào)控能力呈下降趨勢(shì)，可能與靶器官損害相關(guān)。通過(guò)二分類Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)，性別（女性）、睡眠時(shí)間<6 h、攝入鈉鹽量、情緒激動(dòng)、文化程度，可能加重陰虛陽(yáng)亢證高血壓患者的預(yù)后風(fēng)險(xiǎn)；性別（女性）、年齡、攝入鈉鹽量、文化程度，可能加重痰瘀互結(jié)證高血壓患者的預(yù)后風(fēng)險(xiǎn)；年齡、攝入鈉鹽量、高血壓家族史、文化程度，可加重痰濕壅盛證高血壓患者的預(yù)后風(fēng)險(xiǎn)。年齡增長(zhǎng)、攝入鈉鹽量、老年女性患者、文化程度越低與高血壓發(fā)生密切相關(guān)。

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（收稿日期：2017-08-16）

（修回日期：2017-09-05；編輯：季巍巍）