董 蕊　徐幼苗　張志利　楊 旭　李麗梅　王維彬*

腰椎間盤突出癥是臨床常見的肌肉骨骼系統(tǒng)疾病之一，其病因是腰椎間盤發(fā)生退行性變化后刺激或壓迫相鄰脊神經(jīng)根；主要臨床表現(xiàn)包括腰痛伴或不伴臀痛、下肢放射痛及馬尾神經(jīng)癥狀等，好發(fā)于20～50歲的青壯年[1]。傳統(tǒng)開放性手術(shù)治療腰椎間盤突出癥，由于手術(shù)創(chuàng)傷大、術(shù)后恢復(fù)慢等缺點(diǎn)而逐漸被微創(chuàng)治療替代。隨著醫(yī)療條件及微創(chuàng)脊柱外科的不斷發(fā)展，經(jīng)皮椎間孔鏡行腰間盤切除術(shù)與經(jīng)側(cè)隱窩入路膠原酶髓核溶解術(shù)逐漸應(yīng)用于臨床治療腰椎間盤突出癥[2]。為此，本研究對(duì)兩種術(shù)式的臨床療效進(jìn)行比較。

1　資料與方法

1.1　一般資料

選取2015年7月至2017年7月秦皇島市第一醫(yī)院收治的84例腰椎間盤突出癥患者，按照隨機(jī)數(shù)表法將其分為經(jīng)皮椎間孔鏡組及髓核溶解術(shù)組，每組42例。經(jīng)皮椎間孔鏡組中男性20例，女性22例；年齡27～64歲，平均年齡(42.85±7.34)歲；病程2～17年，平均病程(4.17±1.24)年；其中受累腰椎L4～512例，L5～S130例。髓核溶解術(shù)組中男性21例，女性21例；年齡24～66歲，平均年齡(43.10±7.42)歲；病程3～19年，平均病程(4.25±1.18)年；其中受累腰椎L4～514例，L5～S128例。兩組患者一般臨床資料比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。

1.2　納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

(1)納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者經(jīng)腰椎CT或MRI檢查確診為單節(jié)段腰椎間盤突出癥，Ⅰ°腰椎滑脫，椎管狹窄[3]；②具有腰椎間盤突出癥的典型臨床表現(xiàn)，腰部酸痛伴有單側(cè)或雙側(cè)下肢麻木；③坐骨神經(jīng)或股神經(jīng)牽拉實(shí)驗(yàn)(+)；④年齡18歲及以上；⑤對(duì)本次研究知情同意，并簽署知情同意書。

(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①多階段腰椎間盤突出癥；②Ⅱ°及以上腰椎滑脫；③椎間盤炎癥及結(jié)核；④脊柱腫瘤、脊髓病變患者；⑤妊娠期婦女；⑥合并其他器官功能不全患者；⑦精神障礙、言語(yǔ)不清及認(rèn)知功能障礙。

1.3　儀器與材料

GE螺旋CT(美國(guó)Discovery CT590 RT)；磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)(國(guó)別、公司名稱)；椎間孔鏡(德國(guó)Joimax)。膠原酶(遼寧味邦生物制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H10960178)。

1.4　手術(shù)方法

(1)經(jīng)皮椎間孔鏡組。采用經(jīng)皮椎間孔鏡行腰間盤切除術(shù)，患者取俯臥位，根據(jù)需要腹部加墊棉墊，在螺旋CT幫助下確定病變椎間盤節(jié)段，取脊柱后正中線外側(cè)8～12 cm處為穿刺點(diǎn)；消毒鋪巾，利多卡因局部浸潤(rùn)麻醉，進(jìn)行穿刺，穿刺至椎間盤后注射1 ml亞甲藍(lán)，置入導(dǎo)絲，拔出穿刺針，由導(dǎo)絲逐級(jí)置入擴(kuò)張?zhí)坠芗肮ぷ魈坠?，在CT掃描下確保工作套管插入纖維環(huán)2～3 cm，插入椎間孔鏡，用髓核鉗摘除藍(lán)染變性的髓核，確保神經(jīng)根減壓充分，拔出套管，縫合傷口[4]。

(2)髓核溶解術(shù)組。采用經(jīng)側(cè)隱窩入路膠原酶髓核溶解術(shù)，準(zhǔn)備工作同經(jīng)皮椎間孔鏡組，在CT輔助下確定病變節(jié)段，以病變節(jié)段棘突下緣為中心水平放置3根鋼針，觀察鋼針與椎間盤、椎間盤孔的位置關(guān)系，選取適當(dāng)?shù)拇┐唐矫?，消毒鋪巾，取病變?jié)段椎間隙向患側(cè)旁開1/2小關(guān)節(jié)間距處行穿刺，利多卡因局部浸潤(rùn)麻醉，采取22 G腰椎穿刺針穿刺，穿刺至病變椎間隙，注入膠原酶600 U，拔管后壓迫止血。

1.5　觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

(1)觀察指標(biāo)。觀察并記錄兩組患者的術(shù)前、術(shù)后視覺(jué)模擬量表(visual analogue scale，VAS)評(píng)分及治療效果。VAS評(píng)分，在紙上做一條10 cm長(zhǎng)的橫線，等距離標(biāo)記0～10，數(shù)值越大疼痛越大，讓患者根據(jù)自身感受在橫線上標(biāo)出一點(diǎn)代表疼痛程度。

(2)治療效果評(píng)價(jià)。治療效果包括優(yōu)、良、一般及差：①優(yōu)：癥狀消失，感覺(jué)及運(yùn)動(dòng)障礙恢復(fù)，能正常生活及工作；②良：癥狀緩解，偶有疼痛，可進(jìn)行輕體力勞動(dòng)；③一般：癥狀有所好轉(zhuǎn)，但尚未達(dá)到正常生活及工作的水平；④差：癥狀無(wú)明顯變化或加重[5]。優(yōu)良率=(優(yōu)+良)÷總例數(shù)×100%。

1.6　統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

結(jié)果采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料比較采用x2檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用t檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1　兩組患者術(shù)后VAS評(píng)分比較

兩組患者經(jīng)過(guò)治療后，VAS評(píng)分均呈現(xiàn)下降趨勢(shì)，術(shù)后3 d、1個(gè)月、3個(gè)月和6個(gè)月經(jīng)皮椎間孔鏡組評(píng)分下降幅度更大，在各時(shí)間點(diǎn)與髓核溶解術(shù)組相比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=7.17，t=6.67，t=4.68，t=2.06；P＜0.05)，見表1。

2.2　兩組患者療效比較

兩組患者術(shù)后3 d及術(shù)后1個(gè)月經(jīng)皮椎間孔鏡組治療優(yōu)良率均高于髓核溶解術(shù)組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(x2=6.87，x2=4.94；P＜0.05)；術(shù)后3個(gè)月及術(shù)后6個(gè)月，兩組治療優(yōu)良率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(x2=1.82，x2=0.72；P＞0.05)，見表2。

2.3　兩組典型病例MRI影像分析

(1)髓核溶解術(shù)組。術(shù)前MRI示L4～5椎間盤突出，足背伸肌力2級(jí)，行經(jīng)側(cè)隱窩入路膠原酶髓核溶解術(shù)后3個(gè)月MRI示L4～5脫出椎間盤消失，足背伸肌力4級(jí)，如圖1所示。

(2)經(jīng)皮椎間孔鏡組。術(shù)前MRI示L5～S1椎間盤突出；經(jīng)皮椎間孔鏡行腰間盤切除術(shù)后3個(gè)月MRI示L4～5脫出椎間盤消失，如圖2所示。

表1　兩組腰椎間盤突出癥患者術(shù)后VAS評(píng)分比較(分，x-±s)

表2　兩組腰椎間盤突出癥患者術(shù)后不同時(shí)間優(yōu)良率比較[例(%)]

圖1　髓核溶解術(shù)后3個(gè)月MRI圖像

圖2　經(jīng)皮椎間孔鏡手術(shù)前后不同方位的MRI圖像

3　討論

隨著生活節(jié)奏的加快和生活方式的變化，腰椎間盤突出癥發(fā)病正逐漸趨向年輕化，越來(lái)越多的患者在出現(xiàn)腰疼等前期癥狀時(shí)并不注意，診療時(shí)往往已累及神經(jīng)根壓迫，甚至出現(xiàn)大小便失禁的情況[7]。隨著微創(chuàng)技術(shù)的飛速發(fā)展，傳統(tǒng)的開放性手術(shù)治療逐漸被微創(chuàng)手術(shù)替代，并成為脊柱外科發(fā)展的趨勢(shì)之一[8]。

目前，臨床上常見的治療腰椎間盤突出癥的主要微創(chuàng)術(shù)式包括，經(jīng)皮椎間孔鏡行腰間盤切除術(shù)及經(jīng)側(cè)隱窩入路膠原酶髓核溶解術(shù)。經(jīng)皮椎間孔鏡行腰間盤切除術(shù)是在局麻下通過(guò)椎間孔入路將突出或脫出的椎間孔組織切除，可迅速降低椎間盤內(nèi)壓力，解除神經(jīng)根壓力，減少壓迫，其術(shù)后患者癥狀緩解明顯，疼痛減輕[9]。經(jīng)側(cè)隱窩入路膠原酶髓核溶解術(shù)則是通過(guò)穿刺針直接向病變椎間隙注射膠原酶，膠原酶具有專一水解膠原蛋白的特點(diǎn)，能專一性地溶解髓核及纖維環(huán)中的Ⅰ型、Ⅱ型膠原，進(jìn)而緩解椎間隙內(nèi)的壓力，減少對(duì)神經(jīng)根的壓迫[10]。但值得注意的是，由于術(shù)中向病變椎間隙再次注射，存在引起壓力增大的風(fēng)險(xiǎn)，臨床研究表明，20%～30%出現(xiàn)疼痛加重，甚至出現(xiàn)神經(jīng)根損害的現(xiàn)象[11-13]。本研究顯示，髓核溶解術(shù)患者術(shù)后VAS評(píng)分逐漸降低，究其原因是由于膠原酶對(duì)髓核的溶解通常在18～24 h，髓核溶解物的吸收也是一個(gè)相對(duì)緩慢的過(guò)程，因此神經(jīng)根受壓迫緩解速度相對(duì)于經(jīng)皮椎間孔鏡組較慢，往往在治療后3個(gè)月療效才較為明顯。比較兩組患者治療后6個(gè)月的優(yōu)良率發(fā)現(xiàn)，兩組患者治療優(yōu)良率均達(dá)到90%以上，表明兩種手術(shù)方法在中期和遠(yuǎn)期療效上無(wú)明顯差異。

經(jīng)皮椎間孔鏡與經(jīng)側(cè)隱窩入路膠原酶髓核溶解術(shù)治療腰椎間盤突出癥均具有較好的臨床治療效果，有助于緩解疼痛，改善生活質(zhì)量，但經(jīng)皮椎間孔鏡行腰間盤切除術(shù)短期內(nèi)效果更優(yōu)。