楊 濤　曲寶林　徐壽平*　戴相昆　解傳濱　叢小虎　王小深　王金媛　龔 璇

調(diào)強(qiáng)放射治療(intensity modulated radiation therapy，IMRT)現(xiàn)已廣泛地應(yīng)用于臨床，其在提高靶區(qū)劑量的同時(shí)更好地保護(hù)了危及器官，極大地降低了放射治療不良反應(yīng)。然而，由于調(diào)強(qiáng)技術(shù)復(fù)雜程度的增加，先進(jìn)放射治療設(shè)備的涌現(xiàn)，計(jì)劃難度的加大，高適形度劑量分布的要求及劑量模式的改變等，都增加了放射治療繼發(fā)效應(yīng)所帶來(lái)的風(fēng)險(xiǎn)。因此，必須要對(duì)患者行個(gè)體化調(diào)強(qiáng)驗(yàn)證，提前監(jiān)測(cè)和糾正計(jì)劃執(zhí)行過(guò)程中可能出現(xiàn)的錯(cuò)誤，確保劑量傳遞的精確性。

美國(guó)放射學(xué)院(The American College of Radiology，ACR)-美國(guó)放射腫瘤學(xué)會(huì)(American Society for Radiation Oncology，ASTRO)實(shí)踐指南中規(guī)定：“劑量傳遞的精確性應(yīng)該通過(guò)在模體上照射被記錄，同時(shí)經(jīng)標(biāo)準(zhǔn)的劑量系統(tǒng)來(lái)驗(yàn)證傳遞劑量與計(jì)劃劑量的一致性”[1]?；颊邆€(gè)體化質(zhì)量控制是臨床治療中的重要組成部分，同設(shè)備質(zhì)量控制是兩個(gè)相互平行的過(guò)程，包括治療前計(jì)劃驗(yàn)證和治療中在體劑量驗(yàn)證[2-4]。治療前計(jì)劃驗(yàn)證一般采用患者計(jì)劃束流射野信息創(chuàng)建患者模體計(jì)劃，通過(guò)點(diǎn)劑量、平面劑量或合成劑量驗(yàn)證技術(shù)對(duì)患者計(jì)劃實(shí)施驗(yàn)證；治療中在體劑量驗(yàn)證包括體表或者腔內(nèi)的探測(cè)器驗(yàn)證，加速器機(jī)頭出射線的驗(yàn)證，基于加速器日志文件以及基于電子射野影像裝置(electronic portal imaging device，EPID)患者出射線的劑量驗(yàn)證等，可以發(fā)現(xiàn)由患者擺位、劑量傳遞、機(jī)器故障及患者解剖結(jié)構(gòu)改變等方面原因?qū)е碌膭┝科?，?lái)避免一些重大的醫(yī)療過(guò)失[5-6]。目前可用來(lái)實(shí)施患者個(gè)體化質(zhì)量控制劑量工具很多，包括電離室、膠片、矩陣探測(cè)器、EPID和加速器日志文件等，然而，在測(cè)量方式、分析方法、接受標(biāo)準(zhǔn)以及感興趣區(qū)的選擇上各不相同[7-10]。本研究旨在通過(guò)3種不同的硬件及軟件工具對(duì)患者實(shí)施個(gè)體化調(diào)強(qiáng)驗(yàn)證，分析評(píng)價(jià)其初步的臨床結(jié)果，對(duì)治療中在體劑量驗(yàn)證進(jìn)行初步探討，為臨床工作提供一定的依據(jù)和選擇。

1　材料與方法

1.1　硬件工具

(1)Cheese模體和A1SL型電離室。Cheese模體(Standard Imaging，U.S)是Tomotherapy自帶的驗(yàn)證模體，圓柱形材質(zhì)均勻的等效水模體，直徑為30 cm，長(zhǎng)度為18 cm。模體上有32個(gè)電離室空腔和20個(gè)密度棒插孔，均勻的分布在6.5 cm到11 cm的半徑區(qū)域。A1SL型電離室(Standard Imaging，U.S)靈敏體積為0.056 cm3，內(nèi)徑為2 mm，外徑為4 mm，采用TomoElectrometer劑量?jī)x進(jìn)行劑量測(cè)量。

(2)電子射野影像裝置(electronic portal imaging device，EPID)。Varian aS1000 EPID非晶硅平板探測(cè)器有效探測(cè)面積為40 cm(Xaxis)×30 cm(Yaxis)，有效探測(cè)像素點(diǎn)為1024×768，分辨率為0.392 mm；移動(dòng)范圍在源到探測(cè)器平面距離(source detector distance，SDD)95～180 cm高度；每個(gè)探測(cè)像素點(diǎn)包含一個(gè)非晶硅二極管和一個(gè)薄膜晶體管轉(zhuǎn)換器，這種探測(cè)器提供了更大面積，更高分辨率的影像測(cè)量工具。圖像采集過(guò)程通過(guò)Varian自帶特定軟件成像采集系統(tǒng)3(imaging acquisition system 3，IAS3)進(jìn)行數(shù)據(jù)管理，并連入Varian ARIA放射治療網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)進(jìn)行圖像的存儲(chǔ)和傳輸。為了使EPID對(duì)照射劑量的反應(yīng)性一致，必須消除本底噪聲的影響，需要對(duì)EPID進(jìn)行暗野(dark field，DF)校準(zhǔn)、泛野(flood field，F(xiàn)F)校準(zhǔn)以及絕對(duì)劑量標(biāo)定。絕對(duì)劑量標(biāo)定要求在不同的劑量率條件下，6 MV的X射線，源到探測(cè)器SDD為100 cm，設(shè)置標(biāo)準(zhǔn)射野10 cm×10 cm，出束100 MU，把EPID的校準(zhǔn)信號(hào)轉(zhuǎn)化為計(jì)數(shù)單位(count unit，CU)的EPID校準(zhǔn)單位，標(biāo)定1 MU=1 CU。

(3)ArcCheck探測(cè)器(Sun Nuclear Corp.，Melbourne，U.S)。該探測(cè)工具為圓柱形模體，直徑21 cm，長(zhǎng)21 cm，包含1386個(gè)半導(dǎo)體探頭探測(cè)器，呈螺旋排列，探測(cè)器深度為2.9 cm，探測(cè)器間距為10 mm，每個(gè)探測(cè)器的有效測(cè)量面積為0.64 mm。ArcCheck是通過(guò)圓柱形模體內(nèi)的多個(gè)半導(dǎo)體進(jìn)行射野劑量測(cè)量，其測(cè)量得到的是二維曲面的劑量分布。在執(zhí)行患者劑量驗(yàn)證之前，根據(jù)廠家提供的校準(zhǔn)方法和步驟，對(duì)ArcCheck進(jìn)行本底、矩陣以及絕對(duì)劑量的校準(zhǔn)。

1.2　軟件工具

(1)EPIbeam/EPIgray(DOSIsoft S.A.，F(xiàn)rance)。EPIbeam和EPIgray都是基于EPID的放射治療質(zhì)量控制系統(tǒng)，前者用于治療前患者計(jì)劃驗(yàn)證；后者用于治療中患者劑量驗(yàn)證。EPIbeam原則上是比較兩幅絕對(duì)劑量分布圖像，一幅圖像SDD為100 cm時(shí)，執(zhí)行患者治療計(jì)劃空照EPID得到的實(shí)際電子射野影像(electronic portal image，EPI)；另一幅圖像是通過(guò)計(jì)算接受到的放射治療計(jì)劃(radiotherapy plan，RT-plan)得到同等條件下的理論射野影像，將兩幅EPI轉(zhuǎn)換成水下5 cm深度處的二維平面劑量后比較兩者的劑量差異。EPIgray是通過(guò)接收治療過(guò)程中EPID實(shí)時(shí)采集的透射過(guò)患者的射野影像，采用基于限定組織最大比(finite tissue maximum ratio，F(xiàn)TMR)的方法重建患者體內(nèi)感興趣點(diǎn)的劑量，與計(jì)劃劑量進(jìn)行比較后得到相對(duì)偏差，默認(rèn)的閾值為±6.7%[11]。在VMAT治療技術(shù)中采用連續(xù)的圖像采集模式，SDD等于150 cm。

(2)MobuisFX(Mobius Medical Systems，U.S)。MobuisFX主要通過(guò)提取加速器執(zhí)行計(jì)劃產(chǎn)生的日志文件(logfiles)，基于原始CT影像，利用倒錐卷積/疊加算法(CCC/S)進(jìn)行反推計(jì)算，重建出患者體內(nèi)3D劑量分布，從而得到劑量體積直方圖(dose-volume histogram，DVH)、劑量分布和3D Gamma通過(guò)率，其采樣頻率達(dá)100次/s。對(duì)于Varian直線加速器，在執(zhí)行計(jì)劃時(shí)產(chǎn)生的參數(shù)都會(huì)被寫入多葉準(zhǔn)直器(multi-leaf collimator，MLC)的日志文件，每50 ms記錄1次，包含出束狀態(tài)、準(zhǔn)直器和機(jī)架角度、鉛門的位置、葉片位置等信息。

(3)SNCPatient/3DVH(Sun Nuclear Corp.Melbourne，U.S)。SNCPatient和3D VH均為基于ArcCheck進(jìn)行患者個(gè)體化質(zhì)量控制的軟件工具，分別用于治療前的二維劑量驗(yàn)證和三維劑量驗(yàn)證。SNCPatient軟件通過(guò)將同一患者的計(jì)劃劑量與測(cè)量劑量進(jìn)行Gamma比對(duì)分析，得到2D Gamma通過(guò)率；3DVH軟件利用計(jì)劃劑量擾動(dòng)算法(planned dose perturbation，PDP)將計(jì)算得到的計(jì)劃劑量與測(cè)量劑量之間偏差量反投影到原始的治療計(jì)劃中，從而得到一個(gè)校正過(guò)的、新的三維劑量分布、DVH以及3D Gamma通過(guò)率。

1.3　計(jì)劃設(shè)計(jì)與施照方式

隨機(jī)選取12例即將在解放軍總醫(yī)院放射治療科行放射治療的胸腹部腫瘤患者影像，均采用Varian Eclipse(Ver10.0)治療計(jì)劃系統(tǒng)(treatment planning system，TPS)，嚴(yán)格按照醫(yī)生的劑量要求設(shè)計(jì)容積旋轉(zhuǎn)調(diào)強(qiáng)放射治療(volumetric modulated arc therapy，VMAT)計(jì)劃，并經(jīng)主管物理師與醫(yī)生審核，可用于患者治療。然后將患者VMAT計(jì)劃分別移植到ArcCheck和Cheese模體的CT影像上，生成驗(yàn)證計(jì)劃，前者用于治療前計(jì)劃驗(yàn)證，后者用于射野中心點(diǎn)劑量測(cè)量。其中，Cheese模體中心插有A1SL型電離室，并在CT影像上勾畫出電離室靈敏體積區(qū)域，命名“chamber”。

所有計(jì)劃采用Varian Clinac iX加速器實(shí)施RapidArc技術(shù)的照射，該設(shè)備配備aS1000 EPID，Millennium 120片MLC，6 MV的X射線，標(biāo)定最大劑量率600 MU/min，機(jī)架角度控制均利用每2°控制點(diǎn)模式，最大控制點(diǎn)數(shù)177個(gè)。Eclipse計(jì)劃系統(tǒng)劑量計(jì)算采用各向異性解析算法(analytical anisotropic algorithm，AAA)，計(jì)算網(wǎng)格為2 mm。

1.4　質(zhì)量控制方式與數(shù)據(jù)采集

(1)射野中心絕對(duì)劑量驗(yàn)證。執(zhí)行移植在Cheese模體上的驗(yàn)證計(jì)劃，用電離室測(cè)量出數(shù)過(guò)程中射野中心點(diǎn)的劑量；用EPID實(shí)時(shí)采集出束過(guò)程中透過(guò)Cheese模體的射野影像，并傳至EPIgray，然后自動(dòng)重建出計(jì)劃射野中心點(diǎn)的劑量；用MobiusFX采集計(jì)劃執(zhí)行過(guò)程中產(chǎn)生的日志文件，重建三維劑量，讀取“chamber”區(qū)域的平均劑量，將其視為射野中心點(diǎn)的劑量。比較以上3種驗(yàn)證方式與在TPS中讀取的射野中心點(diǎn)劑量的差異。

(2)治療前患者計(jì)劃驗(yàn)證。在QA模式下執(zhí)行患者計(jì)劃，先后利用EPID和ArcCheck進(jìn)行數(shù)據(jù)的采集，分別相應(yīng)地使用EPIbeam和SNCPatient軟件對(duì)采集的數(shù)據(jù)給予2D Gamma分析，與此同時(shí)用MobiusFX分析實(shí)時(shí)的日志文件，并與3DVH分別進(jìn)行3D Gamma分析。所有Gamma分析均選擇劑量誤差(dose difference，DD)為3%，吻合協(xié)議距離(distance to agreement，DTA)為3 mm，閾值為10%的劑量標(biāo)準(zhǔn)。

(3)治療中在體劑量驗(yàn)證。在患者初次治療過(guò)程中，應(yīng)用EPID采集射野劑量信息，并同時(shí)記錄治療的日志文件，分別相應(yīng)地運(yùn)用EPIgray和MobiusFX進(jìn)行患者感興趣點(diǎn)劑量與3D劑量的重建，分析其劑量偏差與3D Gamma通過(guò)率。EPIgray設(shè)定的劑量相對(duì)偏差閾值為±6.7%。Gamma通過(guò)率均采用3 mm/3%，閾值為10%的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行定量的比對(duì)分析。

1.5　統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，數(shù)據(jù)結(jié)果以均值±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1　三種不同驗(yàn)證工具所測(cè)的射野中心點(diǎn)劑量與計(jì)劃劑量比較

2　結(jié)果

2.1　絕對(duì)劑量驗(yàn)證結(jié)果比較

對(duì)12例胸腹部腫瘤患者行VMAT計(jì)劃，基于EPID-EPIgray、logfiles-MobiusFX和A1SL型電離室3種不同驗(yàn)證工具所測(cè)的射野中心點(diǎn)劑量結(jié)果顯示：TPS中讀取的射野中心點(diǎn)劑量的平均值為(2.497±1.43)Gy；EPIgray、MobiusFX和A1SL型電離室所測(cè)量的射野中心點(diǎn)劑量的平均值分別為(2.501±1.45)Gy、(2.54±1.44)Gy和(2.57±1.50)Gy；3種不同的驗(yàn)證工具所測(cè)的射野中心點(diǎn)劑量與TPS的平均相對(duì)偏差分別為(1.78±1.22)%、(2.38±0.88)%和(2.96±0.86)%，且MobiusFX與TPS相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=-5.759，P＜0.05)；電離室與TPS相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=-3.278，P＜0.05)，但偏差均在5%的標(biāo)準(zhǔn)范圍內(nèi)。其中相對(duì)偏差Diff.%=(測(cè)量劑量-計(jì)劃劑量)÷計(jì)劃劑量×100%，見表1。

2.2　治療前患者計(jì)劃驗(yàn)證結(jié)果比較

基于ArcCheck-SNCPatient、EPID-EPIbeam所測(cè)的12例患者VMAT計(jì)劃平均的2D Gamma通過(guò)率分別為(98.15±1.73)%和(98.20±2.16)%，EPIbeam略優(yōu)于SNCPatient，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=-0.078，P＞0.05)；基于logfiles-MobiusFX、ArcCheck-3DVH所測(cè)的3D Gamma通過(guò)率分別為(98.12±1.36)%和(99.16±1.81)%，3DVH略優(yōu)于MobuisFX，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表2。

表2　治療前計(jì)劃驗(yàn)證中不同驗(yàn)證工具Gamma通過(guò)率結(jié)果比較(%)

2.3　治療中在體劑量驗(yàn)證結(jié)果比較

通過(guò)EPIgray所測(cè)的首次治療過(guò)程中射野中心點(diǎn)劑量的平均偏差為(-2.4±1.48)%；MobiusFX所測(cè)在體的3D Gamma通過(guò)率為(97.73±1.95)%，見表3。

3　討論

從絕對(duì)劑量驗(yàn)證結(jié)果可以看出，基于EPIDEPIgray、logfiles-MobiusFX以及A1SL型電離室3種驗(yàn)證方式所測(cè)的射野中心點(diǎn)劑量總體略高于TPS中讀取的劑量，3種驗(yàn)證方式與TPS所讀射野中心點(diǎn)劑量的相對(duì)偏差均≤5%，其中EPIgray重建的射野中心劑量更接近于TPS，一致性較好，與TPS之間平均相對(duì)偏差要略小于MobiusFX和A1SL型電離室。電離室與MobiusFX相對(duì)TPS所體現(xiàn)的較高差異，一致性較差，可能與測(cè)量點(diǎn)的位置或測(cè)量區(qū)域劑量的均勻性有關(guān)。由于電離室靈敏體積的平均效應(yīng)，電離室受到空間響應(yīng)體積的限制只能得到測(cè)量點(diǎn)的平均劑量，當(dāng)測(cè)量點(diǎn)周圍劑量不均勻時(shí)，測(cè)量結(jié)果可能與測(cè)量點(diǎn)的實(shí)際劑量有顯著差別。同樣，由于MobiusFX是讀取的“chamber”區(qū)域的平均劑量作為射野中心的點(diǎn)劑量，因此MobiusFX與電離室的測(cè)量結(jié)果相差不大。

表3　患者首次治療中在體劑量驗(yàn)證EPIgray和 MobiusFX的測(cè)量結(jié)果(%)

采用ArcCheck、EPID、logfiles及其配套的軟件均能很好地實(shí)現(xiàn)治療前患者的計(jì)劃驗(yàn)證，滿足臨床的實(shí)際需求。治療前患者計(jì)劃驗(yàn)證結(jié)果顯示，2D和3D的平均Gamma通過(guò)率均在98%以上，體現(xiàn)了較好的一致性，但Gamma通過(guò)率與臨床劑量指標(biāo)相關(guān)性較低[12]?；贓PID和ArcCheck的2D Gamma通過(guò)率分析預(yù)測(cè)能力不足，缺少空間信息，不能測(cè)量和分析患者靶區(qū)或危及器官實(shí)際劑量差異，不便于查找和分析造成劑量差異的具體原因。ArcCheck是臨床最常用的一種患者個(gè)體化劑量驗(yàn)證工具，簡(jiǎn)單且易操作，是IMRT、VMAT和Tomotherapy等技術(shù)較為理想的驗(yàn)證工具之一，更為重要的是可實(shí)現(xiàn)2D和(或)3D患者計(jì)劃的驗(yàn)證。然而，對(duì)于小靶區(qū)而言不能提供足夠的精度，淺表腫瘤無(wú)法直接測(cè)量。3DVH軟件使得ArcCheck進(jìn)行離線的3D劑量驗(yàn)證成為了可能，Olch等[13]應(yīng)用電離室和EBT2膠片，Watanabe等[14]應(yīng)用BANG3聚合體凝膠劑量計(jì)均對(duì)其精確性做了驗(yàn)證。本研究應(yīng)用ArcCheck-3DVH系統(tǒng)對(duì)患者的3D Gamma通過(guò)率進(jìn)行了驗(yàn)證分析，得到了與其他驗(yàn)證工具相似的結(jié)果，同樣具有較高的Gamma通過(guò)率。

相比3DVH，MobiusFX具有更高的靈活性，既能進(jìn)行治療前離線的患者劑量驗(yàn)證也能實(shí)現(xiàn)治療中在體的劑量驗(yàn)證，自動(dòng)調(diào)取執(zhí)行計(jì)劃的日志文件進(jìn)行劑量的重建及驗(yàn)證?；诩铀倨鱨ogfiles進(jìn)行體內(nèi)三維劑量重建的劑量驗(yàn)證方法，是對(duì)加速器執(zhí)行結(jié)果的反饋實(shí)施劑量重建，無(wú)需膠片、電離室等劑量接收裝置。日志文件記錄信息的準(zhǔn)確與否對(duì)結(jié)果也會(huì)有較大的影響。Li等[15]驗(yàn)證了加速器logfiles的準(zhǔn)確性，在不考慮加速器校準(zhǔn)誤差情況下，利用logfiles重建的計(jì)劃與原計(jì)劃相差很小，表明了加速器執(zhí)行計(jì)劃的精準(zhǔn)性。但實(shí)際治療中計(jì)劃執(zhí)行結(jié)果的好壞不但取決于加速器實(shí)施過(guò)程的準(zhǔn)確性，還取決于加速器各項(xiàng)參數(shù)校準(zhǔn)的準(zhǔn)確性，如機(jī)架角度、MLC葉片位置及到位精度、劑量校準(zhǔn)的準(zhǔn)確性，只有將這些因素都合適的考慮進(jìn)去，得出的重建劑量才能更接近實(shí)際劑量。本研究表2和表3顯示，同一患者利用MobiusFX離線與在體的劑量驗(yàn)證通過(guò)率差別不大，表明加速器在2次執(zhí)行計(jì)劃時(shí)的狀態(tài)及精確性較好。第10例患者離線(97.10%)和在體(93.50%)的Gamma通過(guò)率偏差比較大，主要是因?yàn)樵谥委熯^(guò)程中MLC的葉片出現(xiàn)了卡位所造成。MobiusFX可實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)治療過(guò)程機(jī)器的狀態(tài)，并重建患者體內(nèi)三維劑量分布，但無(wú)法監(jiān)測(cè)患者實(shí)際受量，對(duì)因擺位誤差、體輪廓和(或)解剖結(jié)構(gòu)變化、空腔存在等所致劑量分布的變化無(wú)能為力。因?yàn)閘ogfiles只反映MLC葉片到位精度、機(jī)架角度、準(zhǔn)直器角度等信息，不能反映加速器劑量輸出以及射線透射過(guò)模體的衰減和散射過(guò)程，所以在加速器狀態(tài)穩(wěn)定的情況下，利用MobiusFX所測(cè)得的在體和離線的Gamma通過(guò)率應(yīng)該偏差不大。

EPID因其成像速度快、探測(cè)面積大、使用簡(jiǎn)單便捷、重復(fù)性好、分辨率高以及無(wú)角度響應(yīng)等良好的劑量特性[16-18]逐步地應(yīng)用于MLC質(zhì)量保證、IMRT以及VMAT的劑量驗(yàn)證等方面，而且逐步地用于在線和實(shí)時(shí)劑量監(jiān)測(cè)[19-23]。Winkler等[24]和徐壽平等[25]研究結(jié)果表明，EPID具有良好的線性和穩(wěn)定性；且更多的研究結(jié)果進(jìn)一步表明EPID是一種準(zhǔn)確而有效的劑量驗(yàn)證工具[26-29]。表2顯示，基于EPID-EPIbeam測(cè)得Gamma通過(guò)率與ArcCheck-SNCPatient之間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，且具有較好的一致性，但與ArcCheck-SNCPatient相比，無(wú)需擺模體和做驗(yàn)證計(jì)劃，提高了工作效率?；贓PID和logfiles兩種在體三維劑量驗(yàn)證的方式，均可準(zhǔn)確地監(jiān)測(cè)到計(jì)劃執(zhí)行過(guò)程中一些主要的錯(cuò)誤，并及時(shí)給予警告。與MobiusFX相比，EPIgray在體劑量驗(yàn)證能夠重建人體受量，實(shí)現(xiàn)對(duì)患者實(shí)時(shí)體位的檢測(cè)，能較好反映治療過(guò)程中因擺位誤差及器官變化等造成的患者受量的影響。Sofia等[30]研究結(jié)果表明，EPIgray是一種有效的在體劑量驗(yàn)證工具，能很好地應(yīng)用于不同放射治療技術(shù)及病種的在體劑量驗(yàn)證。Ricketts等[31]研究發(fā)現(xiàn)，EPIgray可以有效地監(jiān)測(cè)因患者擺位所造成的偏差，而且對(duì)患者體厚的改變具有適度的敏感性，但是不能可靠地監(jiān)測(cè)＜1 cm的體厚變化。

本研究應(yīng)用EPID-EPIgray系統(tǒng)對(duì)12例患者首次治療進(jìn)行了在線的劑量監(jiān)測(cè)與射野等中心劑量偏差評(píng)估，首次治療的射野等中心劑量偏差均在預(yù)設(shè)的±6.7%閾值范圍內(nèi)，且大多數(shù)的偏差值都很小，表明計(jì)劃執(zhí)行的準(zhǔn)確性，以及擺位誤差和患者首次治療時(shí)內(nèi)在器官的位置變化較小。對(duì)于治療中在體的劑量監(jiān)測(cè)，體內(nèi)感興趣點(diǎn)的劑量重建受多重因素的影響，包括EPID的校準(zhǔn)與機(jī)械精度、患者的擺位以及患者在等待治療及治療過(guò)程中體型、器官及腫瘤大小和位置的變化，默認(rèn)的閾值可能并不適用患者整個(gè)治療過(guò)程，還有待在日后的臨床應(yīng)用及研究中對(duì)患者治療過(guò)程中不同時(shí)段的劑量偏差或不同的治療技術(shù)和部位的劑量偏差進(jìn)行分析，從而更合理地確定在線劑量監(jiān)測(cè)的劑量偏差閾值，更好地保證放射治療的精確性，從而為自適應(yīng)放射治療的實(shí)施提供劑量層面的指導(dǎo)。

4　結(jié)論

無(wú)論是治療前離線還是治療中在體的患者劑量驗(yàn)證，其在臨床上都是一項(xiàng)非常繁重的工作，因此，尋求一種簡(jiǎn)單、快捷而有效的QA工具是QA發(fā)展的趨勢(shì)?；诓煌瑒┝抗ぞ邔?shí)施患者個(gè)體化調(diào)強(qiáng)驗(yàn)證的方法已經(jīng)廣泛地用于放射治療中，本研究所探討的幾種不同的劑量驗(yàn)證工具均能切實(shí)有效地實(shí)施患者個(gè)體化質(zhì)量控制，提高了患者治療的安全性。個(gè)體化患者調(diào)強(qiáng)驗(yàn)證中基于測(cè)量驗(yàn)證工具(如ArcCheck等)仍然是高度可靠而有效的手段和方法。此外，軟件QA技術(shù)將極大地節(jié)省臨床上QA時(shí)間，然而，QA質(zhì)量及精確性依賴于其功能、算法和軟件的成熟度；無(wú)論基于硬件還是軟件的劑量驗(yàn)證工具，治療前離線還是治療中在體的患者劑量驗(yàn)證都將會(huì)是互為補(bǔ)充的關(guān)系，從而為全面保證患者放射治療過(guò)程中劑量的安全性和準(zhǔn)確性提供有力的保障。