郭子文　樊建剛　謝春游　黃通達(dá)

腺樣體肥大是指咽-扁桃體病理性增生，是耳鼻喉外科常見的疾病之一[1]。流行病學(xué)研究認(rèn)為，本病的發(fā)病率約為10%～30%，常見于兒童患者，可進(jìn)而引起阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征[2]。腺樣體作為末梢免疫器官，對(duì)于上呼吸道具有防御效用，其同時(shí)可參與細(xì)胞和體液免疫。此外，腺樣體還與局部炎癥反應(yīng)與免疫功能異常相關(guān)，常常累及中耳、鼻竇等鄰近器官，由于腺樣體肥大遷延難愈，保守治療效果一般，加之其與鄰近器官關(guān)聯(lián)密切，且會(huì)影響機(jī)體的免疫系統(tǒng)內(nèi)穩(wěn)態(tài)，故需尋求更多的治療手段以提高療效[3]。手術(shù)治療是目前治療本病的重點(diǎn)研究內(nèi)容，尚有鼻內(nèi)鏡下腺樣體刮除術(shù)、鼻內(nèi)鏡下經(jīng)口腺樣體切除術(shù)與鼻內(nèi)鏡下腺樣體消融術(shù)為主要術(shù)式，而消融術(shù)具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快的特點(diǎn)，是目前研究的重點(diǎn)和熱點(diǎn)[4]。

腺樣體肥大患者血清血管內(nèi)皮生長因子(vascular endothelial growth factor，VEGF)、白介素8(interleukin-8，IL-8)濃度明顯升高，且T輔助細(xì)胞17(T helper cell17，Th17)參與局部炎癥的發(fā)展，以分泌白介素17(IL-17)為主[5-7]。為此，本研究通過研究鼻內(nèi)鏡下腺樣體消融術(shù)對(duì)腺樣體肥大患者的療效與對(duì)VEGF、IL-8與IL-17的影響，為手術(shù)治療腺樣體肥大提供臨床依據(jù)。

1　資料與方法

1.1　一般資料

選取2015年1月至2017年1月邛崍市醫(yī)療中心醫(yī)院耳鼻咽喉科收治的90例腺樣體肥大患者，采用隨機(jī)數(shù)表法將其分為刮除術(shù)組、切除術(shù)組和消融術(shù)組，每組30例。刮除術(shù)組中男性14例，女性16例；年齡18～34歲，平均年齡(23.28±9.65)歲；病程3～14周，平均病程(6.54±1.22)周。切除術(shù)組中男性16例，女性14例；年齡19～35歲，平均年齡(25.04±9.33)歲；病程4～15周，平均病程(6.29±1.48)周。消融術(shù)組中男性16例，女性14例，年齡18～35歲，平均年齡(27.18±8.46)歲，病程4～12周，平均病程(6.26±1.35)周。各組患者一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。

1.2　納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

(1)納入標(biāo)準(zhǔn)：①參考《實(shí)用耳鼻喉頭頸外科學(xué)》，符合腺樣體肥大的診斷標(biāo)準(zhǔn)者[8]；②符合手術(shù)指征和麻醉指征：③美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(American Society of Anesthesiologists，ASA)評(píng)分在Ⅰ～Ⅱ級(jí)；③年齡14～35歲；④患者及家屬知情同意并簽署知情同意書與授權(quán)委托書。

(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①不符合西醫(yī)診斷存在的手術(shù)禁忌證；②存在心腦、肝腎、凝血、免疫功能不全及傳染??；③麻醉風(fēng)險(xiǎn)高，ASA評(píng)分在Ⅲ級(jí)及以上；④患者及家屬要求保守治療，或無法耐受及配合治療者；⑤近1個(gè)月存在感染病史，近3個(gè)月曾行其他手術(shù)治療。

1.3　試劑與儀器

VEGF、IL-8及IL-17酶聯(lián)免疫試劑盒購自杭州聯(lián)合生物有限公司；全波長多功能酶標(biāo)儀(美國賽默飛世爾科技公司)。

1.4　治療方法

(1)刮除術(shù)組給予鼻內(nèi)鏡下腺樣體刮除術(shù)治療。常規(guī)氣管麻醉與消毒后行腺樣體刮匙于鼻咽腔，使之末端貼于鼻咽頂壁，輕壓以刮除腺樣體。

(2)切除術(shù)組給予鼻內(nèi)鏡下經(jīng)口腺樣體切除術(shù)治療。置戴維斯開口器，自鼻腔進(jìn)入并置硅膠管，于70°鼻內(nèi)鏡經(jīng)口腔至腺樣體，彎頭電動(dòng)吸引切割器自下緣開始切除，循下緣-側(cè)緣-中央切割并吸除，直至視野清晰可及咽鼓管圓枕、鼻中隔后緣和下鼻甲后端。術(shù)后常規(guī)止血、抗感染治療，共7 d。

(3)消融術(shù)組給予1%利多卡因局部浸潤麻醉，鼻內(nèi)鏡下經(jīng)口腺樣體等離子消融術(shù)治療。于30°鼻內(nèi)鏡下，側(cè)鼻腔內(nèi)進(jìn)入鏡頭，直至腺樣體，使等離子頭刺入腺樣體，啟動(dòng)開關(guān)，使之變小、變白，繼而改變位點(diǎn)，直至整個(gè)腺樣體均變小、變白。術(shù)后行常規(guī)止血、抗感染治療，同時(shí)隔日復(fù)查并清理分泌物及壞死組織，共7 d。

1.5　觀察指標(biāo)

觀察3組患者治療前與治療后的臨床癥狀，采用治療總有效率評(píng)價(jià)療效：①顯效，鼻塞、睡眠打鼾、憋氣伴張口呼吸、鼻涕、耳悶及聽力下降等癥狀消失或較術(shù)前顯著改善，經(jīng)鼻內(nèi)窺鏡檢查提示正常；②有效，臨床癥狀較術(shù)前有所好轉(zhuǎn)，經(jīng)鼻內(nèi)窺鏡檢查提示有所好轉(zhuǎn)；③無效，癥狀較術(shù)前加重或無明顯好轉(zhuǎn)，經(jīng)鼻內(nèi)窺鏡檢查結(jié)果無明顯變化[9-10]。酶聯(lián)免疫法檢測患者手術(shù)前后血清VEGF、IL-8與IL-17含量，按照試劑盒說明書進(jìn)行操作。

1.6　統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以表示。各組間整體比較采用單因素方差分析，組間兩兩比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以百分率(%)表示，組間差異采用卡方檢驗(yàn)(RC表法)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表2　各組患者治療前后血清VEGF、IL-8與IL-17含量比較

2　結(jié)果

2.1　各組總體療效評(píng)價(jià)比較

治療后刮除術(shù)組的總有效率為70.00%，切除術(shù)組的總有效率為66.67%，而消融術(shù)組的總有效率則為93.33%，3組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(x2=7.08，P＜0.05)，見表1。

表1　各組患者總體療效評(píng)價(jià)比較(例)

2.2　各組治療前后血清VEGF、IL-8與IL-17含量比較

治療后刮除術(shù)組、切除術(shù)組和消融術(shù)組患者的VEGF血清含量分別為(62.13±8.97)pg/ml、(58.74±7.05)pg/ml和(38.72±13.43)pg/ml，消融術(shù)組與刮除術(shù)組和切除術(shù)組比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=7.94，t=7.23；P＜0.05)。治療后刮除術(shù)組、切除術(shù)組和消融術(shù)組IL-8血清含量分別為(200.56±30.86)pg/ml、(235.02±33.90)pg/ml和(175.34±20.51)pg/ml，消融術(shù)組與刮除術(shù)組和切除術(shù)組比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=3.73，t=8.25；P＜0.05)。治療后刮除術(shù)組、切除術(shù)組和消融術(shù)組IL-17血清含量分別為(25.48±3.72)pg/ml、(27.88±3.73)pg/ml和(26.50±3.36)pg/ml，消融術(shù)組與刮除術(shù)組和切除術(shù)組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=1.11，t=1.51；P＞0.05)，見表2。

3　討論

手術(shù)治療在腺樣體肥大中具有良好的療效，但在選擇術(shù)式方面則存在一定的爭議[11]。目前尚缺乏更多研究針對(duì)不同術(shù)式對(duì)腺樣體肥大的療效及作用進(jìn)行深入的探討。為此，尋求更多觀察指標(biāo)以評(píng)價(jià)及選擇更優(yōu)術(shù)式成為了診治腺樣體肥大的急切需求。

有研究表明，腺樣體肥大患者的VEGF、IL-8和IL-17均有不同程度的升高[12-14]。VEGF是重要的血管內(nèi)皮特異性分裂源，由于腺樣體肥大導(dǎo)致呼吸暫停的情況，重度腺樣體肥大患者低氧情況更為嚴(yán)重，而VEGF則較正常及輕度患者明顯升高[15]。IL-8主要有炎癥因子，如腫瘤壞死因子-α、IL-1β刺激角質(zhì)細(xì)胞、成纖維細(xì)胞、單核細(xì)胞分泌產(chǎn)生，且在中性粒細(xì)胞中發(fā)揮強(qiáng)效趨化作用。IL-8參與局部慢性炎癥，從而加厚氣管內(nèi)壁以加重患者的低氧狀況[16]。Th17細(xì)胞參與炎癥促進(jìn)過程，從而對(duì)抗致病因子的侵犯，以分泌IL-17為主。若致病因子導(dǎo)致局部慢性炎癥持續(xù)存在，在腺樣體增生肥大中起到促進(jìn)作用[6]。低氧與炎癥是腺樣體肥大發(fā)生發(fā)展的關(guān)鍵因素，由此可見降低VEGF、IL-8和IL-17對(duì)腺樣體肥大患者的預(yù)后及恢復(fù)具有臨床意義。

本研究結(jié)果則表明，消融術(shù)的總體療效顯著優(yōu)于其他兩種術(shù)式。具體而言，3組患者治療后血清VEGF、IL-8和IL-17濃度水平均較治療前明顯降低，提示3種術(shù)式均能有效地降低腺樣體肥大患者的VEGF、IL-8和IL-17水平。但是，本研究組間比較結(jié)果表明，消融術(shù)較刮除術(shù)與切除術(shù)在減少腺樣體肥大血清VEGF和IL-8水平上具有顯著作用。目前研究認(rèn)為，低溫等離子消融術(shù)在治療腺樣體肥大方面能夠顯著減少術(shù)中出血量，且復(fù)發(fā)率與殘留率與刮除術(shù)組相當(dāng)[17]。由此可見，VEGF和IL-8升高且伴有明顯低氧情況的患者在不增加殘留率與復(fù)發(fā)率的情況下選擇消融術(shù)對(duì)術(shù)后恢復(fù)具有更好的療效。此外，本研究結(jié)果還表明，3種術(shù)式治療后患者血清IL-17濃度水平總體無差異。誠如前述，致病因子在Th17細(xì)胞參與腺樣體肥大發(fā)病中具有重要作用，而手術(shù)治療多為物理刺激，故對(duì)其影響可能較小，但需要更多研究進(jìn)一步探討。

鼻內(nèi)鏡下腺樣體消融術(shù)治療腺樣體肥大的總體療效顯著優(yōu)于刮除術(shù)與切除術(shù)，其與顯著降低腺樣體患者VEGF與IL-8分泌相關(guān)。