楊艷梅　金正慧　陳 翠

慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease，COPD)是一種較為常見的呼吸疾病，主要發(fā)生于老年患者，表現(xiàn)為呼吸困難，呼吸肌肌力下降，而這種呼吸肌肌力下降會(huì)導(dǎo)致患者出現(xiàn)低血氧癥、高碳酸血癥、呼吸困難加重、運(yùn)動(dòng)減少及生活質(zhì)量降低，嚴(yán)重者會(huì)出現(xiàn)呼吸衰竭致死[1-2]。

吸氣肌阻力訓(xùn)練是一種針對(duì)吸氣肌群的呼吸訓(xùn)練技術(shù)，國(guó)外被廣泛的應(yīng)用于COPD患者，而國(guó)內(nèi)對(duì)這項(xiàng)技術(shù)的推廣應(yīng)用比較少，處于初步應(yīng)用階段，尚未得到廣泛應(yīng)用[3]。深呼吸訓(xùn)練器大負(fù)荷吸氣肌訓(xùn)練是否可以改善穩(wěn)定期COPD患者的運(yùn)動(dòng)耐力及呼吸困難程度，均需要在國(guó)內(nèi)進(jìn)行研究試驗(yàn)。為此，本研究針對(duì)穩(wěn)定期COPD患者吸氣肌阻力訓(xùn)練效果進(jìn)行探討，旨在確定吸氣肌阻力訓(xùn)練對(duì)穩(wěn)定期COPD患者的運(yùn)動(dòng)耐力及呼吸困難程度的影響。

1　資料與方法

1.1　一般資料

選取2015年2月至2016年2月阿壩州人民醫(yī)院收治的108例穩(wěn)定期COPD患者，按照隨機(jī)數(shù)表法將其分為觀察組和對(duì)照組，每組54例。觀察組中男性32例，女性22例；年齡60～92歲，平均年齡(62.3±10.2)歲。對(duì)照組中男性31例，女性23例；年齡60～94歲，平均年齡(62.9±10.1)歲。兩組患者基本資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。

1.2　納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

(1)納入標(biāo)準(zhǔn)[4]：①患者病情處于穩(wěn)定期；②吸入支氣管擴(kuò)張劑后第1秒用力呼氣容積(forced expiratory volume in one second，F(xiàn)EV1)占用力肺活量的比值＜70%，且占預(yù)計(jì)值百分比＜80%；③神智清楚，無(wú)溝通障礙，年齡≥60歲；④經(jīng)過(guò)倫理學(xué)同意并簽署知情同意書。

(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴有影響日?；顒?dòng)的其他疾??；②支氣管哮喘和支氣管擴(kuò)張；③資料不全不能進(jìn)行隨訪。

1.3　治療方法

(1)兩組均使用Threshold AC00 43型阻力訓(xùn)練器深呼吸訓(xùn)練器(山東健澤醫(yī)療科技有限公司)，訓(xùn)練時(shí)間為每日早晚各15 min，每周6 d，訓(xùn)練6個(gè)月。每周提醒患者按時(shí)訓(xùn)練[5]。

(2)對(duì)照組。采用深呼吸訓(xùn)練器恒定的低負(fù)荷(9 cmH2O)吸氣肌阻力訓(xùn)練，叮囑患者注意呼吸情況并按時(shí)訓(xùn)練。

(3)觀察組。采用深呼吸訓(xùn)練器大負(fù)荷(最大吸氣壓60%)吸氣肌訓(xùn)練，以15%最大吸氣壓力(maximal inspiratory pressure，MIP，PImax)基線開始，維持1周，然后每日以5%～10%逐漸遞增，第1個(gè)月末增至60% PImax，此后一直進(jìn)行最大負(fù)荷(60% PImax)吸氣肌訓(xùn)練。患者在訓(xùn)練過(guò)程中根據(jù)其恢復(fù)情況設(shè)定儀器阻力，以患者一次性完成30次呼吸為最佳阻力。每日配合進(jìn)行縮唇呼吸及腹式呼吸各6 min[6]。縮唇呼吸訓(xùn)練中放松頸部肌肉，鼻吸嘴呼，盡量降低呼氣流量延長(zhǎng)呼氣時(shí)間。腹式呼吸時(shí)患者放松腹部，閉嘴用鼻吸氣，訓(xùn)練過(guò)程中可用手稍用力壓腹部配合呼吸[7]。

1.4　評(píng)價(jià)指標(biāo)

1.4.1運(yùn)動(dòng)耐力評(píng)價(jià)

訓(xùn)練前及訓(xùn)練后1個(gè)月、3個(gè)月和6個(gè)月，采用6分鐘步行距離(6-minute walk distance，6MWD)和記步器步數(shù)對(duì)患者訓(xùn)練后的運(yùn)動(dòng)耐力進(jìn)行評(píng)價(jià)。叮囑患者在事先標(biāo)好距離的30 m走廊內(nèi)以最大能力和速度往返行走6 min，測(cè)量其行走距離和計(jì)算步數(shù)[8]。

1.4.2呼吸困難程度評(píng)價(jià)

患者訓(xùn)練前及訓(xùn)練后1個(gè)月、3個(gè)月和6個(gè)月，采用改良版英國(guó)醫(yī)學(xué)研究會(huì)(modified medical british research council，mMRC)呼吸困難量表分級(jí)評(píng)估呼吸困難嚴(yán)重程度[9]：①0級(jí)，僅在費(fèi)力運(yùn)動(dòng)時(shí)出現(xiàn)呼吸困難；②1級(jí)，平地快步行走時(shí)或步行爬小坡時(shí)出現(xiàn)氣短；③2級(jí)，由于氣短，平地行走時(shí)比同齡人慢或者需要停下來(lái)休息；④3級(jí)，在平地行走100 m左右或數(shù)分鐘后需要停下來(lái)喘氣；⑤4級(jí)，因嚴(yán)重呼吸困難以至于不能離開家，或者在穿衣服、脫衣服時(shí)出現(xiàn)呼吸困難。

1.4.3肺功能測(cè)定

測(cè)定患者訓(xùn)練前及訓(xùn)練后1個(gè)月、3個(gè)月和6個(gè)月的FEV1占預(yù)計(jì)值百分比(FEV1%)、FEV1與用力肺活量%(forced vital capacity%，F(xiàn)VC%)之比(FEV1/FVC%)，采用肺功能儀進(jìn)行測(cè)定FEV1、FEV1%及FEV1/FVC%中各指標(biāo)。

1.5　統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.00軟件處理，所有數(shù)據(jù)均符合正態(tài)分布，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，并進(jìn)行t(F)檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1　兩組運(yùn)動(dòng)耐力比較

觀察組訓(xùn)練后1個(gè)月、3個(gè)月和6個(gè)月的運(yùn)動(dòng)耐力(6MWD和記步器步數(shù))明顯高于訓(xùn)練前，且明顯高于對(duì)照組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=12.365，t=13.254，t=12.845；P＜0.05)，見表1。

2.2　兩組mMRC呼吸困難評(píng)分比較

觀察組訓(xùn)練后1個(gè)月、3個(gè)月和6個(gè)月的mMRC呼吸困難評(píng)分明顯優(yōu)于訓(xùn)練前，且明顯優(yōu)于對(duì)照組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=4.365，t=4.021，t=4.325；P＜0.05)，見表2。

2.3　兩組肺功能比較

觀察組訓(xùn)練后1個(gè)月、3個(gè)月和6個(gè)月的肺功能FEV1、FEV1%及FEV1/FVC%明顯優(yōu)于訓(xùn)練前，其差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=3.265，F(xiàn)=2.985，F(xiàn)=2.963；P＜0.05)；與對(duì)照組比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=3.474，F(xiàn)=3.146，F(xiàn)=3.271；P＜0.05)，見表3。

表1　兩組患者運(yùn)動(dòng)耐力比較(x-±s，m)

表2　兩組患者mMRC呼吸困難評(píng)分比較(x-±s，分)

表3　兩組患者肺功能比較

表3　兩組患者肺功能比較

注：表中FEV1為第1 s用力呼氣容積；FEV1%為FEV1占預(yù)計(jì)值百分比；FEV1/FVC%為FEV1與用力肺活量%之比。

組別　例數(shù)　訓(xùn)練時(shí)間　FEV1(L)　F值　P值　FEV1%　F值　P值　FEV1/FVC%　　F值　P值觀察組　54訓(xùn)練前　1.09±0.05　39.5±4.2　45.6±7.2訓(xùn)練后1月　1.14±0.08　3.265?。?.05　43.9±4.8　2.985?。?.05　48.6±7.5　2.963?。?.05訓(xùn)練后3月　1.18±0.01　45.3±6.3　50.3±5.5訓(xùn)練后6月　1.20±0.03　47.5±5.4　52.9±2.6對(duì)照組　54訓(xùn)練前　1.10±0.09　39.9±4.4　45.8±7.4訓(xùn)練后1月　1.12±0.04　2.547?。?.05　41.8±4.5　2.845　＜0.05　47.6±7.3　2.981?。?.05訓(xùn)練后3月　1.15±0.04　42.6±5.1　48.6±5.2訓(xùn)練后6月　1.17±0.02　44.3±4.2　49.8±4.2 F值　3.474　3.146　3.271 P值　＜0.05?。?.05?。?.05

3　討論

COPD主要以氣流受限為特征，并表現(xiàn)為進(jìn)行性發(fā)展，該病與遺傳、空氣污染、感染等多種因素相關(guān)[10]?；颊甙l(fā)病后其呼吸肌肌力會(huì)出現(xiàn)明顯的下降，并導(dǎo)致患者出現(xiàn)低血氧癥、高碳酸血癥、呼吸困難加重等情況。Maddocks等[11]報(bào)道，COPD患者的膈肌肌纖維單位面積上有不同程度的減少，患者神經(jīng)肌肉的響應(yīng)出現(xiàn)減弱。在患者無(wú)效通氣出現(xiàn)增加的情況下，其呼吸困難會(huì)隨之加重。隨著患者病情的不斷發(fā)展，其肺功能和運(yùn)動(dòng)能力也不斷下降。有研究表明，通過(guò)力量訓(xùn)練和呼吸肌訓(xùn)練等方法對(duì)改善患者的肺功能和運(yùn)動(dòng)耐力有重要的作用。

采用深呼吸訓(xùn)練器大負(fù)荷吸氣肌訓(xùn)練是建立在運(yùn)動(dòng)療法基礎(chǔ)上的康復(fù)方法，患者通過(guò)對(duì)吸氣肌訓(xùn)練，對(duì)改善患者的肺功能具有明顯的作用，雖然低強(qiáng)度的訓(xùn)練和高強(qiáng)度的訓(xùn)練都能起到不同程度的作用，但是高強(qiáng)度的訓(xùn)練能夠使患者在生理上得到更多的益處[12]。在對(duì)呼吸肌進(jìn)行訓(xùn)練的過(guò)程中，合理的評(píng)估及科學(xué)的訓(xùn)練方案非常重要。通過(guò)對(duì)患者采用深呼吸訓(xùn)練器大負(fù)荷吸氣肌訓(xùn)練的結(jié)果表明，患者進(jìn)行訓(xùn)練后其運(yùn)動(dòng)耐力得到了明顯的提高，呼吸困難情況得到了有效的改善，與此同時(shí)患者的肺功能也得到了有效改善。因此對(duì)改善COPD患者的運(yùn)動(dòng)耐力及呼吸困難均具有重要作用。

李群等[13]在相關(guān)研究中發(fā)現(xiàn)，康復(fù)訓(xùn)練有助于COPD患者肺功能的康復(fù)。目前，有許多關(guān)于呼吸肌康復(fù)訓(xùn)練的應(yīng)用，但是多數(shù)應(yīng)用都缺乏科學(xué)合理的評(píng)估和訓(xùn)練規(guī)劃。有研究發(fā)現(xiàn)，科學(xué)合理的訓(xùn)練方案對(duì)患者的康復(fù)具有十分重要的作用[14]。本研究采用深呼吸訓(xùn)練器對(duì)患者進(jìn)行訓(xùn)練的過(guò)程中，需要根據(jù)患者的呼吸情況調(diào)整儀器阻力，并在不同階段對(duì)患者進(jìn)行檢查設(shè)定訓(xùn)練的合理阻力，從而使患者得到最佳的訓(xùn)練效果?；颊叩暮粑闆r及肺功能的康復(fù)具有相互促進(jìn)的作用，通過(guò)阻力訓(xùn)練能夠促進(jìn)患者肺功能的改善，而肺功能的改善能夠減少患者無(wú)效呼吸的情況，從而緩解呼吸困難的程度。本研究結(jié)果顯示，對(duì)患者進(jìn)行深呼吸訓(xùn)練器大負(fù)荷吸氣肌訓(xùn)練后患者的運(yùn)動(dòng)耐力比訓(xùn)練前明顯提高，而且效果也明顯比恒定的吸氣肌訓(xùn)練好，患者的運(yùn)動(dòng)耐力提高也表明了這項(xiàng)訓(xùn)練可以起到改善患者的運(yùn)動(dòng)功能。由于患者均存在呼吸困難，通過(guò)訓(xùn)練后患者的呼吸困難程度明顯降低，大負(fù)荷吸氣肌訓(xùn)練改善了患者的呼吸系統(tǒng)，緩解患者的呼吸困難。關(guān)于訓(xùn)練后對(duì)患者的肺功能的影響有學(xué)者認(rèn)為，訓(xùn)練后肺功能未得到改善，而有學(xué)者認(rèn)為訓(xùn)練后肺功能得到改善[14-15]。本研究的結(jié)果顯示，對(duì)COPD患者進(jìn)行深呼吸訓(xùn)練器大負(fù)荷吸氣肌訓(xùn)練不僅可以改善患者的運(yùn)動(dòng)耐力及呼吸困難，同時(shí)也改善了患者的肺功能。因此，將深呼吸訓(xùn)練器大負(fù)荷吸氣肌訓(xùn)練推廣應(yīng)用于穩(wěn)定期COPD患者具有較好的效果。

對(duì)穩(wěn)定期COPD患者采用深呼吸訓(xùn)練器大負(fù)荷吸氣肌訓(xùn)練可以提高患者的運(yùn)動(dòng)耐力和減輕呼吸困難癥狀及改善患者的肺功能。