劉顯信

肱骨髁上骨折多發(fā)于兒童，以閉合性骨折為主。對于不穩(wěn)定肱骨髁上骨折，患兒骨折斷端移位明顯，復(fù)位困難，如不及時有效處理，將會導(dǎo)致神經(jīng)血管損傷、肘內(nèi)翻、功能障礙等后遺癥，嚴(yán)重影響患兒的健康成長[1-2]。近年來人們采用閉合復(fù)位經(jīng)皮克氏針內(nèi)固定治療此類骨折，效果理想[3-4]。本文回顧性比較閉合復(fù)位經(jīng)皮克氏針內(nèi)固定和石膏外固定的療效差異，現(xiàn)報(bào)道如下。

1　資料與方法

1.1　一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡4～12歲；②新鮮閉合性骨折；③經(jīng)影像學(xué)檢查證實(shí)為伸直型不穩(wěn)定肱骨髁上骨折；④采取閉合復(fù)位聯(lián)合克氏針內(nèi)固定或石膏外固定；⑤隨訪資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并神經(jīng)血管損傷；②開放性損傷。

2012年12月至2014年12月期間我院收治符合病例選擇標(biāo)準(zhǔn)的患兒共80例，根據(jù)治療方式的不同分為研究組（n=38）與對照組（n=42）,研究組采用閉合復(fù)位聯(lián)合克氏針內(nèi)固定，對照組采用閉合復(fù)位聯(lián)合石膏外固定。比較兩組患兒性別、年齡、致傷原因、骨折類型、Gartland分型[5]及損傷側(cè)別，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05，表1），具有可比性。

表1　兩組患兒一般資料比較

1.2　手術(shù)方法

采用全身麻醉，患兒取仰臥位，外展患肢，術(shù)者將局部皮膚向肘關(guān)節(jié)處牽引，待牽引位置滿意后矯正移位骨折，若有骨擦音則證明牽引適度、側(cè)方移位已得到成功矯正。之后整復(fù)前后移位，成功復(fù)位后維持患兒肘關(guān)節(jié)屈曲在100°～110°之間。

研究組采用克氏針內(nèi)固定，在肱骨外髁平行于肱骨處置入2枚克氏針（直徑1.5～2 mm），使其通過骨折線直達(dá)對側(cè)骨皮質(zhì)。針對極少數(shù)低位肱骨髁上骨折者，可在外側(cè)閉合置入1枚克氏針，然后在內(nèi)側(cè)開一小切口，顯露肱骨內(nèi)上髁，通過內(nèi)上髁置入1枚克氏針，與前1枚克氏針呈35°～40°交叉，向后呈10°，注意不可累及尺神經(jīng)。將克氏針末端折彎、剪斷，留置針尾于體外，無菌包扎。令肘關(guān)節(jié)屈曲90°，于前臂中立位行長臂石膏托外固定。對照組僅予長臂石膏托外固定治療，保持肘關(guān)節(jié)屈曲度在100°～110°之間。

1.3　術(shù)后處理

研究組予長臂石膏托外固定于肘關(guān)節(jié)屈曲80°～90°位；術(shù)后1個月拆除石膏，根據(jù)患兒骨折處骨痂形成情況確定克氏針拔除時間（通常為術(shù)后5～8周）；指導(dǎo)患兒進(jìn)行拉彈力帶、抓握皮球、前臂旋前旋后練習(xí)以及患肢肌力鍛煉等。對照組予石膏托固定于肘關(guān)節(jié)過度屈曲位，前臂保持在旋后位，三角巾懸吊。根據(jù)患兒恢復(fù)情況，4～6周后拆除石膏?？祻?fù)鍛煉內(nèi)容同研究組。

1.4　觀察指標(biāo)

觀察兩組患兒住院時間和骨折愈合時間，記錄醫(yī)療費(fèi)用。參照Flynn標(biāo)準(zhǔn)評估兩組患兒末次隨訪肘關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況[6]，比較兩組肘關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率。優(yōu)：攜帶角和伸屈肘功能丟失0°～5°；良：攜帶角和伸屈肘功能丟失6°～10°；可：攜帶角和伸屈肘功能丟失11°～15°；差：攜帶角和伸屈肘功能丟失15°以上。

1.5　統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 15.0統(tǒng)計(jì)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以例或百分率表示，比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher確切概率法，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表2　兩組患兒住院時間、骨折愈合時間及醫(yī)療費(fèi)用對比（±s）

表2　兩組患兒住院時間、骨折愈合時間及醫(yī)療費(fèi)用對比（±s）

組別研究組對照組t值P值例數(shù)38 42住院時間/d 5.5±1.5 2.5±1.5 5.656 0.000骨折愈合時間/d 24.2±3.5 32.5±4.3 3.512 0.000醫(yī)療費(fèi)用/元1 654.8±105.5 458.6±4.5 73.460 0.000

2　結(jié)果

研究組住院時間、醫(yī)療費(fèi)用顯著多于對照組，骨折愈合時間顯著低于對照組（P＜0.05），見表2。隨訪時間3～6個月，平均隨訪時間3.6個月。末次隨訪時按照Flynn標(biāo)準(zhǔn)評價(jià)肘關(guān)節(jié)功能，研究組優(yōu)27例、良10例、可1例，優(yōu)良率97%；對照組優(yōu)20例、良14例、可7例、差1例，優(yōu)良率81%，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.031）。典型病例見圖1，2。

對照組3例患兒手法復(fù)位后骨折再移位，之后予再次復(fù)位，其中1例多次復(fù)位后仍出現(xiàn)骨折再移位，復(fù)位位置不理想，予切開復(fù)位克氏針內(nèi)固定?；純壕闯霈F(xiàn)皮膚壞死、切口感染、骨化性肌炎、關(guān)節(jié)僵硬并發(fā)癥。

3　討論

肱骨髁上骨折是小兒常見肘部骨折，在肘部損傷中占50%～70%，發(fā)生原因可能與該年齡段兒童肘部韌帶松馳及鷹嘴窩骨質(zhì)脆弱有關(guān)[7-9]。手法復(fù)位聯(lián)合石膏、夾板固定是治療不穩(wěn)定肱骨髁上骨折的傳統(tǒng)方法，但易出現(xiàn)復(fù)位效果不佳、需多次復(fù)位，或固定失敗導(dǎo)致復(fù)位丟失、骨折處再次移位等。本研究對照組中3例肱骨髁上骨折患兒手法復(fù)位后發(fā)生骨折再移位，主要原因是患兒依從性差，主觀上對疼痛恐懼、不能配合治療等，其中2例再次復(fù)位后采取鼓勵性功能性活動康復(fù)鍛煉[10]、針對性健康宣教等措施，未再出現(xiàn)骨折移位，后期隨訪骨折愈合良好；1例多次復(fù)位后骨折仍再次移位，位置不理想，予切開復(fù)位克氏針內(nèi)固定手術(shù)后痊愈。

本研究中我們采用閉合復(fù)位經(jīng)皮穿刺克氏針交叉固定的方法治療38例小兒不穩(wěn)定肱骨髁上骨折，療效滿意，肘關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率達(dá)97%，明顯優(yōu)于外固定組。我們認(rèn)為該術(shù)式治療小兒不穩(wěn)定肱骨髁上骨折的優(yōu)勢在于創(chuàng)傷小、復(fù)位固定牢靠、患兒恢復(fù)快、并發(fā)癥少。我們的回顧性對比分析結(jié)果也證實(shí)，閉合復(fù)位經(jīng)皮克氏針內(nèi)固定是治療小兒不穩(wěn)定肱骨髁上骨折的合適選擇，但與石膏外固定相比，住院時間更長，醫(yī)療費(fèi)用也更高，這一結(jié)論與諸多臨床報(bào)道結(jié)果相似[11-12]，提示人們在選擇手術(shù)方式時亦需考慮患兒家屬的經(jīng)濟(jì)承受能力。

圖1　閉合復(fù)位經(jīng)皮克氏針內(nèi)固定治療肱骨髁上骨折患兒正側(cè)位X線片（女，11歲，GartlandⅡ型左側(cè)伸直型骨折）1A術(shù)前 1B術(shù)后1 d 1C術(shù)后6周 1D術(shù)后半年

經(jīng)皮克氏針內(nèi)固定術(shù)中需注意以下幾點(diǎn)：①復(fù)位固定的時機(jī)：越早越好，最佳時機(jī)為傷后1 d內(nèi)，血腫尚未形成，易于復(fù)位；如超過1 d，局部腫脹明顯，手法復(fù)位困難，甚至出現(xiàn)張力性水皰，此時應(yīng)先行石膏托制動，防止再損傷，給予活血化瘀、脫水消腫藥物，待腫脹基本消退后再行手術(shù)。②尺神經(jīng)損傷的預(yù)防：將肘關(guān)節(jié)屈曲至160°的牽引角度進(jìn)行復(fù)位，術(shù)中肘內(nèi)側(cè)縱行小切口顯露尺神經(jīng)[13]，不僅最大程度地避免尺神經(jīng)損傷，還使肘部軟組織損傷風(fēng)險(xiǎn)降到最低。③整復(fù)固定的關(guān)鍵：嚴(yán)格遵循尺側(cè)分離、橈側(cè)嵌插、輕度橈偏不矯正、尺偏需矯正的原則，防止肘內(nèi)翻的發(fā)生。④術(shù)后處理：應(yīng)用長臂石膏托對患肢進(jìn)行外固定，以有效預(yù)防兒童因天性好動所致的克氏針退針或斷針風(fēng)險(xiǎn)，注意保持針孔處清潔，針尾以消毒棉墊包扎，避免針孔感染；指導(dǎo)家長輔助患兒進(jìn)行肘關(guān)節(jié)屈伸及前臂旋轉(zhuǎn)鍛煉，利于松解肘部軟組織粘連，避免關(guān)節(jié)強(qiáng)直。

圖2　閉合復(fù)位聯(lián)合石膏外固定治療肱骨髁上骨折患兒正側(cè)位X線片（男，9歲，右側(cè)GartlandⅢ型伸直型骨折）2A治療前 2B治療后1 d 2C治療后6周 2D治療后半年