張保亮，肖瑞法，張勇，歐宣成，蔣朝勇

隨著骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折（osteoporotic vertebral compression fracture，OVCF）發(fā)病率的逐年上升，骨折不愈合病例也隨之增多。對于此類病例，局部外固定、長期臥床等保守治療往往療效不佳，而老年患者對開放手術(shù)的耐受能力又較差。因此，選擇微創(chuàng)、安全、有效的治療方式，是OVCF不愈合患者治療成功的關(guān)鍵環(huán)節(jié)之一。近年來經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)（percutaneous kyphoplasty，PKP）已成為治療OVCF的常用術(shù)式[1-2]，但靶點穿刺PKP治療OVCF不愈合的報道相對較少[3]，我科自2009年3月至2015年3月采用該術(shù)式治療25例無神經(jīng)癥狀的OVCF不愈合患者，療效滿意，現(xiàn)報道如下。

1　資料與方法

1.1　一般資料

本組患者25例（30椎），年齡62～88歲（平均75.2歲），所有患者均無神經(jīng)壓迫癥狀。致傷原因：摔傷8例、抬重物壓傷4例、扭傷4例、坐車顛簸傷3例，無明顯外傷史6例；傷椎均位于胸腰段脊柱，其中胸椎6例（T101例、T111例、T124例），腰椎19例（L112例、L26例、L31例）；單椎體20例、雙椎體5例；損傷節(jié)段：T101例，T111例，T124例，L114例，L29例，L31例。疼痛病史4～8個月（平均5.8個月）?；颊呔邮?個月以上保守治療且效果欠佳，腰背痛癥狀反復(fù)發(fā)作，嚴(yán)重影響生活。X線片檢查提示傷椎有明顯的壓縮變扁，伴有不同程度的后凸畸形；CT示椎體黑色“真空裂隙征”，裂隙周圍常伴有高密度骨質(zhì)硬化圈；MRI T2加權(quán)像及STIR壓脂像常顯示為高信號裂隙帶。

1.2　手術(shù)方法及術(shù)后處理

患者俯臥于手術(shù)床上，保持胸腰段背伸位。穿刺以CT橫斷面掃描片“真空裂隙征”位置為靶點，穿刺針需與裂隙保持平行。腰椎采取經(jīng)椎弓根或椎弓根外側(cè)入路，胸椎采用經(jīng)肋骨頭-椎弓根間隙進針法。調(diào)整C型臂X線機球管角度，使兩側(cè)椎弓根得以清晰顯示。1%利多卡因由皮膚至椎弓根外側(cè)緣逐層局部浸潤麻醉，尖刀片開口約0.5 cm，用穿刺椎穿入。穿刺針尖定位于椎弓根外上緣10點或2點鐘方向，或稍外側(cè)1～2 mm，保持穿刺針與身體矢狀面呈15°～20°夾角方向進針，待穿刺針前端進入椎弓根后再進針1～2 cm，透視下見穿刺點針尖正位接近椎弓根內(nèi)側(cè)緣、側(cè)位位于椎體后緣或超過后緣1～2 mm。X線側(cè)位引導(dǎo)下對著靶點穿刺，有明顯落空感時取出內(nèi)芯，插入螺紋骨鉆，沿通道緩慢進入至椎體前緣2～3 mm處，置入球囊擴張器，透視下緩慢擴張球囊，直至球囊邊緣接近椎體邊緣、阻力突然增加時停止擴張。調(diào)配骨水泥，X線監(jiān)視下于骨水泥拉絲前期開始注射。一般先用注射器快速推入1～2 mL，使椎體不愈合的空腔得到初步充填，然后使用推桿分次逐步推入骨水泥，完成對椎體的有效充填；如推注過程中發(fā)生泄漏，特別是漏入椎管內(nèi)應(yīng)立即停止，同時密切觀察患者肢體運動感覺變化，調(diào)整推桿深淺及角度后再緩慢推注。待骨水泥完全固化后將推桿旋轉(zhuǎn)拔出?；颊呔植刻弁窗Y狀緩解后當(dāng)日或次日腰圍保護下離床活動，術(shù)后3～4 d出院。

1.3　療效評估

觀察并比較手術(shù)前后視覺模擬量表（visual analogue scale，VAS）評分[4]、Oswestry功能障礙指數(shù)（oswestry disability index，ODI）[5]、椎體前緣高度及Cobb角，記錄圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4　統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS 16.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，術(shù)前、術(shù)后3 d、術(shù)后1個月及12個月比較采用重復(fù)測量數(shù)據(jù)的方差分析，計數(shù)資料以例表示，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2　結(jié)果

患者順利完成手術(shù)，術(shù)中出血量5～8 mL，平均出血量7 mL，未放置引流；手術(shù)時間35～50 min，平均手術(shù)時間40 min；住院時間3～5 d，平均住院時間4 d。

隨訪時間12～24個月（平均16.8個月）。10例患者胸腰背疼痛完全緩解，15例疼痛明顯緩解。未見傷口感染、心肺腦功能障礙并發(fā)癥發(fā)生。骨水泥滲漏4例，其中通過終板斷裂部位進入椎間隙1例、椎體前緣滲漏1例、椎體旁滲漏1例、椎旁靜脈滲漏1例，未見椎管內(nèi)滲漏，患者均無明顯不適癥狀，未予特殊處理。術(shù)后各個時相點VAS評分、ODI、椎體前緣高度及Cobb角均明顯優(yōu)于術(shù)前，手術(shù)前后比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05，表1）。典型病例見圖1。

3　討論

3.1　OVCF不愈合的治療及靶點穿刺PKP技術(shù)

OVCF不愈合又稱Kummell病，主要發(fā)生于老年人。隨著對Kummell病認(rèn)識的深入，近年來業(yè)界普遍認(rèn)為手術(shù)是治療OVCF不愈合的首選方案[6]。相對于開放手術(shù)來說，椎體成形術(shù)具有微創(chuàng)、恢復(fù)快、效果良好等特點，容易為患者接受。

表1　PKP手術(shù)前后患者療效指標(biāo)比較（±s，n=25）

表1　PKP手術(shù)前后患者療效指標(biāo)比較（±s，n=25）

注：PKP：經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)；VAS：視覺模擬量表；ODI：Oswestry功能障礙指數(shù)

時相點術(shù)前術(shù)后3 d術(shù)后1個月術(shù)后1年F值P值VAS評分/分7.6±1.5 2.5±1.0 1.8±0.8 1.6±0.5 138.187 0.000 ODI/%68.1±16.8 16.5±4.5 14.4±3.1 12.3±2.5 47.906 0.000椎體前緣高度/mm 11.2±2.1 17.9±2.2 17.1±2.2 17.0±2.2 8718.987 0.000 Cobb角/°26.8±1.2 13.6±2.1 13.2±2.1 13.4±2.0 793.464 0.000

圖1　靶點穿刺經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)治療前后影像學(xué)圖片（女，68歲，T12骨折不愈合）1A～1C 術(shù)前X線、CT及MRI箭頭所指位置為骨折不愈合靶點，可見裂隙征 1D 術(shù)中球囊擴張，椎體高度明顯恢復(fù) 1E，1F術(shù)后1 d X線片提示椎體高度恢復(fù)良好，骨水泥填充均勻，無滲漏

但在具體操作過程中，由于是陳舊性不愈合椎體骨折，其內(nèi)部部分骨組織已愈合并伴有硬化，因此椎體復(fù)位時所需支撐力要明顯大于新鮮骨折[7]?；颊唠m可能未有過度暴力導(dǎo)致的外傷，但長期反復(fù)壓縮已導(dǎo)致傷椎變形嚴(yán)重，椎體內(nèi)部及周圍硬化骨質(zhì)增多，常規(guī)進針穿刺難度較大[8]。采用靶向穿刺技術(shù)，以傷椎開合處為目標(biāo)，加大進針角度，可降低穿刺難度，提高手術(shù)成功率。張勁新等[9]利用靶向穿刺PVP治療70例OVCF不愈合患者，取得良好療效；劉加元等[10]采用單邊靶點穿刺PVP治療伴椎體內(nèi)裂隙征的OVCF患者，療效滿意；本研究采用靶點穿刺PKP治療25例無神經(jīng)癥狀的Kummell患者，手術(shù)時間短，創(chuàng)傷小，疼痛緩解明顯，并發(fā)癥少，療效顯著。

3.2　靶點穿刺PKP的技術(shù)要點

3.2.1穿刺技術(shù) ①靶點選擇：首先根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)和影像學(xué)資料選擇責(zé)任椎，再根據(jù)影像學(xué)資料確定靶點，一般選擇CT或MRI顯示的“裂隙”處作為靶點，穿刺椎與靶點的連線盡量做到與開合處平行。②穿刺側(cè)別：一般不需雙側(cè)穿刺，單側(cè)穿刺即可到達椎體中央。③進針點確定：選取椎弓根外壁外側(cè)穿刺，增加進針點的E角，使其在抵達椎體后緣時在正位片上達到椎弓根的內(nèi)側(cè)緣[11-12]，繼續(xù)進針到達裂隙后，令穿刺針尖端在正位片上達到正中線甚至越過中線而側(cè)位片上不超過椎體前緣。④穿刺操作：術(shù)前可根據(jù)X線片、CT資料測出穿刺角度以指導(dǎo)穿刺，當(dāng)穿刺遇到阻力時可改用錘擊法，切忌使用暴力，以免導(dǎo)致穿刺椎突然穿破骨質(zhì)、穿入腹腔而導(dǎo)致大血管或腹腔臟器損傷；當(dāng)穿刺針到達裂隙、插入導(dǎo)絲后可明顯感覺到骨質(zhì)內(nèi)存在空洞感。

3.2.2球囊擴張技術(shù) 可采用反復(fù)多次擴張法配合體位復(fù)位，以增強復(fù)位效果；球囊擴張復(fù)位時患者以輕度腰部脹痛感為宜，切不可為追求復(fù)位效果盲目擴張而導(dǎo)致新的椎體骨折，加重病情[13-14]。

我們還發(fā)現(xiàn)，術(shù)前過伸位開合征明顯的患者PKP術(shù)后椎體前緣高度及Cobb角改善效果較好，而開合征不明顯的則復(fù)位效果欠佳,推測開合征明顯的病例其椎體內(nèi)有假關(guān)節(jié)形成，骨折不穩(wěn)定，故易于復(fù)位，而開合征不明顯者其椎體內(nèi)少部分骨折已畸形愈合，導(dǎo)致穩(wěn)定性增加，不易復(fù)位。因此對于術(shù)前開合征不明顯的病例，行球囊撐開時無須恢復(fù)椎體高度，適度撐開形成一個低壓的骨水泥注入空間即可[15]。

3.2.3骨水泥注射 在椎體壓縮屈曲情況下，椎體前柱集中的應(yīng)力最高，所以需要將水泥灌注到椎體前2/3的正中部位，同時還要保證椎體內(nèi)開合處的灌注。我們的經(jīng)驗是在骨水泥拉絲前期開始推注，先慢后快，以快速提高骨水泥的彌散能力。而OVCF老年患者的病變椎體常呈“合頁”狀，即使謹(jǐn)慎操作，也容易造成骨水泥外漏。本研究中PKP術(shù)后骨水泥外漏率為16%，高于文獻資料的統(tǒng)計值[16-17]，考慮與推注骨水泥時期有關(guān)。但由于陳舊性骨折不愈合的椎體反復(fù)進行自我修復(fù)，故Kummell病椎體后緣壓縮程度往往較輕，后壁相對完整[18]，所以本組并未出現(xiàn)椎管內(nèi)滲漏。

3.3　靶點穿刺PKP的適應(yīng)證問題

有學(xué)者指出，有神經(jīng)癥狀的3期Kumell病不宜使用PKP治療，而應(yīng)采取開放手術(shù)[19]，其原因在于PKP手術(shù)不能解決神經(jīng)壓迫問題，復(fù)位過程中還可能加重對神經(jīng)的壓迫。我們認(rèn)同這一觀點，本研究選擇的病例也皆為無神經(jīng)壓迫癥狀的患者。對于此類患者，單側(cè)靶點穿刺球囊擴張后將骨水泥注入椎體骨不愈合的裂隙內(nèi)，可顯著緩解疼痛癥狀，增加椎體高度，改善后凸畸形，使不愈合的椎體獲得穩(wěn)定效果，是一種值得推薦的治療選擇。