梁嘉均，陳偉明，葉 勁，吳 鋒，白 波，陳玉書

肱骨近端骨折是臨床常見的骨折類型，多發(fā)生于老年人群[1]。老年患者骨質(zhì)脆性增高，密度下降，給臨床治療帶來一定難度，尤其對于需要手術的患者，手術方式及內(nèi)固定物的選擇一直是爭議所在。肱骨近端鎖定鋼板內(nèi)固定是治療肱骨近端骨折的有效方法，對老年患者亦有自己獨特的優(yōu)勢[2-3]。本研究回顧性分析2013年1月至2017年1月云浮市人民醫(yī)院采用該術式治療的31例老年肱骨近端骨折患者的臨床資料，旨在探討其臨床療效及并發(fā)癥問題，現(xiàn)報道如下。

1　資料與方法

1.1　一般資料

本組共31例患者，男20例，女11例；年齡65～75歲，平均年齡68歲。受傷原因：摔傷16例、交通傷8例、其他7例；Neer分型[4]：二部分骨折12例、三部分骨折15例（合并外科頸內(nèi)側缺損3例）、四部分骨折4例（合并肱骨頭塌陷1例）；所有患者均無神經(jīng)損傷表現(xiàn)。

1.2　手術方法

常規(guī)全麻，消毒鋪單，取胸大肌及三角肌肌間隙入路，切口長約13 cm。依次切開皮膚、皮下組織直至顯露骨折處骨質(zhì)。利用骨剝離子復位關節(jié)面，使斷端盡量獲得解剖復位，必要時可用克氏針暫時固定。C型臂X線機提示復位滿意后，于肱骨外側大結節(jié)遠端0.5 cm處放置合適尺寸的肱骨近端鎖定鋼板，逐一鉆孔探深后擰入相配套的螺釘，外科頸內(nèi)側壁或肱骨頭塌陷、骨質(zhì)缺損嚴重者采用人工骨或自體髂骨植骨處理?；顒蛹珀P節(jié)，各方向均無活動受限及異響，C型臂X線機多方位透視檢查提示螺釘均未突破關節(jié)面。逐層關閉傷口，放置引流管后無菌包扎。

1.3　術后處理

常規(guī)預防性使用抗生素。術后1 d在上肢吊帶固定下主動活動患肢遠端各關節(jié)，3 d行肩關節(jié)被動活動，7 d行肩關節(jié)被動前屈上舉、被動外旋等鐘擺訓練；根據(jù)患者骨折愈合程度，術后2個月適當進行肩關節(jié)抗阻力及拉伸練習。

1.4　觀察指標

記錄手術時間、術中出血量、術后引流量和骨折愈合時間，觀察隨訪期間并發(fā)癥發(fā)生情況。末次隨訪時采用Neer功能評分評估肩關節(jié)功能[4]，分為優(yōu)、良、可、差4個等級，≥90分為優(yōu)、80～89分為良、70～79分為可、＜70分為差。

2　結果

手術時間56～83 min，平均手術時間（69.1±10.1）min；術中出血量163～176 mL，平均出血量（169.4±23.4）mL；術后引流量39～44 mL，平均引流量（41.5±6.3）mL；骨折愈合時間92～165 d，平均愈合時間（101.8±3.5）d。

隨訪時間10～22個月，平均隨訪時間（12.6±8.3）個月。末次隨訪時Neer功能總體評分為（78.5±11.4）分，其中疼痛、肌力、日?；顒?、關節(jié)活動范圍評分分別為（31.5±5.9）、（21.7±3.5）、（16.7± 2.1）和（29.5± 5.3）分；優(yōu)12例、良13例、可4例、差2例，優(yōu)良率81%。典型病例見圖1。

隨訪期間肱骨頭壞死2例，均為四部分骨折患者，予肩關節(jié)假體置換處理，術后評估肩關節(jié)功能良1例、可1例；骨折端再移位1例，為三部分骨折患者，予骨折端再次復位內(nèi)固定并植骨處理后骨折愈合，肩關節(jié)功能良好；螺釘穿出關節(jié)面1例，無不適癥狀，待骨折愈合后取出內(nèi)固定，肩關節(jié)功能恢復良好；骨折延期愈合2例，均為三部分骨折患者，未予處理，2個月后骨折均愈合，評估肩關節(jié)功能均良好?？偛l(fā)癥發(fā)生率19%（6/31）。

3　討論

肱骨近端包括肱骨頭、大結節(jié)、小結節(jié)及肱骨上端，解剖結構較為復雜。此部位骨折常伴有大結節(jié)骨折或肩袖損傷，甚至出現(xiàn)外科頸內(nèi)側缺損、塌陷或肱骨頭劈裂、塌陷等情況，治療難度較大。而老年患者由于骨質(zhì)疏松發(fā)生率較高，骨脆性增加，術中出現(xiàn)再次骨折或骨碎裂的風險較大[5-6]；手術的質(zhì)量與內(nèi)固定方式、器械選擇以及術者因素都密切相關，若未處理得當，術后極易發(fā)生肩關節(jié)攣縮、骨不連、內(nèi)固定失效等并發(fā)癥，嚴重影響患者的生活質(zhì)量[7]。

3.1　肱骨近端鎖定鋼板的優(yōu)勢及臨床效果

肱骨近端鎖定鋼板內(nèi)固定的優(yōu)點在于：①鋼板體積小，解剖設計更符合人體結構，可減少對骨折周圍軟組織的剝離損傷，有利于骨折復位，在一定程度上降低了肩峰撞擊的風險。②鋼板與骨面的貼合性更好，對骨折端的損傷也較小。③作為內(nèi)固定支架，近端鎖定鋼板與骨質(zhì)間的空隙有所增加，保證了骨折端的血液供應[8]。④縫合孔設計便于術中進行克氏針臨時固定及腱骨結合處粉碎骨塊的縫合固定；同時可對肱骨近端三、四部分骨折進行精確復位，降低術后肩袖提拉導致的粉碎骨塊遠期再移位率[9]。⑤鋼板與螺釘之間通過鋼板螺孔的內(nèi)螺紋和螺釘尾的外螺紋鎖死固定，形成整體，可有效防止螺釘松動退出，對于老年骨質(zhì)疏松性骨折患者尤為有利，能夠為骨折端提供多方位、多角度的固定；鋼板還具有較好的抗牽拉能力，術后不易松動及脫落[10]。

諸多臨床報道結果亦表明，鎖定鋼板內(nèi)固定治療老年肱骨近端骨折可以提供良好的復位及骨折穩(wěn)定性，手術時間短，術中出血量少，手術創(chuàng)傷小，臨床療效滿意[5,11-12]；本研究也有類似結論。

3.2　并發(fā)癥發(fā)生原因及處理

3.2.1肱骨頭壞死 Kavuri等[13]報道肱骨近端骨折鎖定鋼板相關并發(fā)癥中，缺血性肱骨頭壞死發(fā)生率為4.6%；Burke等[14]報道鎖定鋼板術后肱骨頭壞死發(fā)生率為7.9%；且多見于四部分骨折[15]。該型患者骨折端粉碎且移位明顯，肱骨頭血供受到較大破壞，加之老年患者肱骨近端骨質(zhì)疏松嚴重，骨折復位難度大，如若過于強求解剖復位，將導致軟組織剝離過多，肱骨頭血運損傷嚴重，進而導致肱骨頭壞死。

圖1　肱骨近端鎖定鋼板內(nèi)固定治療手術前后圖片（男，67歲，左肱骨近端骨折，四部分骨折）1A 術前X線片 1B術前CT重建照片 1C術后1個月X線片 1D術后3個月患肢肩關節(jié)功能圖片

就內(nèi)固定方式而言，非鎖定鋼板僅通過螺釘與鋼板之間的加壓來獲得穩(wěn)定，肱骨近端疏松的骨量難以對內(nèi)固定進行支持，螺釘松動和肱骨頭骨量的進一步丟失使得軟骨面及軟骨下骨失去支撐，從而加速肱骨頭壞死的進程。由于自身的優(yōu)勢，肱骨近端鎖定鋼板特別適合用于老年骨質(zhì)疏松病例。本組4例四部分骨折患者中2例出現(xiàn)肱骨頭壞死，可能是術中沒有保護好關節(jié)周圍軟組織與局部血運、過多剝離軟組織和骨塊所致，需行肩關節(jié)置換手術治療。

3.2.2骨折再移位 骨折再移位是肱骨近端鎖定鋼板術后常見的并發(fā)癥之一[16]。患者骨質(zhì)疏松嚴重、骨折端粉碎、合并外科頸內(nèi)側骨質(zhì)缺損、術中植骨量偏低造成內(nèi)側支撐不足等因素是導致骨折再移位的主要原因；而肱骨頭術后內(nèi)翻塌陷的進一步加劇亦會導致鎖定鋼板應力集中斷裂、螺釘松動，繼而出現(xiàn)骨折再移位。有學者指出，使用髓內(nèi)自體腓骨植骨加強內(nèi)側骨皮質(zhì)支撐后可提高穩(wěn)定性，有效降低骨折端繼發(fā)移位的概率[17]。本組1例三部分骨折患者術后骨折端再移位，予骨折端再次復位固定并植骨處理后骨折愈合。

3.2.3螺釘穿出關節(jié)面 一項多中心前瞻性研究結果發(fā)現(xiàn)，原發(fā)性螺釘穿出發(fā)生率為14%，繼發(fā)性螺釘穿出為8%[18]。原發(fā)性螺釘穿出的原因主要是手術醫(yī)生操作不當，術中測深不夠準確、選用較長螺釘、透視不夠充分等人為因素。繼發(fā)性螺釘穿出發(fā)生于手術后，病因及其發(fā)生機制尚不明確，可能與螺釘本身相較于肱骨近端骨質(zhì)過于堅硬、術后肱骨頭塌陷以及復位丟失有關[19]。本組有1例原發(fā)性螺釘松動穿出關節(jié)面，可能是術中未行C型臂X線機多角度透視所致，提示臨床操作時不能為了追求縮短手術時間而忽略C型臂X線機的作用，如發(fā)現(xiàn)鎖定鋼板放置偏低，必須予以糾正。螺釘穿出患者如無不適癥狀，可加強隨訪觀察，待骨折愈合后再取出內(nèi)固定；如出現(xiàn)肩關節(jié)疼痛，關節(jié)活動度嚴重受限，則需再次手術取出螺釘。

3.2.4骨折延期愈合 骨折端粉碎、血運遭到嚴重破壞的患者易出現(xiàn)骨折延期愈合，本組2例均為Neer三部分骨折，行切開復位鎖定鋼板內(nèi)固定時破壞了骨折端的血運，從而導致骨折延遲愈合，這也是目前所有切開復位內(nèi)固定手術的弊端之一。提示術者必須熟悉肩關節(jié)的解剖結構和局部血液供應特點，術中盡量避免對血供的破壞，減少對軟組織和骨塊的剝離。

3.2.5肩峰撞擊綜合征和肩關節(jié)僵硬 本組未有肩峰撞擊綜合征和肩關節(jié)僵硬并發(fā)癥，考慮是術中我們將鋼板近端固定于肩袖附著點，且整塊鋼板放置在緊靠大結節(jié)的外側正中部，確保了鎖定鋼板與岡上肌、肱二頭肌長頭腱之間留有足夠間隙，從而避免了肩峰撞擊綜合征的發(fā)生。術后早期需指導患者進行肩關節(jié)主動、被動功能鍛煉，這是防范肩關節(jié)粘連僵硬的有效措施[20]。

3.3　并發(fā)癥預防措施

①術前充分評估：請相關?？茣\，治療并存的老年性疾病，增強患者對手術的耐受能力；患者均行骨密度檢測，拍攝肩關節(jié)正位X線片、穿胸片并行CT三維重建，評估骨質(zhì)疏松程度，進行骨折Neer分型，充分了解骨折移位情況。②不必過度追求骨折解剖復位，以及恢復頸干角、后傾角和糾正分離移位，以保護骨折碎片、關節(jié)囊及肩袖血運，減少后期骨不愈合及肱骨頭壞死的發(fā)生率。③如患者合并嚴重的外科頸內(nèi)側壁缺損或肱骨頭塌陷、骨質(zhì)缺損，需采用人工骨或自體髂骨植骨，以利于骨折復位及骨折端的支撐固定。④積極修復撕裂的肩袖或關節(jié)囊，注意保護腋神經(jīng)，在肩關節(jié)外展60°時進行復位操作，防止腋神經(jīng)損傷后造成肩袖松弛[21]，引起肩關節(jié)半脫位。⑤避免放置鋼板位置過高，預防術后肩峰撞擊綜合征。⑥選擇合適長度的螺釘。肱骨頭關節(jié)軟骨下骨的骨質(zhì)較為致密，是鎖定螺釘固定的理想位置，以螺釘置于關節(jié)軟骨下5 mm左右為宜[19]。⑦需行C型臂X線機肩關節(jié)多角度、多方位透視，避免置入螺釘穿出關節(jié)面，導致后期關節(jié)活動功能障礙。⑧術后早期予三角巾懸吊保護，加強無負重狀態(tài)下的肩關節(jié)被動外展、上舉功能鍛煉，后期根據(jù)患者實際情況開始進行抗阻力功能鍛煉，促進骨折愈合，加快患者康復進程。